Этот вопрос волнует женщин всего мира. Но, оказывается, есть средства гормональной контрацепции, которые не только не приносят вреда, но и оказывают благоприятное действие на организм представительниц прекрасного пола.

Трудно представить, но еще каких-нибудь 100–150 лет назад у большинства женщин на протяжении всей их репродуктивной жизни было, согласно медицинской статистике, всего 30–40 менструаций. Впрочем, на такое их количество и рассчитан природой организм женщины, остальное – на роды и кормление. Наши прабабушки, большая часть которых жила, как известно в сельской местности, и рожали до 10 детей – значит, 9–10 лет из репродуктивной жизни можно смело вычеркивать. Кроме того, сюда, как уже говорилось, прибавляется период кормления грудью, которое было не такое, как сейчас, с докормами и прикормами, а настоящее, которое предохраняет от беременности

Но времена сильно изменились. Сегодня многие не готовы рожать не только второго, но даже и первого ребенка. Поэтому в наши дни, по имеющимся данным, у женщины за всю ее жизнь наблюдается 500–600 менструаций и 300–350 овуляций – выходов яйцеклетки. Это не приносит пользу для здоровья. Ведь получается, что на организм женщины накладывается постоянная нагрузка, которая появилась в результате того, что сбился природный ритм ее существования – быть беременной. (Источник)

Гормональная контрацепция позволяет не следить за днями опасного/безопасного секса.

Гениальность гормональной контрацепции основана на том, что она создает состояние отсутствия овуляции. Нет овуляции – и яичник отдыхает.

За последние десятилетия наука шагнула далеко вперед, и гормональные контрацептивы уже не те, что были 50 лет назад: содержание половых гормонов в современных противозачаточных таблетках намного ниже, чем в контрацептивах первого поколения. Сегодня используются низко- и даже мини- дозные препараты.

Кроме того, был модифицирован гестагенный компонент оральных контрацептивов: если в старых препаратах используемые гестагены были близки по своей структуре к андрогенам (с чем были связаны крайне нежелательные побочные эффекты, такие как: увеличение массы тела, задержка жидкости в организме и пр.), то современные гормональные контрацептивы отличаются новыми, близкими к прогестерону женского организма, прогестинами.

Прогестины, во-первых, лишены нежелательных андрогенных эффектов и, во-вторых, обладают различными полезными свойствами. Таким образом, появилась возможность грамотного выбора оптимального средства гормональной контрацепции в зависимости от индивидуальных особенностей женщины.

Необходимо иметь в виду, что если какие-либо таблетки подходят вашей подруге или сестре, то не факт, что они подойдут и вам. Гормональные препараты всегда относились к рецептурным и должны назначаться только врачом после обследования с учетом вашего индивидуального гормонального фона, возраста и заболеваний. Поэтому не пожалейте времени – сходите на консультацию к гинекологу!

Тем не менее, чтобы ориентироваться в многообразии существующих препаратов в этой области, вы должны знать, что среди них есть те, которые не только помогают бороться с нежелательной беременностью, но и обладают антиандрогенными свойствами, то есть препятствуют избыточному накоплению мужских гормонов в организме женщины. Ведь чрезмерное количество андрогенов приводит, например, к росту волос на лице в нетипичных для женщины областях. К тому же при избытке мужских гормонов у женщин усиливается работа сальных желез, а это – неприятный блеск, расширенные поры, угри.

Впрочем, тут же существует другая опасность. Поскольку в формировании либидо у женщин играют большую роль мужские половые гормоны, то препараты, подавляющие мужские половые гормоны у женщин с изначально низким уровнем андрогенов, могут снижать у них либидо. Но нынешние гормональные контрацептивы справились и с этой проблемой. И практика показывает, что все действительно так! Например, анкетирование более чем 20 тысяч женщин, принимающих препарат, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетат, показало, что он не влияет на сексуальное влечение.

Современная контрацепция поможет: и детей спланировать, когда хотите, и внешность улучшить!

Кроме того, как уже было сказано, сейчас появились гормональные контрацептивы, которые не влияют на увеличение или снижение аппетита, а, следовательно, и на вес. Ведь существует стойкое мнение, что женщина после приема любых гормональных таблеток для контрацепции начинает поправляться.

Современные контрацептивы содержат мини-дозу гормонов!

Получаем, что современный гормональный контрацептив – это контрацепция без побочных эффектов, одновременно благоприятная для здоровья и внешнего вида женщины (речь идет о дополнительных бонусах в виде чистой кожи и др.).

Гормональные контрацептивы третьего поколения обеспечивают:

– стабильный контроль над менструальным циклом (уменьшение интенсивности предменструальных болей, постоянная высокая стабильность цикла с самого начала приема, снижение продолжительности и интенсивности менструальноподобного кровотечения):

– не влияют на аппетит и массу тела, а также оказывает полезное действие на состояние кожи и волос!

Реклама

Что такое экстренная контрацепция?

Экстренная контрацепция относится к методам контрацепции, которые можно использовать для предупреждения беременности после полового акта. Такие методы рекомендуется использовать в течение пяти дней после полового акта, однако их эффективность тем выше, чем раньше они применяются.

Механизм действия

Таблетки для экстренной контрацепции предотвращают беременность путем предупреждения или задержки овуляции и не вызывают абортирования. Медьсодержащие ВМК предупреждают оплодотворение, вызывая химические изменения в сперме и яйцеклетке до их соприкосновения. Экстренная контрацепция не может прервать возникшую беременность или нанести вред развивающемуся эмбриону.

Кто может применять экстренную контрацепцию?

Экстренная контрацепция может потребоваться любой женщине или девушке репродуктивного возраста во избежание нежелательной беременности. Абсолютных медицинских противопоказаний для использования экстренной контрацепции не существует. Также не существует возрастных ограничений для ее применения. При использовании медьсодержащего ВМК в экстренных целях учитываются те же критерии приемлемости, что и при его использовании в качестве постоянного средства.

В каких случаях может применяться экстренная контрацепция?

Экстренная контрацепция может применяться в ряде случаев после полового акта. К ним относятся:

• случаи, когда не использовались никакие контрацептивы;
• случаи сексуального насилия, когда женщина не была защищена эффективным контрацептивным методом;
• случаи, когда имеются основания предполагать, что использованные контрацептивы неэффективны из-за их неудачного или неправильного применения, в том числе по следующим причинам:

• разрыв презерватива, соскальзывание или неправильное применение;
• пропуск приема комбинированных пероральных противозачаточных таблеток три или большее число раз подряд;
• прием таблетки, содержащей только прогестоген (минипилюли), с опозданием более чем на три часа после обычного времени приема, либо спустя более 27 часов после предыдущего приема таблетки;
• прием таблетки, содержащей дезогестрел (0,75 мг), с опозданием более чем на 12 часов после обычного времени приема, либо спустя более 36 часов после приема последней таблетки;
• инъекция норэтистерона энантата (НЭТ-ЭН), содержащая только прогестоген с опозданием более чем на две недели;
• инъекция депо-медроксипрогестерона ацетата (ДМПА), содержащая только прогестоген, с опозданием более чем на четыре недели;
• введение комбинированного инъекционного контрацептива (КИК) с опозданием более чем на семь дней;
• смещение, поломка, разрыв или преждевременное удаление диафрагмы или шеечного колпачка;
• неудавшаяся попытка прервать половой акт (например, эякуляция во влагалище или на внешние гениталии);
• неполное растворение спермицидной таблетки или пленки перед половым актом;
• при использовании методов на основе отслеживания фертильности: ошибки в расчете периода абстиненции, неудавшаяся абстиненция или неудачное применение барьерного метода в фертильные дни цикла;
• экспульсия внутриматочного контрацептивного устройства (ВМК) или гормонального контрацептивного имплантата.

