Сахарный диабет сегодня – это серьезнейшая угроза, стоящая перед человечеством. Медико-социальная значимость заболевания объясняется стремительным ростом заболеваемости, ранней инвалидизацией и высокой смертностью. В связи с этим, заболевание находится в ряду приоритетных задач, стоящих перед специалистами здравоохранения во всем мире, это же привело к принятию в 2006 году Организацией Объединенных Наций резолюции о борьбе с сахарным диабетом. Данная резолюция стала четвертой после принятых в отношении особо опасных инфекций: малярии, туберкулеза и ВИЧ. Однако, задолго до этого, 14 ноября 1989 года, приказом № 231 директора Всесоюзного Эндокринологического Научного Центра АМН СССР профессора И.И. Дедова был создан Институт диабета, основными задачами которого стало совершенствование ранней диагностики, профилактики и лечения сахарного диабета в Советском Союзе.
В настоящее время Институт Диабета является базовым центром в Российской Федерации для оказания специализированной и высокотехнологичной помощи больным сахарным диабетом от дебюта заболевания до терминальных стадий сосудистых осложнений, а также референс-центром Минздравсоцразвития РФ по разработке, апробации и внедрению инновационных технологий диагностики, профилактики и лечения сахарного диабета и его осложнений.
Преимущества лечения в Институте диабета ФГБУ НМИЦ эндокринологии:
- Принцип системного обследования и лечения: весь объем необходимой медицинской помощи предоставляется в одном учреждении.
Посетив институт Диабета, пациент получит комплексную помощь всех специалистов в области диабетологии и смежных специальностей – кардиологии, нефрологии, офтальмологии, гинекологии, сосудистой хирургии (стентирование, ангиопластика) и функциональных методов диагностики. Мы лечим не болезнь, а больного. - Принцип максимальной органопротекции.
Внедрены технологии мирового уровня, позволяющие предупредить развитие сосудистых осложнений диабета (слепоты, почечной недостаточности, инфаркта миокарда, инсульта, гангрены и ампутации нижних конечностей). Задача специалистов предложить максимально эффективные методы лечения при минимальной травматизации – сохранение и восстановление зрения, предупреждение ампутаций конечностей, поддержание функции почек, восстановление кровотока в поврежденных сосудах. - Принцип непрерывного наблюдения.
Пациенты имеют возможность наблюдаться пожизненно, получая современную специализированную медицинскую помощь как в условиях стационара, так и амбулаторно.
Научные направления деятельности Института диабета ведутся по трем основным направлениям:
- Геномные, постгеномные технологии и нанотехнологии в изучении механизмов развития сахарного диабета и его осложнений.
- Молекулярно-генетические и гормонально-метаболические аспекты диагностики, профилактики, лечения и реабилитации больных с системными сосудистыми осложнениями сахарного диабета.
- Профилактика сахарного диабета, метаболического синдрома и ожирения как социально значимых заболеваний.
Фото: imageBROKER/Jochen Tack
МЕНЬШЕ МЫШЦ — ВЫШЕ ГЛЮКОЗА В КРОВИ
— Марина Владимировна, почему диабет 2-го типа (сахарный) называют болезнью людей старшего возраста? Это верно?
С возрастом заболеваемость диабетом 2-го типа действительно заметно увеличивается. Мы провели крупное российское эпиде- миологическое исследование, чтобы выяснить частоту сахарного диабета в разных возрастных группах. И если в возрасте до 40 лет распространенность составляет в среднем 5%, то у людей старше 60 лет — почти 20%. То есть каждый пятый россиянин в этом возрасте может оказаться с диабетом.
Почему заболеваемость с возрастом растет? Есть несколько причин. Пожилые люди зачастую меньше двигаются, в том числе из-за проблем с сердцем или суставами. Поэтому сжигают меньше глюкозы, и повышается ее уровень в крови. Второе — нарушается ответная выработка инсулина на съеденную глюкозу. В молодом возрасте, если съедаешь пищу, богатую глюкозой, то пик ранней секреции инсулина очень высокий, и он нейтрализует поступивший сахар. У людей старшего возраста этот пик стирается, становится все меньше. Не происходит резкого выброса инсулина в ответ на съеденную глюкозу, она не утилизируется и опять же остается в кровотоке.