Женщине может быть заблаговременно предоставлен запас ТЭК, чтобы она имела их при себе на случай необходимости и могла принять как можно быстрее после незащищенного полового акта.

• Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции — на английском языке

Переход к постоянной контрацепции

После применения ТЭК женщина или девушка может вернуться к постоянному методу контрацепции или начать им пользоваться. Если для экстренной контрацепции применяется медьсодержащий ВМК, то дополнительной контрацептивной защиты не требуется.

После приема ТЭК, содержащей левоноргестрел (ЛНГ), или комбинированных оральных контрацептивных таблеток (КОК) женщины или девушки могут возобновить практикуемый ими метод контрацепции или начать применение какого-либо метода, включая медьсодержащий ВМК.

После использования ТЭК с улипристала ацетатом (УПА) женщины или девушки могут продолжить или начать пользоваться любым прогестоген-содержащим средством (комбинированной гормональной контрацепцией либо контрацептивами, содержащими только прогестоген) на шестой день после приема УПА. Им может быть сразу введен ВМК с ЛНГ, если у них можно установить отсутствие беременности. Им может быть сразу введен медьсодержащий ВМК.

Методы экстренной контрацепции

Существуют четыре метода экстренной контрацепции:

• ТЭК, содержащие УПА;
• ТЭК, содержащие ЛНГ;
• комбинированные оральные контрацептивные таблетки;
• медьсодержащие внутриматочные устройства.

Таблетки экстренной контрацепции (ТЭК) и комбинированные оральные контрацептивные таблетки (КОК)

Для экстренной контрацепции ВОЗ рекомендует использовать один из следующих препаратов:

• ТЭК с УПА, принимается однократной дозой 30 мг;
• ТЭК с ЛНГ, принимается однократной дозой 1,5 мг либо, в качестве альтернативного варианта, ЛНГ принимается двумя дозами по 0,75 мг каждая с интервалом 12 часов.
• КОК, принимаются в два приема: одна доза 100 мкг этинилэстрадиола плюс 0,50 мг ЛНГ, затем спустя 12 часов вторая доза 100 мкг этинилэстрадиола плюс 0,50 мг ЛНГ (метод Юзпе).

Эффективность

Мета-анализ двух исследований показал, что среди женщин, применяющих ТЭК с УПА, доля забеременевших составила 1,2 процента. Исследованиями установлено, что в случае ТЭК с ЛНГ частота наступления беременности составляет от 1,2 до 2,1 процента (1) (2).

В идеале ТЭК с УПА, ТЭК с ЛНГ или КОК следует принимать как можно раньше после незащищенного полового акта, не позднее чем через 120 часов. ТЭК с УПА, в отличие от других ТЭК, более эффективны в интервале от 72 до 120 часов после незащищенного полового акта.

Безопасность

Побочные эффекты применения ТЭК аналогичны тем, которые вызываются пероральными контрацептивными таблетками и включают в себя тошноту и рвоту, незначительные вагинальные кровотечения нерегулярного характера и утомляемость. Побочные эффекты возникают нечасто, являются слабо выраженными и обычно проходят без какого-либо дополнительного лекарственного лечения.

Если в течение двух часов после приема дозы препарата возникает рвота, дозу следует повторить. ТЭК с ЛНГ или УПА являются более предпочтительными, чем КОК, поскольку в меньшей степени вызывают тошноту и рвоту. Не рекомендуется намеренно использовать противорвотные средства перед приемом ТЭК.

Препараты, используемые для экстренной контрацепции, не наносят вреда будущей фертильности. После приема ТЭК не происходит задержки с восстановлением фертильности.

Медицинские критерии приемлемости

Каких либо медицинских противопоказаний в отношении того, кто может пользоваться ТЭК, не существует.

Тем не менее, некоторые женщины по указанным выше причинам используют ТЭК периодически либо применяют их в качестве основного метода контрацепции. В таких случаях их необходимо дополнительно консультировать о том, какие другие варианты контрацепции более постоянного характера могут быть для них более подходящими и эффективными.

Частое и периодическое применение ТЭК может нанести вред женщинам с заболеваниями, отнесенными к категориям 2, 3 или 4 медицинских критериев приемлемости для использования комбинированных гормональных контрацептивов и контрацептивов, содержащих только прогестерон. Частое использование экстренной контрацепции может привести к усилению таких побочных эффектов, как нарушения менструального цикла, хотя ее периодическое применение не представляет никакой опасности для здоровья.

Установлено, что таблетки экстренной контрацепции менее эффективны для женщин, страдающих ожирением (с индексом массы тела свыше 30 кг/m2), хотя и не вызывают каких-либо опасений в плане безопасности. Женщинам, страдающим ожирением, не может быть отказано в доступе к экстренной контрацепции, когда они в ней нуждаются.

При консультировании по вопросам использования таблеток экстренной контрацепции необходимо рассказывать о вариантах применения постоянных контрацептивных методов, а на случай их предполагаемой неэффективности разъяснять правильный порядок экстренных действий.

Медьсодержащие внутриматочные устройства

ВОЗ рекомендует медьсодержащий ВМК в качестве экстренного контрацептива, подлежащего введению в течение пяти дней после незащищенного полового акта. Этот метод особенно подходит для женщин, желающих начать пользоваться высокоэффективным и обратимым методом контрацепции долговременного действия.

Медьсодержащий ВМК в случае его введения в течение 120 часов после незащищенного полового акта является эффективным для предупреждения беременности более чем на 99 процентов. Это самая действенная из имеющихся форм экстренной контрацепции. После его введения женщина может продолжать использовать медьсодержащий ВМЧ в качестве постоянного метода контрацепции или по своему усмотрению перейти к другому контрацептивному методу.

Медьсодержащий ВМК является безопасной формой экстренной контрацепции. Согласно оценкам, воспалительные заболевания малого таза (ВЗОМТ) могут возникать менее чем у двух из 1000 пользователей (3). (см. Руководство по планированию семьи). Риски перфорации тканей или экспульсии спирали низки.

Медицинские критерии приемлемости

Для применения медьсодержащего ВМК в экстренных целях используются те же критерии, что и в случае его постоянного использования. Женщины, страдающие заболеваниями, отнесенными к категории 3 или 4 медицинских критериев приемлемости для применения медьсодержащих ВМК (такими как невылеченные воспалительные заболевания органов малого таза инфекционного происхождения, пуэрперальный сепсис, необъяснимые вагинальные кровотечения, рак шейки матки или тяжелая тромбоцитопения), не должны пользоваться ими в экстренных целях. Кроме того, медьсодержащий ВМК нельзя вводить в целях экстренной контрацепции после сексуального насилия, поскольку женщине может угрожать значительный риск инфекций, передающихся половым путем, таких как хламидия и гонорея. Медьсодержащий ВМК не следует применять для экстренной контрацепции тогда, когда женщина уже беременна.

Как отмечается в Медицинских критериях приемлемости для использования методов контрацепции введение ВМК может дополнительно увеличивать риск ВЗОМТ среди женщин, подвергающихся повышенной опасности инфекций, передающихся половым путем (ИППП), хотя ограниченность фактических данных на этот счет позволяет предполагать, что этот риск является низким. Нынешние алгоритмы выявления повышенного риска ИППП обладают недостаточной прогностической ценностью. Риск ИППП различается в зависимости от индивидуального поведения и местной распространенности этих инфекций. Таким образом, хотя многим женщинам, подвергающимся повышенному риску ИППП, в общем случае может вводиться ВМК, некоторым женщинам, у которых вероятность ИППП крайне высока, ВМК не должен устанавливаться до проведения соответствующих тестов и лечения.

• Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции — на английском языке

Рекомендации ВОЗ по обеспечению средствами экстренной контрацепции

Все женщины и девушки, подвергающиеся риску нежелательной беременности, имеют право на доступ к методам экстренной контрацепции, и эти методы должны в обычном порядке включаться во все национальные программы планирования семьи. Кроме того, экстренная контрацепция должна включаться в услуги здравоохранения для групп населения, подверженных наибольшему риску незащищенного секса, включая предоставление услуг и ухода женщинам и девочкам, пережившим сексуальное насилие и живущим в условиях чрезвычайных гуманитарных ситуаций.

• Обеспечение прав человека в рамках программ контрацепции: анализ существующих количественных показателей с точки зрения прав человека — на английском языке

ВОЗ подтверждает свое обязательство в отношении тщательного рассмотрения появляющихся фактических данных в рамках своей Системы непрерывного выявления новых доказательных фактов (CIRE), а также регулярного внесения соответствующих изменений в свои рекомендации.

• (1) Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel.
  Glasier A, Cameron ST, Blithe D, Scherrer B, Mathe H, Levy D, et al. Contraception. 2011 Oct;84(4):363-7. doi: 10.1016/j.contraception.2011.02.009. Epub 2011 Apr 2.
• (2) Effect of BMI and body weight on pregnancy rates with LNG as emergency contraception: analysis of four WHO HRP studies.
  Festin MP, Peregoudov A, Seuc A, Kiarie J, Temmerman M. Contraception. 2017 Jan;95(1):50-54. doi: 10.1016/j.contraception.2016.08.001. Epub 2016 Aug 12.
• (3) Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг
  Институт здравоохранения им. Джонса Хопкинса Блюмберга /Центр информационных программ и Всемирная организация здравоохранения

Как это бывает

Гормоны — химические вещества, с помощью которых разные части нашего организма обмениваются информацией. Специальные эндокринные железы и отдельные клетки, расположенные в самых разных местах — например, на стенках желудка или (о ужас!), в подкожной жировой клетчатке, выделяют гормоны в кровь, а другие органы и ткани улавливают переданную таким способом информацию.

Основные женские гормоны

Так получилось, что женщин считают более зависимыми от гормонов, чем мужчин. Это ерунда с точки зрения биологии, но появилось такое мнение по двум объективным причинам. Во-первых — регулируемого гормонами месячного цикла (колебания настроения и самочувствия мужчин не так предсказуемы). Во-вторых — часто именно от состояния эндокринной системы зависит, удастся ли женщине благополучно забеременеть и родить ребенка, а это многими рассматривается как главная женская функция.
Основные женские гормоны (хотя они в небольших количествах вырабатываются и в мужском организме) — эстрогены и прогестерон.
Эстрогены — группа гормонов, постоянно вырабатывающихся яичниками с начала момента полового созревания и до начала климактерического периода. В разных фазах менструального цикла количество эстрогенов различно. Они регулируют менструальный цикл, и кроме того — защищают сосуды от образования на стенках холестериновых бляшек, регулируют водно-солевой обмен, увеличивают упругость кожи, регулируют деятельность сальных желез (именно поэтому признак здоровой женщины в расцвете лет — сияющая, увлажненная кожа).
Отвечают эти гормоны и за прочность костей: они стимулируют образование новой костной ткани, задерживая в ней необходимые вещества — кальций и фосфор. Поэтому в менопаузе, когда уровень эстрогенов в организме снижается, у женщин нередки переломы или развитие остеопороза.
Прогестины (прогестерон) в женском организме выполняют множество функций — от формирования молочных желез у девочек до обеспечения возможности наступления и поддержания беременности. С прогестиновой недостаточностью связывают болезненность менструаций и многие проявления предменструального синдрома.
Эти гормоны тесно взаимосвязаны друг с другом, а также с другими гормонами. Чтобы разобраться в этом, требуется специальное образование. Именно поэтому поставить точный диагноз и назначить гормональные препараты могут только врачи, а заниматься самолечением, хотя бы и травами, крайней опасно. Вы ведь не будете стучать по прабабушкиным механическим часикам, если они стали барахлить? А эндокринная система ещё сложнее и тоньше антикварного часового механизма.
Обратитесь к врачу, если:

• Вы замечаете у себя частые перепады настроения и раздражительность.
• Проблемы со сном в предменструальный и менструальный период.

Эти признаки могут говорить о нарушении баланса эстрогенов и прогестинов. Квалифицированный гинеколог или эндокринолог, гинеколог-эндокринолог поможет вам нормализовать состояние и предупредить возможные проблемы со здоровьем.

Что бывает, если баланс нарушен:

Заболевания эндокринной системы развиваются вследствие либо недостаточный, либо избыточной выработки гормонов.
Гормоны являются связующим звеном различных систем организма, поэтому сбои в эндокринной системе могут затрагивать одновременно несколько органов и систем. Помните, что при своевременном обращении к врачу-эндокринологу лечение будет наиболее эффективным.
Можно выделить некоторые специфические проблемы, при возникновении которых нужно незамедлительно обращаться к специалисту.
a. Проблемы с репродукцией
Почти все гормоны, вырабатываемые в органах внутренней секреции, оказывают влияние на половую функцию. К бесплодию могут привести гормонально-активные опухоли гипофиза, патология щитовидной железы и надпочечников, различные воспалительные заболевания органов эндокринной системы, и т.д.. Для своевременного выявления этих серьезных заболеваний все пациенты, страдающие нарушениями репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности), обязательно должны пройти обследование у врача-эндокринолога.
Нарушения менструального цикла также могут быть связаны с функциональными нарушениями желез внутренней секреции. Данные нарушения хорошо поддаются лечению при своевременном выявлении.
Многие женщины, обращающиеся за помощью по поводу нарушения менструального цикла, страдают так называемым «синдром поликистозных яичников». Основные признаки синдрома — усиленный рост волос на лице, животе, груди, появление угревой сыпи. Лечение проводиться совместно эндокринологом и гинекологом.
При этом заболевании происходит уплотнение капсулы яичников, нарушается процесс образования женских половых гормонов. Причиной данных нарушений может быть как ферментативный дефект в яичниках или надпочечниках, так и дисфункция гипоталамо- гипофизарной системы. В результате чего, в организме женщины повышается содержание мужских половых гормонов, нарушается менструальный цикл, и, как результат — бесплодие.
b. Колебания веса
Как ожирение, так и беспричинное похудание могут быть следствием тяжелых эндокринных заболеваний (диффузный токсический зоб, недостаточность коры надпочечников, сахарный диабет). Даже при отсутствии серьезных заболеваний при выраженном дефиците массы тела может возникнуть дефицит половых гормонов, так как определенная доля женских половых гормонов вырабатывается в подкожной жировой клетчатке.
Ну а избыток жировой ткани (избыток! определенное количество жира в теле — норма!) — проблема не только эстетическая. Чем больше жировой ткани, тем ниже количество эстрогенов и их активность.
Поэтому при ожирении обнаруживаются и нарушения репродуктивной функции женщины, сокращается количество овуляций, возникают изменения эндометрия (с риском развития рака эндометрия, яичников, молочных желез, самопроизвольным прерыванием беременности, осложненным течением беременности и родов).
Именно поэтому основным этапом лечения нарушения репродуктивной функции для женщин с ожирением является снижение массы тела, при этом изменяется гормональный профиль тучных женщин, восстанавливается менструальный цикл у 80%, увеличивается частота беременностей примерно на 29%.
В «СМ-Клиника» разработаны специальные программы для лечения нарушений менструального цикла, синдрома поликистозных яичников, бесплодия у женщин с ожирением. Программа снижения массы тела включает в себя редукционную диету, физические нагрузки, а также медикаментозную терапию ожирения. Достигнутого результата обычно достаточно для восстановления нарушений менструальной функции, даже без дополнительной гормональных терапии. Она проводится вторым этапом, если восстановления не произошло.
c. Сахарный диабет
Одним из очень сложных и серьезных заболеваний эндокринной системы является сахарный диабет. У женщин, имеющих это заболевание, могут возникать проблемы с вынашиванием беременности. Поэтому при планировании беременности и всего периода ее протекания женщина, страдающая сахарным диабетом, должна находиться под постоянным наблюдением врача-эндокринолога и гинеколога.
d. Эндокринные нарушения климактерического периода
Менопауза (прекращение менструаций) — это только одно из целого ряда анатомических, физиологических и психологических изменений, относящихся к климактерическому периоду. Этот переход, как правило, занимает десятилетие (45-55 лет). Климактерический период сопровождается множеством субъективных и объективных симптомов и изменениями обмена веществ, главной причиной которых служит значительное снижение уровня эстрогенов.
Климактерический синдром обычно сопровождается «приливами» (изнуряющими женщин), плохим настроением и самочувствием, повышением артериального давления и т.д.
При наступлении климакса показываться гинекологу необходимо каждые полгода. Специалист может помочь снизить все переживания связанные с физиологическими изменениями в организме.
Врачи эндокринологи и гинекологи «СМ-Клиника» уже более 5 лет занимаются успешной коррекцией гормональных нарушений у женщин любого возраста.
Узнать подробности и записаться на консультацию специалиста вы можете по телефону +7 (495) 292-39-72