Кроме того, пожилые люди часто страдают от саркопении, то есть потери мышечной массы. Это опасно в том числе потому, что наши мышцы — один из главных потребителей глюкозы из крови. Соответственно, чем меньше мышечной массы (она с возрастом часто заменяется нарастающей жировой массой), тем выше уровень глюкозы в крови. А еще по мере накопления жировой массы растет резистентность (то есть невосприимчивость. — Ред.) к инсулину. Из-за этого глюкоза не утилизируется как нужно, а остается в крови.
Фото: Дмитрий ПОЛУХИН
ПРОФИЛАКТИКА: КАКИЕ ФИЗНАГРУЗКИ ПОЛЕЗНЕЕ
— Если заболеваемость заметно растет с 60 лет, то с какого возраста лучше начинать активную профилактику диабета?
— По-хорошему — с детства. Если у вас есть дети, внуки-школьники, следите, чтобы они не прогуливали занятия по физкультуре, делали по утрам зарядку. Молодым офисным работникам тоже нужен спорт. И в пожилом возрасте физнагрузки, безусловно, крайне важны и очень нужны. Меня очень радует, когда в разных регионах нашей страны местные власти уделяют особое внимание здоровью пожилых людей. С акцентом в том числе именно на физнагрузки. Один из лучших примеров и образцов — московская программа «Здоровое долголетие». Для пенсионеров устраивают фитнес-занятия в парках, шведскую ходьбу, танцы.
А в Удмуртии сам глава республики Александр Бречалов призывает людей заниматься спортом, показывая личный пример. Ратует за здоровый образ жизни. Он рассказывает: «Первого января люди обычно что делают? Доедают салат оливье. А я что делаю? Выхожу на пробежку. Сначала бегал один, на меня все смотрели и говорили — странный… Потом со мной на следующий год уже бежали 100 человек, а на следующий — уже 1000 побежали за мной». То есть этот человек как лидер заражает своим энтузиазмом.
— Если говорить о видах физнагрузок для пожилых людей — что будет полезно и безопасно с учетом возрастных изме- нений в организме?
— Аэробные нагрузки, конечно, очень хороши. Это ходьба бодрым шагом, шведская ходьба (с палками. — Ред.), езда на велосипеде. Идеально подходит плавание в бассейне или природных водоемах летом. Это отличная нагрузка, в то же время расслабляющая позвоночник. Силовых нагрузок людям старшего возраста я бы не советовала. Разве что облегченные и под контролем врача по лечебной физкультуре.
Диагностика: Пациенты с чувством жажды на самом деле редкость
— Марина Владимировна, какие признаки начала диабета должны встревожить человека или членов его семьи? В интернете много пишут про постоянное чувство жажды, сухость во рту.
— На самом деле так бывает редко. Когда к нам приходят пациенты, мы спрашиваем: у вас есть жажда, сухость во рту, раздражения на коже, зуд? Люди отвечают: «Нет, ничего такого». Чаще всего выясняется, что человек пошел оформлять санаторно-курортную карту, и у него проверили уровень глюкозы в крови. Или при госпитализации в больницу взяли анализы.
Сейчас по новым правилам диспансеризации уровень глюкозы в крови будут проверять ежегодно всем россиянам, начиная с 40 лет. Это важно, но еще нужно иметь в виду, что простой анализ крови на сахар, как его называют в народе, не всегда может быть показательным. Самое точное исследование для диагностики диабета — анализ крови на гликированный гемоглобин. Это относительно дорогостоящее исследование, во всеобщую диспансеризацию пока не входит (средняя стоимость — 600-800 руб.).
Мы советуем сдавать такой анализ ежегодно как минимум тем, у кого есть три самых весомых фактора риска — ожирение, гипертония и повышенный уровень холестерина. Можно сдать этот анализ либо самостоятельно, за свой счет, либо бесплатно по полису ОМС, если выдаст направление врач-эндокринолог.
Фото: Дмитрий ПОЛУХИН
ВАЖНО
— Кроме этих факторов, большую роль играет также наследственность, — говорит доктор Шестакова. — Если в семье есть папы, мамы, бабушки, дедушки с диабетом 2-го типа, то детям тоже нужно задуматься о своем образе жизни, строго соблюдать правила профилактики сахарного диабета. И еще в группе риска женщины, которым во время беременности был поставлен диагноз «гестационный диабет». Это временное повышение сахара, которое, как правило, проходит после родов. Но через 5 или 10 лет может развиться диабет 2-го типа. Поэтому таким женщинам нужно быть начеку, обследоваться, вести здоровый образ жизни.