Листать назад

Оглавление

Листать вперед

Одна из проблем, которую удалось решить с помощью лекарств на основе половых гормонов – это предупреждение возможной нежелательной беременности, или контрацепция.

Знаете ли вы, что…
– гормональные контрацептивные таблетки в странах Западной Европы и Северной Америки используют 30-50% женщин;
– женщины, использующие контрацептивные таблетки в течение сексуально активной части своей жизни, принимают их около 9000 раз, и, если расположить эти таблетки в один ряд, получится линия длиной около 25 м.

По мере развития цивилизации контрацепция становится одним из основных факторов планирования семьи, сохранения и поддержания здоровья и трудоспособности женщин. Она позволяет уменьшить число искусственных абортов, которые являются одной из главных причин многих гинекологических заболеваний, осложнений при родах и бесплодия. Кроме того, контрацепция становится, пожалуй, единственно возможным (и разумным) выходом, например, в тех случаях когда, беременность может угрожать здоровью или даже жизни женщины или может привести к рождению больного ребенка (тяжелые заболевания печени, почек и сердца, некоторые психические, наследственные и инфекционные заболевания, малый срок после предыдущих родов, кесарева сечения или выкидыша и другие). Если соотнести степень риска для здоровья женщины при искусственном прерывании беременности со степенью риска, возникающего при использовании контрацептивов, то преимущества (одним из которых является гуманность метода) контрацепции становятся очевидными.

Какую позицию занимает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в вопросах контрацепции?

ВОЗ считает, что распространенность гормональной контрацепции имеет большое значение для здоровья каждого из нас. Гормональная контрацепция является столь же важным достижением медицины, как и вакцинация, и разработка антибиотиков. Статистика свидетельствует, что существует обратно пропорциональная зависимость между частотой применения контрацептивных препаратов, с одной стороны, и осложнениями во время беременности и родов (гибель матери и/или плода, преждевременные роды и тому подобное) и бесплодием – с другой.

Известен ряд способов, позволяющих избежать зачатия. Это метод прерванного полового сношения, барьерная (механическая) контрацепция (использование презервативов, влагалищных диафрагм или шеечных колпачков), химическая контрацепция (применение сперматоцидных средств), внутриматочная контрацепция (спирали); ритмическая (календарная) контрацепция, основанная на воздержании от половых сношений в дни наибольшей вероятности зачатия, гормональная контрацепция.

Однако наибольшей популярностью у женщин пользуются методы гормональной и внутриматочной контрацепции, благодаря их высокой эффективности и безопасности при правильном применении.

Чтобы понять, как действуют противозачаточные средства, необходимо представить себе те процессы, которые происходят в организме женщины.

Что такое менструальный цикл?

В организме женщины происходят ритмические процессы зарождения, созревания и выхода зрелой яйцеклетки из фолликула (овуляция), называемые менструальным циклом. Если в течение этого цикла оплодотворения не происходит, то возникает менструация, связанная с отторжением функционального слоя слизистой оболочки матки (эндометрия) и сопровождающаяся кровянистыми выделениями из половых путей. Продолжительность менструального цикла у большинства женщин составляет 26-30 дней. В каждой фазе менструального цикла существует различное соотношение эстрогенов и гестагенов. Главная их функция (мы уже рассказывали об этом) – обеспечение овуляции, оплодотворения, нормального протекания беременности и родов.

Как реализуется гормональная контрацепция?

Суть гормональной контрацепции заключается в создании препятствий для овуляции или внедрения оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки с помощью прогестинов или их комбинации с эстрогенами. Гормоны временно подавляют овуляцию, тормозят функцию яичников, так что малоактивное желтое тело становится неспособно выполнять роль «защитника” беременности. Кроме того, изменяется слизистая оболочка матки, функциональная активность маточных труб, что замедляет прохождение по ним яйцеклетки, повышается вязкость слизи в канале шейки матки – все это почти до нуля снижает вероятность оплодотворения и развития беременности.

Назначают гормональные контрацептивные средства внутрь, инъекционно или внутриматочно. Наибольшее распространение получили различные противозачаточные таблетки. Внутримышечные инъекции (медроксипрогестерона ацетата) и подкожные имплантаты (левоноргестрел) не так комфортны, поэтому они используются ограниченно, главным образом, когда имеются противопоказания к применению таблеток.

В последние годы была разработана внутриматочная гормоновысвобождающая система (левоноргестрел), которая сочетает в себе преимущества гормональной контрацепции и внутриматочных спиралей. По эффективности она сравнима со стерилизацией.

«Отцом” пероральной контрацепции считается G.Pincus, предложивший в 1955 году сочетать эстроген с прогестероном с целью предупреждения нежелательной беременности. Первый такой препарат появился в 1960 году, а в настоящее время по разным оценкам более 100 миллионов. женщин во всем мире применяют пероральные контрацептивы. Их эффективность самая высокая из всех известных способов контрацепции. Например, индекс Перля (равен числу беременностей, возникших в течение 1 года в группе из 100 женщин) для пероральных контрацептивов составляет менее 1, что, разумеется, намного меньше, чем при любых других методах (кроме стерилизации).

Как различаются гормональные контрацептивы?

Различают гестагенные контрацептивы и комбинированные эстроген-гестагенные препараты.

Гестагенные, или монокомпонентные контрацептивы рекомендуют, главным образом, тем пациенткам, которым нежелательно назначение эстрогенов, или при редких половых сношениях. В качестве действующего вещества они содержат левоноргестрел и линестренол. Существует три типа гестагенных контрацептивов: мини-пили (таблетки с микродозами гестагена), посткоитальные препараты, инъекции и внутриматочные гормоновысвобождающие системы. Отличие мини-пиль от посткоитальных таблеток (то есть принимаемых сразу после полового сношения) заключается в схемах приема и содержании гестагена: мини-пили назначают в непрерывном режиме, ежедневно (начиная с первого дня менструального цикла) в течение 6-12 месяцев, посткоитальные (содержат большее количество гестагена) – при нерегулярной половой жизни и редких половых сношениях. Последние (например, препарат, содержащий чистый левоноргестрел) эффективны не позднее 72 ч после полового акта, но непригодны для регулярной контрацепции.

Наиболее популярными в настоящее время средствами контрацепции являются комбинированные контрацептивы, содержащие эстроген и гестаген.

Как долго можно принимать контрацептивные таблетки?

Их принимают с первого дня менструации, в одно и то же время, на протяжении трех недель, затем делают семидневный перерыв, во время которого должна наступить менструальноподобная реакция, после чего прием возобновляют. При регулярном врачебном наблюдении гормональные контрацептивы могут применяться годами. Они не вызывают бесплодия (в отличие от стерилизации), и возможность зачатия восстанавливается в течение 1-3 месяцев после отказа от их использования. Во время климакса (45-50 лет) целесообразнее перейти на препараты, предупреждающие (ослабляющие) симптомы климакса и развитие остеопороза. Комбинированные гормональные контрацептивы не рекомендуются в период лактации (кормление грудью), лучше перейти на мини-пили, эффективность которых для кормящих женщин равноценна комбинированным препаратам у некормящих.

Противозачаточные таблетки, содержащие эстроген и прогестерон, могут быть монофазными и многофазными.

Монофазными называют препараты, в каждой таблетке которых одна и та же доза обоих компонентов. Отличаются они соотношением эстрогенной и гестагенной составляющих, а также видом гестагена. В качестве эстрогена, как правило, используют этинилэстрадиол (по строению наиболее близкий к эндогенному эстрадиолу). Содержание этинилэстрадиола в монофазных комбинированных контрацептивах колеблется от 0,02 до 0,05 мг, содержание гестагена, как правило – от 0,075 до 0,25 мг.

Помимо контрацепции, эти препараты оказывают существенное положительное воздействие на организм женщины, в частности, способствуют регулированию менструального цикла, защищают от железодефицитной анемии, воспалительных заболеваний органов малого таза, от злокачественных и доброкачественных опухолей яичника и эндометрия, атеросклероза, остеопороза; они уменьшают или устраняют неприятные ощущения, возникающие в середине менструального цикла и перед менструацией; они также тормозят развитие эндометриоза, оказывают благоприятное влияние на кожу и так далее. В качестве лечебных средств в гинекологической практике их применяют, в частности, при эндометриозе, миоме, дисфункциональных маточных кровотечениях, аменорее, предменструальном синдроме и других заболеваниях.

	Эстрогены и гестагены в составе гормональных противозачаточных средств проявляют свое действие и при некоторых состояниях, неассоциируемых с беременностью (дисменорея, предменструальный синдром и другие).

Особенностью многофазных препаратов является то, что в разные периоды одного менструального цикла принимаются таблетки с разным количеством эстрогена и гестагена. Это позволяет не нарушать естественного течения циклических процессов в репродуктивной системе женщины, обеспечивает хорошую переносимость и сводит к минимуму число побочных реакций. Различают двухфазные и трехфазные контрацептивы.

Двухфазные пероральные контрацептивы состоят из таблеток двух типов, предназначенных для приема соответственно в первую и вторую фазы менструального цикла. При этом содержание эстрогена во всех таблетках одинаково, а гестагена больше в таблетках, принимаемых во второй фазе.

Трехфазные пероральные контрацептивы включают таблетки трех видов, каждый из которых содержит разные количества и эстрогена, и гестагена. В таблетках первого вида их дозы минимальны, в таблетках второго вида – увеличены, в таблетках третьего вида эстрогена столько же, как и в таблетках первого вида, а доза гестагена даже выше, чем в таблетках второго вида. Как правило, в многофазных препаратах таблетки разного вида окрашивают в разные цвета и помещают в так называемые календарные упаковки, где стрелкой указано направление, в котором необходимо производить изъятие таблеток для каждого дня менструального цикла. Эти препараты обычно назначают женщинам, если им не подходят монофазные препараты, или у них имеется относительный недостаток эстрогенов.

Какие побочные явления могут возникать при приеме гормональных контрацептивов?

Осложнения от этих препаратов весьма редки. В большинстве случаев они возникают лишь в первые месяцы приема, а в дальнейшем прекращаются, или значительно смягчаются. Могут возникать: артериальная гипертензия, закупорка сосудов (в особенности у курящих женщин старше 35 лет, у страдающих гипертоний, сахарным диабетом и некоторыми другими заболеваниями), ухудшение течения уже имеющегося сахарного диабета, учащение приступов желчнокаменной болезни, нарушения менструального цикла, изменение массы тела, чувство напряженности молочных желез, головная боль, тошнота, рвота, изменения настроения, уменьшение полового влечения, появление пигментных пятен. Некоторые побочные явления могут потребовать прекращения приема контрацептивных таблеток.

Листать назад

Оглавление

Листать вперед

Опрос

В каких случаях назначаются гормональные препараты в детской гинекологии?
Какие классы гормональных препаратов используются?
С какой целью применяются комбинированные оральные контрацептивы?

Врачи многих специальностей убеждены в том, что применение гормональных препаратов детьми и подростками чаще вредит, нежели приносит пользу их формирующемуся организму.

Однако существенную долю в патологии становления репродуктивной системы у девочек младше 8 лет составляют преждевременное половое созревание, гипотиреоз и врожденная гиперплазия коры надпочечников. Среди гинекологических заболеваний периода полового созревания преобладают нарушения менструального цикла. В последние годы возросло число обращений к детскому гинекологу по поводу задержки полового развития, гипоменструального синдрома (редких менструаций или аменореи), сохраняется высокая частота ювенильных маточных кровотечений. Более того, почти каждая третья современная девушка страдает гирсутизмом и таким проявлением гиперандрогении, как повышенная сальность кожи и юношеские угри. В последние годы возросла частота выявления эндометриоза гениталий, функциональных кист яичников и синдрома формирующихся поликистозных яичников.

В терапии отмеченных заболеваний патогенетически оправданная роль принадлежит гормональным препаратам и лекарственным соединениям антигормонального действия.

В соответствии с основными классами гормональных соединений, применяемых детскими гинекологами, современная фармакопея предлагает аналоги пептидных гормонов гипоталамуса, гонадотропные гипофизарные гормоны и множество препаратов, содержащих женские половые стероиды.

Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) в настоящее время представляют собой наиболее эффективные лекарственные препараты для лечения как истинного, так и полной формы ложного преждевременного полового созревания (ППР).

Аналоги ГнРГ у больных с ППР могут использоваться в виде диагностической пробы, но основным показанием к их применению является торможение импульсной секреции гонадотропных гормонов. Синтетические аналоги ГнРГ, обладающие более высоким сродством с рецепторами ГнРГ, оказались более устойчивыми к разрушению рецепторных пептидаз, чем их эндогенный прототип. Такое свойство обеспечило увеличение продолжительности соединения гонадотропин-рилизинг гормона с его рецептором, благодаря чему препараты получили второе название — агонисты.

Из представленных на российском фармацевтическом рынке аналогов ГнРГ для лечения ППР применяются диферелин, декапептил, бусерелин и золадекс.

Однократное введение аналога ГнРГ вызывает выраженную активацию секреторной деятельности гонадотрофов, проявляющуюся в мощном выбросе гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), что используется при проведении пробы с ГнРГ.

Повторные введения синтетического аналога-агониста ГнРГ или применение его в депо-форме вследствие достаточно крепкой связи ГнРГ и рецептора приводят к быстрой потере чувствительности клеток к стимулам, то есть к их десенсетизации. Спустя неделю после начала лечения заметно снижается продукция гонадотропинов, что в конечном итоге ведет к снижению активности яичников, падению уровня половых стероидов и регрессу вторичных половых признаков. Не менее ценным свойством аналогов-агонистов ГнРГ является торможение линейного роста при достоверном уменьшении темпов созревания костной системы.