В ТЕМУ
Больным нужны школы
Пациентам с диабетом нужно достаточно серьезно менять свой образ жизни, поясняют врачи. Своевременный прием лекарств, измерение уровня глюкозы, инъекции инсулина при необходимости. А еще нужно рассчитывать количество так называемых хлебных единиц при каждом приеме пищи для определения необходимой дозы инсулина. Чтобы хорошо усвоить все это, настроиться на выполнение новых правил, нужно пройти специальное обучение. Лучше всего такое обучение налажено в Школах для больных диабетом.
— В некоторых городах средства на работу таких школ выделяют местные власти, где-то этим занимаются общественные организации, — рассказывает Марина Шестакова. — Речь идет о полноценных программах для пациентов, обучением занимаются врачи со специальной подготовкой. Как правило, курс обучения длится неделю по 4 часа ежедневно. Мы, как головное учреждение (Институт диабета «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии») разработали целую систему обучения. В медицинском сообществе это уже признано отдельным направлением медицины, в 2019 году организация работы Школ для больных диабетом отмечена национальной премией «Призвание».
Поэтому мы выступаем за то, чтобы работа таких школ была включена в систему ОМС и каждый пациент с диабетом на территории страны имел право бесплатно пройти необходимое обучение.
Становимся на диспансерный учет
— После того как у человека обнаружили повышенный уровень глюкозы в крови, какие еще обследования нужно пройти?
— При первоначальном обследовании после постановки диагноза пациенту обязательно должны проверить глазное дно с расширением зрачка, посмотреть ноги, стопы — нет ли трещинок, язвочек, каких-то потертостей. Если есть — сразу назначить профилактическое лечение. Также пациента смотрит врач-кардиолог. И сдается анализ мочи.
Больному предлагается стать на диспансерный учет, поскольку это необходимо для предоставления льготных лекарств и медицинских изделий (например, инсулиновых шприц-ручек).
— Как сейчас выглядит диспансерное наблюдение?
-Раз в три месяца у пациента берут кровь для определения уровня гликированного гемоглобина (в данном случае по полису ОМС бесплатно. — Ред.). При каждом визите к врачу обязательно должны осматриваться стопы. Измеряется артериальное давление. Раз в год, если не требуется чаще, окулист проводит осмотр глазного дна. Так же раз в год — анализы мочи и полноценный осмотр кардиолога с выполнением ЭКГ. Кроме того, при необходимости лечащий врач может назначать другие обследования и анализы.
Фото: GLOBAL LOOK PRESS
Инъекций инсулина можно избежать
У большинства людей сахарный диабет ассоциируется с непременными ежедневными уколами инсулина. Однако такое лечение требуется далеко не каждому, поясняет наш эксперт.
— На первоначальных стадиях диабета инсулин, как правило, не требуется, — рассказывает Марина Шестакова. — Препараты первой линии предназначены для снижения уровня глюкозы в крови, улучшения чувствительности к инсулину, нормализации веса. При длительности диабета более 10-12 лет инсулинотерапия требуется примерно 30-40% больных. В России среди больных диабетом 2-го типа получают инсулин сейчас около 20%. Цифра более-менее сопоставима с некоторыми европейскими странами, но в большинстве стран она стремится к 40%.
— Если диагноз поставлен на ранней стадии, человек строго соблюдает правила образа жизни, лечения — есть шанс вообще избежать инсулинотерапии?
— Да, есть. Во многом это возможно благодаря препаратам нового поколения, я бы назвала их инсулиносберегающими. Они действуют щадяще в отношении поджелудочной железы, не истощают, а максимально сохраняют ее возможность долго работать.
Такие «умные» лекарства способствуют секреции инсулина по потребности. То есть они стимулируют выброс инсулина, когда сахара много в крови, и не активируют его выработку, когда глюкозы мало. Благодаря этому работоспособность поджелудочной железы сохраняется на долгие годы. Если начинать лечение диабета такими препаратами сразу, то можно надолго отсрочить время, когда потребуется инсулиноте- рапия. Или даже избежать такой потребности.
— Насколько доступны в России эти лекарства?
— Они уже входят в списки препаратов, которые предоставляются в рамках льготного обеспечения для больных диабетом.
ЛУЧШАЯ ДИЕТА
— В интернете много рекомендаций по питанию, порой противоречивых. Вы что посоветовали бы для снижения риска заболеть диабетом и чтобы избежать осложнений тем, кто уже болен? — Научные данные говорят о том, что лучшая диета для здоровья и долголетия — так называемая средиземноморская. Суть — побольше овощей, фруктов, зелени, рыбы. Хлебобулочные изделия — из твердых сортов пшеницы (на упаковке так и будет написано. — Ред.). Картофелем желательно не злоупотреблять — пара штучек среднего размера, не больше.