Пролонгированные препараты после введения действуют в течение 28 суток, так как активное вещество заключено в капсулы и высвобождается постепенно изо дня в день в дозе, достаточной для поддержания десенсетизации гипофиза. Синтетические аналоги ГнРГ эффективны и при ежедневном введении путем инъекций либо при интраназальном распылении. На этом принципе основано применение диферелина и декапептила-дейли (подкожные инъекции) или бусерелина (интраназальный строго дозированный спрей).

Следует подчеркнуть высокую эффективность применения аналогов ГнРГ не только у девочек с ППР, но и у девушек с наружным и внутренним генитальным эндометриозом.

Внедрение агонистов ГнРГ в практику позволило существенно ограничить применение таких препаратов, как даназол и его аналоги и неместран (гестринон). Эти препараты обладают выраженным антиэстрогенным действием. Даназол оказывает антиэстрогенное действие и блокирует выделение гонадотропинов, являясь производным 17-a-этинилтестостерона. Гестринон относится к производным 19-нортестостерона. Такое происхождение препаратов часто обусловливает развитие серьезных побочных эффектов за счет андрогенного и анаболического эффектов (гирсутизм, себорея, акне, прибавка в массе тела, тошнота, гепатоцеллюлярные нарушения).

Среди препаратов, блокирующих функциональную активность репродуктивной системы, детский гинеколог чаще всего назначает комбинированные оральные контрацептивы.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) получили свое название благодаря включению в каждую таблетку, принимаемую перорально, прогестагенного и эстрогенного компонентов. Прогестагенным компонентом обусловлен основной эффект препарата, заключающийся в блокаде выделения гонадотропных гормонов. Добавление эстрогенов позволяет ускорить восстановление эндометрия, уменьшить величину и продолжительность кровопотери, усилить блокаду овуляции, устранить дефицит эндогенного эстрадиола, ослабить андрогенные свойства прогестагенов.

В настоящее время в мире насчитывается около 500 различных КОК. Для удобства определения свойств препаратов комбинированные оральные контрацептивы классифицируются по типу прогестагенного компонента, по дозе входящего в каждую таблетку этинилэстрадиола (ЕЕ) и по составу. Различные классификационные признаки появились как результат длительной, почти полувековой истории создания КОК.

С учетом прогестагенного компонента КОК для удобства подразделяют по поколениям, хронометрируя их с момента первого синтеза. В начале 60-х годов из С-19-нортестостерона растительного происхождения были синтезированы прогестагены первого поколения (норэтинодрел, этинодиола диацетат и норэтиндрона ацетат). Эти вещества прогестагенной природы обладали заметными андрогенными свойствами.

Обнаружив, что прогестагены первого поколения в организме человека трансформируются в норэтистерон, ученые к 1970 году наладили его синтез, а затем и синтез таких С-19-норстероидов, как норгестрел и левоноргестрел. Причем прогестероновая активность левоноргестрела, содержащегося в большинстве современных КОК второго поколения, оказалась в 10 раз выше по сравнению с норэтинодрелом и этинодиолом ацетатом, а андрогенная — во столько же раз ниже.

Появление в 80-е годы дериватов, химически близких к левоноргестрелу, но имеющих лишь минимальное остаточное сродство с рецепторами андрогенов, ознаменовало начало производства КОК последнего, третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат, диеногест). Эти вещества обладают более выраженными прогестероноподобными свойствами, что позволило существенно снизить дозу прогестагена, необходимую для подавления овуляции.

Прогестероновый эффект С-19-норстероидов в органах-мишенях зависит от степени их сродства с прогестероновыми и андрогенными рецепторами. Наибольшим сродством с рецепторами прогестерона обладает гестоден, несколько меньшим — дезогестрел. Но у активного метаболита дезогестрела (3-кетодезогестрела) более низкое сродство с рецепторами андрогенов, что обеспечивает его выраженную селективность, то есть предпочтение во взаимодействии с прогестероновыми рецепторами. Норгестимат в организме достаточно быстро превращается в левоноргестрел и его дериваты, приобретают в процессе метаболизма свойства прогестагена второго поколения.

Преимущества КОК, содержащих прогестагены третьего поколения, заключаются в минимизации их влияния на углеводный обмен и резистентность к инсулину, на холестериново-липопротеиновый профиль крови, а также на систему гемостаза.

В России зарегистрированы фармакологические препараты, в состав которых включены дезогестрел (марвелон, мерсилон, регулон и новинет), гестоден (фемоден и логест) и норгестимат (силест). В настоящее время регистрируется КОК, содержащий диеногест.

По количеству эстрогенного компонента в составе таблетки все КОК подразделяются на высокодозные, низкодозные и микродозные. К высокодозным относятся препараты, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола (нон-овлон, овидон). В последние годы применение препаратов ограничено из-за выраженных побочных проявлений и риска тромботических осложнений. Как правило, они назначаются для остановки ювенильного маточного кровотечения или при необходимости применения аварийной контрацепции после незащищенного сексуального акта.

Микродозные комбинированные оральные контрацептивы содержат биологически минимально допустимое количество ЕЕ, равное 20 мкг (мерсилон, логест, новинет). Подобное снижение дозы ЕЕ стало возможным только с изобретением прогестагенов третьего поколения. Высокая способность прогестагенов третьего поколения избирательно блокировать только прогестероновые рецепторы (высокая селективность) и тем самым оставлять незанятыми эстрогеновые рецепторы обусловила улучшение эстрогенных эффектов ЕЕ на органы-мишени. Преимущества микродозных КОК заключаются в снижении риска эстрогенозависимых побочных эффектов (тошнота, задержка жидкости, нагрубание молочных желез, головные боли), отсутствии клинически значимого влияния на свертываемость крови. Меньшая доза эстрогенов, например 10 мкг, нарушает процессы синтеза белковых рецепторов в эстрогенозависимых органах и тканях, в частности в матке, коже, костной системе.

Монофазные и многофазные препараты — плод изысканий, направленных на уменьшение побочных эффектов комбинации эстрогенов и прогестагенов в таблетках.

Монофазные КОК первых двух поколений содержали дозу прогестагенного компонента, достаточную для блокады овуляции, но вызывали нежелательные побочные реакции. Попытка улучшить переносимость (комплаентность) КОК привела к изобретению двухфазных (антеовин) и трехфазных (триквилар, трирегол, тризистон, триновум, триноринил и пр.) комбинированных оральных контрацептивов. Снижение дозы левоноргестрела в первой (50 мкг) и второй (75 мкг) фазах приема трехфазных препаратов уменьшило частоту побочных реакций, но привело к некоторому ослаблению блокады развития зреющих фолликулов. Уровень эстрадиола в плазме крови при использовании трехфазных КОК был выше, количество мелких (до 10 мм в диаметре) фолликулов меньше, а крупных (10–20 мм в диаметре) — больше, чем при применении монофазных препаратов, в первую очередь содержащих прогестагены третьего поколения. Более того, фолликулярные кисты в одном или обоих яичниках диаметром 21-60 мм обнаруживались при использовании трехфазных препаратов в 11-13%, а монофазных — в 0-6% случаев.

В настоящее время в аптеках России появился трехфазный препарат три-мерси, который обладает выраженным антиандрогенным действием, оказавшимся сильнее, чем у монофазных препаратов, содержащих дезогестрел. Сравнимым антиандрогенным эффектом обладает препарат диане-35, в состав которого входят 35 мкг ЕЕ и ципротерона ацетат. Следует отметить, однако, что диане-35 оказался наиболее удачным препаратом для лечения гирсутизма, обусловленного повышенной чувствительностью волосяных фолликулов и андрогенных рецепторов к дегидротестостерону и дегидроэпиандростерону. В меньшей степени его применение оправдано у больных с ЛГ-зависимыми гиперандрогенными состояниями и поликистозным изменением яичников. В подобных ситуациях несомненное преимущество имеют КОК, содержащие прогестагены третьего поколения. Применение подобных КОК способствует уменьшению секреции ЛГ, что нормализует соотношение гонадотропинов и приостанавливает развитие тека-клеток яичников. Помимо этого, входящий в состав КОК этинилэстрадиол способствует активации продукции гепатоцитами белков, связывающих половые стероиды. Высвобождающий половые гормоны связывающий глобулин вызывает уменьшение концентрации и биологически активного свободного тестостерона, тем самым предотвращая его действие на органы-мишени. Уменьшение угревых высыпаний, снижение сальности кожи и выраженности гирсутизма отмечаются уже спустя 2-3 месяца после приема КОК последнего поколения.

Помимо гиперандрогении показаниями к назначению КОК в лечебных целях являются ювенильные маточные кровотечения, болезненные менструации (дисменорея) и эндометриоз половых органов.

Особенностью организма подростков являются, как правило, умеренная эстрогенная насыщенность, высокая чувствительность рецепторного аппарата органов-мишеней и относительный дефицит прогестерона. Поэтому в этом возрасте более обосновано назначение в лечебных целях КОК с низким содержанием эстрадиола и выраженными гестагенными свойствами.

У подростков, принимающих КОК, регулируется ритм менструаций, ослабляются или исчезают проявления предменструального синдрома и дисменореи, прекращаются овуляторные боли, уменьшается объем менструальной кровопотери.

В публикациях 90-х годов (первые статьи на эту тему появились в начале 20-х) указывается, что ограничениями назначения комбинированных оральных контрацептивов для подростков являются неустановившийся ритм менструаций в течение 2 лет, начиная с менархе, низкий рост (менее 150 см), избыточная масса тела, органические поражения сердечно-сосудистой системы, печени, почек и системы гемостаза.

Бытует мнение, что назначение КОК в этот период жизни девочки может приводить к длительному, иногда необратимому торможению секреторной активности гипоталамуса и гипофиза.

Необоснованность подобного мнения можно считать доказанной, так как нерегулярные менструации не могут служить противопоказанием к приему гормональных препаратов. Напротив, назначение современных комбинированных оральных контрацептивов обеспечивает контроль длительности цикла и профилактику возникновения ювенильных маточных кровотечений.

Прием КОК, содержащих прогестагены третьего поколения, может способствовать сокращению проблем с молочными железами. В настоящее время научно обоснована гипотеза об отсутствии значимого увеличения риска развития рака молочной железы на фоне приема и после отмены КОК. Многие юные женщины, принимавшие марвелон и фемоден, отметили желанное улучшение формы и увеличение размеров молочных желез.

Низкий рост также не является противопоказанием для назначения КОК. Утверждение, что прием эстрогенов в составе КОК обусловливает ускорение полового созревания и закрытие зон роста костей, не имеет никакого основания. Во-первых, удлинение трубчатых костей после «скачка роста», предшествующего менархе, практически прекращается. Во-вторых, биологический возраст у начавших менструировать девушек ростом ниже 150 см, как правило, совпадает с паспортным. И, в-третьих, заменяющая эндогенные эстрогены малая доза ЕЕ, экзогенно вводимая в составе КОК, биологически может оказаться более приемлемой для стимуляции остеокластов и роста костей.

Избыточная масса тела не должна служить причиной отказа от назначения современных КОК в лечебных целях, а также у девушек с диэнцефальным синдромом. Оказалось, что микродозные контрацептивы, содержащие прогестагены третьего поколения, практически не влияют на массу тела.

Если говорить о повреждающем воздействии гормональной контрацепции на гипоталамо-гипофизарное звено репродуктивной системы, в качестве контраргумента можно привести результаты исследования Ф. Т. Шмидта (1993). Автор доказал отсутствие разницы в частоте выявления синдрома торможения, или так называемой постпильной аменореи, у подростков, принимавших и не принимавших комбинированные оральные контрацептивы. В процессе приема КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов до стадии малых и больших зреющих. На фоне приема КОК часть зреющих фолликулов атрезируется, но часть, причем, как правило, наиболее генетически полноценных, сохраняется до момента отмены препарата.

Сбалансированное соотношение эстрогенов и гестагенов в вышеперечисленных препаратах способствует устранению различных вегетативных проявлений, сопутствующих развитию нарушений становления репродуктивной системы. Так, например, по данным ЭЭГ, у девушек с дисменореей и ювенильными маточными кровотечениями уже через 3 месяца от начала приема КОК четко прослеживалась тенденция к восстановлению соотношения корково-подкорковых структур и активности синхронизирующих и десинхронизирующих влияний ствола на разных уровнях головного мозга. Важно отметить выраженную положительную динамику ЭЭГ у девушек, имеющих признаки вовлечения в патологический процесс эмоциогенных зон мозга. У больных с преобладанием ваготонического тонуса вегетативной нервной системы применение КОК способствовало купированию изнуряющих симптомов раздражения парасимпатического вегетативного звена ЦНС.

Описывая преимущества КОК, применяемых в лечебных и контрацептивных целях у подростков, следует отметить четко очерченную группу противопоказаний к их назначению. Использование КОК противопоказано беременным (во избежание риска развития врожденных пороков ЦНС у плода или самопроизвольного выкидыша) и кормящим грудью юным женщинам в сроки до 6 недель после родов. Противопоказанием является наличие любой тяжелой соматической патологии в стадии суб- и декомпенсации, сахарного диабета с выраженными сосудистыми осложнениями, мигрени с очаговой неврологической симптоматикой, острого вирусного гепатита, заболеваний клапанов сердца с осложненным течением. Противопоказаниями к приему КОК служат также тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, декомпенсированный цирроз и опухоли печени, инфаркт, инсульт (как в настоящее время, так и в анамнезе), длительная иммобилизация после хирургических операций.

Альтернативой КОК могут служить препараты, содержащие только прогестагенный компонент. Среди них наиболее часто назначаются прогестерон в виде масляных инъекций 1%-ного и 2,5%-ного раствора, норэтистерон (норколут, примолют-нор), медроксипрогестерона ацетат (провера) и дидрогестерон (дюфастон). Последний заслуживает особого внимания, так как выгодно выделяется среди перечисленных препаратов минимальным количеством побочных реакций при высокой эффективности.

По сравнению с натуральным прогестероном дюфастон (дидрогестерон) имеет немаловажное преимущество, а именно: предсказуемую биоактивность после приема внутрь. Молекула дидрогестерона отличается от природного прогестерона иным расположением в пространстве атома водорода и одной из метильных групп (поэтому его называют также ретропрогестероном). Но именно эти различия обеспечивают высокую активность препарата в таблетированной форме. Он хорошо абсорбируется, после перорального приема максимальная концентрация его в крови достигается через 0,5–2,5 часа.

Достоинством препарата является выраженный прогестероновый эффект, обеспечивающий полноценную секреторную трансформацию эндометрия, при отсутствии блокирующего действия на овуляторный выброс гонадотропинов даже при приеме препарата в 21-дневном режиме, но в суточной дозе не более 20 мг. Дюфастон не обладает эстрогенным, андрогенным, анаболическим эффектом, минералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью, полностью лишен тимолитического действия. Тормозящее действие прогестерона на сократительную активность миофибрилл обусловливает уменьшение или исчезновение болезненных маточных сокращений. Дюфастон сохраняет положительный эффект эстрогенов на метаболизм углеводов, содержание белка и белковых фракций, уровень липидов крови, метаболизм костной ткани. Более того, препарат не влияет на тромбоцитарную агрегацию, активность факторов коагуляции и систему фибринолиза, не оказывает отрицательного влияния на функцию печени, не обладает термогенным эффектом.