— Но ведь картофель богат калием, который полезен при гипертонии. А многие люди старшего возраста — гипертоники.
— Калий можно добрать из фруктов. Его много в абрикосах, кураге, бананах.
— Если очень хочется сладкого, конфету или пирожное — что делать?
— Если очень хочется, то лучше заменять сухофруктами. В них все-таки, кроме глюкозы, есть полезная клетчатка.
— А как насчет меда?
— Для людей с диабетом или высоким риском его развития мед тоже, что и сахар. Это миф, что мед меньше повышает глюкозу в крови.
ИЗ ДОСЬЕ «КП»
Марина Владимировна ШЕСТАКОВА — академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, врач-эндокринолог. Директор Института диабета «Национального медицинского исследова- тельского центра эндокринологии» Минздрава России. Заслу-женный деятель науки РФ, заведующая кафедрой диабетологии и диетологии «НМИЦ эндокринологии «диетологии «НМИЦ эндокринологии».
Ниже представлена информация для специалистов, информация для пациентов в разделе: «Запись на прием”. Гарантии предоставляются только на качество медицинских процедур выполняемые в условиях стационара/дневного стационара в рамках лицензии на право медицинской деятельности.
Иммунотерапия позволяет остановить аутоиммунный процесс. Это можно сделать совершенно различными способами:
- репрограммирование иммунной системы с помощью стволовых клеток;
- репрограммирование иммунной системы с помощью методов ТКМ (это научная дисциплина, не путать с народной медициной);
- иммунносупрессорная терапия фармпрепаратами;
- персонифицированные вакцины и новые препараты («Иммунокин”). Примечание: «Иммунокин” не сертифицированный в РФ препарат используется только в наших зарубежных клиниках. Имеются ограничения и противопоказания.
На фото: доктор Люис обучает трансплантации МСК врачей
Одно из самых перспективных направлений терапии сахарного диабета 1 типа является иммунотерапия. Существуют разные подходы:
— иммунорегуляторная;
— вакцины;
— репрограммирование иммунокомпетентных клеток биологическими/физическими методами;
В целом, иммунотерапевтический подход можно условно разделить на антигенспецифический и антигеннеспецифический. Под антигенспецифической иммунотерапией понимают создание иммунологической толерантности к собственным антигенам путем селективной инактивации аутореактивных Т-клеток, не нарушая нормальную функцию иммунной системы. Инсулин, глутаматдекарбоксилаза (ГДК), аутоантигены (ауто АГ) глиальных клеток считаются наиболее ранними предикторами развития СД 1 типа. Учитывая, что на сегодняшний день главный антиген, отвечающий за запуск аутоиммунной агрессии при СД 1 типа, не определен, для создания вакцин было выбрано несколько ауто АГ. Стратегия вакцинации при СД 1 типа основана на использовании либо всего антигена, либо наиболее иммуногенного эпитопа антигена.
Существует два вида антигеннеспецифической иммунотерапии: рекомбинантными моноклональными антителами к CD3 (анти-CD3 мАТ) и рекомбинантным рецепторным антагонистом интерлейкина 1 (IL-1RA).
ТАРГЕТНАЯ ИМУМНОТЕРАПИЯ ДЛЯ ЛИЦ С HLA-DQ8 МЕТИЛДОПОЙ
Молекулы основного комплекса гистосовместимости II класса (МНС II) связаны с рядом аутоиммунных заболеваний, в частности, при сахарном диабете 1 типа молекула DQ8 участвует в патогенезе заболевания в 60% случаев. Исследователи из США (David A. Ostrov, Aaron W. Michels et al.) в течение 10 лет искали и испытывали вещество, блокирующее антиген DQ8, in vitro и in vivo. Искомым веществом оказалась метилдопа, используемое уже более 50 лет антигипертензивное лекарственное средство. Полученные данные показывают, что терапевтическая блокировка антигена DQ8 предотвращает начало заболевания, останавливает критические взаимодействия между T и B-клетками, уменьшает тканеспецифическое разрушение поджелудочной железы и поддерживает толерантность к глюкозе при введении на более поздних стадиях развития диабета. После успешных испытаний in vitro и на животных моделях проведено исследование 1b фазы. Оценивали лечение метилдопой у 20 DQ8-положительных участников с сахарным диабетом 1 типа в возрасте 18-46 лет с продолжительностью диабета не более 2 лет и сохраненной эндогенной секрецией инсулина. Продолжительность исследования составила 12 недель, тестировались различные дозы препарата. У 17 из 20 участников произошло подавление представления антигена DQ8 не менее чем на 40%, причем эффект прекращался после отмены препарата.
Модуляция патогенного ответа Т-клеток с антигенспецифической пептидной иммунотерапией дает возможность восстановить иммунный гомеостаз и предотвратить дальнейшее разрушение тканей.
ИММУНОТЕРАПИЯ ПРОИНСУЛИНОВЫМ ПЕПТИДОМ
stm.sciencemag.org/content/9/402/eaaf7779.full
КОМБИНИРОВАННАЯ КЛЕТОЧНАЯ/ИММУНОТЕРАПИЯ (Bortezomib) ДИАБЕТА 1 ТИПА
ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИНТЕРЛЕЙКИНЫ И СД 1 ТИПА
СТРАТЕГИИ ИММУНОТЕРАПИИ СД 1 ТИПА
ПРЕВЕНТИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ С СД 1 ТИПА
КОМБИНИРОВАННАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ ПРИ СД 1 ТИПА
ИММУНОТЕРАПИЯ СД1 ТИПА И ИНТЕРЛЕЙКИНЫ
Исследования крупномасштабного обнаружения и валидации демонстрируют значительные сокращения циркулирующих уровней IL8, IL-1Ra, MCP-1 и MIP-1β у пациентов с диабетом типа 1.
МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИ-ТЕЛА при СД 1 типа
В последние годы были опубликованы обнадеживающие результаты нескольких клинических исследований с введением анти-CD3-моноклональных антител, нацеленных на Т-лимфоциты во время диагностики диабета типа 1. Результаты показали более устойчивую остаточную секрецию инсулина в течение следующих месяцев, связанных с сокращением потребностей в инсулине. Интересные результаты также можно ожидать от использования mAb против CD20, нацеленного на В-лимфоциты. Наконец, при рассмотрении иммунодепрессантов после трансплантации бета-клеток mAbs, особенно блокирующие интерлейкин-2, уже используются в клинической практике, но ожидается, что новые испытания будут проводиться с использованием mAb, нацеливающих T или B-лимфоциты. Таким образом, mAb могут быть эффективны в ближайшем будущем в профилактике (при раннем введении в течение естественного течения заболевания, у пациентов с высоким риском) и лечении диабета типа 1 и, следовательно, могут избежать или, по крайней мере, свести к минимуму ограничения интенсивной подкожной инсулинотерапии.
Моноклональные антитела против CD3 (MAbs) были разработаны как способ индуцирования иммунного подавления Т-клеток. Исследования показали, что анти-CD3 MAbs могут влиять на иммунные реакции, индуцируя иммунную регуляцию. Один курс лечения может привести к сохранению производства инсулина у пациентов с диабетом типа 1 со стажем свыше 1 года. Устойчивое производство инсулина сопровождалось улучшением контроля глюкозы и уменьшением использования инсулина. Наши исследования механизма не-FcR-связывающего анти-CD3 MAb показывают, что MAb подает сигнал активации к Т-клеткам, что приводит к непропорциональному продуцированию интерлейкина-10 (IL-10) относительно интерферона-гамма (IFN-гамма) в vitro по сравнению с FcR-связывающим анти-CD3 MAb и определяемыми уровнями IL-10, IL-5, но редко IFN-gamma или IL-2 в сыворотке после лечения. Кроме того, препарат индуцирует популяцию клеток CD4 + IL-10 + CCR4 + in vivo. Доклинические данные свидетельствуют о том, что анти-CD3 MAb индуцирует популяцию регуляторных Т-клеток, которые могут предотвратить или привести к изменению течения диабета типа 1. Индукция клеток с регуляторным фенотипом может объяснять способность анти-CD3 MAb индуцировать иммунную регуляцию.
Подробнее узнать о новых методах иммунотерапии сахарного диабета 1 типа можно в книге Юрия Захарова (заказать печатную/электронную версию книги) https://ridero.ru/books/immunoterapiya_sakharnogo_diabeta_1_tipa/
ПРИМЕЧАНИЕ: Видеоизображения (интервью), ссылки на научные публикации размещены на сайте для СПЕЦИАЛИСТОВ и не предназначены для пациентов, во избежание необоснованной мотивации к использованию подобных технологий. Имеются строгие показания и противопоказания. Обязательна консультация с лечащим врачом и проведение межклинического консилиума.