Следует также отметить, что выраженное прогестероновое действие дюфастона подтверждается его воздействием на ЦНС. Анализ характера электрической активности свидетельствует о преимущественном стимулирующем воздействии данного препарата на норадренергические структуры головного мозга. Применение дюфастона сопровождается седативным эффектом с появлением у ряда больных сонливости, что обусловлено агонистическим действием препарата на ГАМК, сходным с бензодиазепинами и барбитуратами.

Показаниями к назначению дюфастона у девушек являются дисменорея, ювенильные маточные кровотечения, нарушение ритма менструаций вследствие ановуляции и НЛФ, предменструальный синдром, гиперпластические процессы эндометрия, эндометриоз гениталий, угроза невынашивания беременности, задержка полового созревания (в составе заместительной гормональной терапии).

Главным компонентом заместительной гормональной терапии (ЗГТ) являются аналоги натуральной молекулы эстрадиола (Е2), представленные в эстерифицированной (эстрадиола валерат) или микронизированной (17-b-эстрадиол) форме, а также эстрона (Е1) или эстриола (Е3).

В России зарегистрировано несколько препаратов, содержащих только натуральные эстрогены.

Эстрадиол (Е2) содержится в таблетированных препаратах прогинова и эстрофем, в трансдермальных гелях дивигель, эстрожель, в пластырях климара, эстрадерм, дерместрил.

Эстриол (Е3) входит в состав препарата овестин, предлагаемого в форме таблеток, влагалищных свечей и крема.

Эстрон (Е1) содержится в инъекционном препарате фолликулин и является основным компонентом конъюгированных эстрогенов, получаемых из мочи жеребых кобыл; однако в практике детского гинеколога эти препараты применяются редко.

Широкое внедрение препаратов, содержащих натуральные эстрогены, позволило существенно изменить традиционные представления не только гинекологов, но и врачей других специальностей о методах коррекции состояний, связанных с выпадением функции яичников. Детские гинекологи вынуждены назначать подобные препараты больным с задержкой полового развития при гипогонадотропной аменорее вследствие врожденного или приобретенного необратимого дефицита гонадотропных гормонов либо при гипергонадотропной аменорее в результате дисгенезии гонад, после удаления, лекарственного, аутоиммунного или лучевого поражения фолликулярного аппарата яичников. Временным показанием к назначению ЗГТ является гипофункция яичников на фоне хронического воспаления внутренних гениталий, возникшая у девочек 15-18 лет.

До недавнего времени считалось, что основными целями лечебного воздействия при первичном дефиците эстрогенных влияний у женщин являются формирование вторичных половых признаков и коррекция роста. Меньшее значение придавалось вопросам обеспечения полноценной функции матки, улучшения состояния костной системы, углеводного и липидного обмена, когнитивных функций, а также психосоциальной адаптации подобных пациенток. Активное и успешное внедрение в нашей стране тончайших технологий вспомогательной репродукции сделало проблему заместительной гормональной терапии у больных с выраженным эстрогенным дефицитом актуальной и полностью востребованной.

Препараты, содержащие эстрадиол или эстрон в изолированном варианте, применяются в целях остановки ювенильного маточного кровотечения у девочек с его гипоэстрогенными проявлениями. Применение эстриола является важным компонентом лечения сращений (синехий) малых половых губ, дискератозов и крауроза вульвы, восстановления нормобиоценоза влагалища у девушек с выключением функции яичников. Эстрогенная терапия незаменима для успешного формирования или поддержания женского фенотипа у больных с отсутствующей маткой (полная форма тестикулярной феминизации или неполная маскулинизация у особей с генетически мужским полом после удаления матки с придатками у девочек). Кроме того, натуральные эстрогены в настоящее время заменили микрофоллин, содержащий высокую дозу (50 мкг в одной таблетке) синтетического этинилэстрадиола, на первых этапах заместительной гормональной терапии девушек с дисгенезией гонад или удаленными яичниками при интактной матке.

После появления первой менструации моновоздействие эстрогенами заменяется комбинированными препаратами для ЗГТ, содержащими эстрогены и прогестагены в так называемом секвенциальном режиме. Добавление прогестагенного компонента во вторую фазу условного 21- или 28-дневного цикла приема эстрадиола необходимо для нейтрализации или устранения нежелательного пролиферативного воздействия эстрогенов на интактную матку и молочные железы.

В настоящее время фармацевтический рынок России имеет в ассортименте разнообразные секвенциальные препараты для ЗГТ. Дивина и дивитрен содержат в качестве прогестагенного компонента медроксипрогестерона ацетат, климонорм и циклопрогинова — левоноргестрел, климен — ципротерона ацетат с выраженными антиандрогенными свойствами, фемостон — дидрогестерон, трисеквенс — норэтистерон.

Заместительная гормональная терапия, в состав которой включены натуральные эстрогены, оказывают более полноценное влияние на органы-мишени по сравнению с микрофоллином и в составе КОК, что позволяет рекомендовать их для длительной заместительной терапии. Применение натуральных эстрогенов в составе ЗГТ у больных с выпадением функции яичников позволяет оперативно ликвидировать не только психологический дискомфорт за счет быстрого развития вторичных половых признаков и увеличения роста, но и ликвидировать проблему будущего абсолютного бесплодия, своевременно подготовив пациенток к донации яйцеклетки.

Следует отметить, что в ряде случаев детским и подростковым гинекологам приходится назначать препараты, содержащие гормоны надпочечников и щитовидной железы.

В частности, при врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН), обнаруженной у девочек с ППР, или у девушек с прогрессирующим гирсутизмом, детские и подростковые гинекологи вправе назначить коррекцию состояния с помощью глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон, метипред). Однако подобным больным, как правило, необходимо также наблюдение детского эндокринолога. Аналогичное решение вопроса требуется при выявлении ведущей роли патологии щитовидной железы в генезе ППР, задержки полового развития или нарушений менструального цикла.

На основании приведенных данных становится очевидным, что детские и подростковые гинекологи имеют широкие возможности гормональной и антигормональной коррекции нарушений становления репродуктивной системы будущей женщины. Очень важно своевременно и разумно выбрать те или иные препараты с учетом конкретных целей и возраста юных больных.

Литература

Обратите внимание!

• Существенную долю в патологии становления репродуктивной системы у девочек младше 8 лет составляют преждевременное половое созревание, гипотиреоз и врожденная гиперплазия коры надпочечников.
• Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) в настоящее время представляют собой наиболее эффективные лекарственные препараты для лечения как истинного, так и полной формы ложного преждевременного полового созревания (ППР).
• Особенностью организма подростков являются, как правило, умеренная эстрогенная насыщенность, высокая чувствительность рецепторного аппарата органов-мишеней и относительный дефицит прогестерона.
• У подростков, принимающих КОК, регулируется ритм менструаций, ослабляются или исчезают проявления предменструального синдрома и дисменореи, прекращаются овуляторные боли, уменьшается объем менструальной кровопотери.
• Альтернативой КОК могут служить препараты, содержащие только прогестагенный компонент.
• Главным компонентом заместительной гормональной терапии (ЗГТ) являются аналоги натуральной молекулы эстрадиола (Е2), представленные в эстерифицированной (эстрадиола валерат) или микронизированной (17-b-эстрадиол) форме, а также эстрона (Е1) или эстриола (Е3).