Еще в древние времена люди пытались помочь и поддержать друг друга во время болезни и в преддверии надвигающейся смерти. Умирающего человека окружала обстановка таинственности и торжественности. Болезнь и смерть есть и всегда будут неизбежной частью человеческого опыта. По тому, как общество заботится о детях, престарелых и умирающих, судят о зрелости этого общества. C целью облегчения страданий инкурабельного больного, в том числе умирающего, зарождается паллиативная помощь (и хосписная как ее компонент для оказания помощи в конце жизни).

Паллиативная помощь — всесторонняя медико-социальная помощь больным с диагнозом активного (при наличии симптомов, требующих активного медицинского вмешательства) неизлечимого прогрессирующего заболевания на стадии, когда исчерпаны все возможности специального/радикального лечения. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким. Принципы паллиативной помощи могут быть реализованы на более ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения.

Решающим условием для развития паллиативной помощи является создание условий, необходимых для признания важности самой идеи холистической помощи инкурабельным больным и умирающим. Совершенно необходимо, чтобы общество, в том числе и сами пациенты и их семьи, осознавали важность паллиативной помощи и знали о ее возможностях.

Необходимо отметить, что в новом Федеральном законе Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые в истории отечественного здравоохранения признается необходимость развития в стране паллиативной помощи. «Паллиативная медицинская помощь, — говорится в законе, — представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (статья 36). Паллиативная медицинская помощь в соответствии с законом впервые признана одним из видов медицинской помощи, оказываемой населению. В законе говорится о том, что паллиативная помощь «… оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи» (статья 36), а также отмечается, что «паллиативная помощь в медицинских учреждениях оказывается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи…» (статья 80). -С принятием нового закона открываются новые возможности для развития паллиативной помощи в регионах страны.

Являясь инициатором зарождения нового направления, ВОЗ провозглашает основные принципы, в соответствии с которыми паллиативная помощь:
-утверждает жизнь и считает смерть естественным закономерным процессом;
-не имеет намерений продления или сокращения срока жизни;
-старается насколько возможно долго обеспечить условия для того, чтобы больной мог вести активный образ жизни;
-предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и психологическую поддержку в период переживания тяжелой утраты;
-использует межпрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи, в том числе и организацию ритуальных услуг, если это требуется;
-улучшает качество жизни пациента и может также положительно влиять на течение болезни;
-при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с другими методами лечения может продлить жизнь больного.

Паллиативная помощь складывается из двух больших компонентов — это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (параллельно с радикальным лечением) и помощь (медицинская, психологическая, социальная, духовная) в последние месяцы, дни и часы жизни. Именно помощи больному в конце жизни в России уделялось и до сих пор уделяется очень мало внимания. Неправильным было бы считать, что умирающий больной нуждается только в уходе. На самом деле существуют профессиональные тонкости искусства облегчения страдания больного, которые могут решить только подготовленный врач и медицинская сестра.

В настоящее время в ряде стран «помощь (больному) в конце жизни», или хосписная помощь (end-of-life care), выделена как самостоятельное направление паллиативной помощи. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что паллиативная помощь и хоспис как одна из форм паллиативной помощи — это не просто лечебное учреждение, это — философия.

К сожалению, врачей и медицинских сестер не учат искусству оказания помощи умирающим. До сих пор сохраняется игнорирование умирающих больных, им остается недоступной медицинская помощь, весь уход ложится на плечи родственников и близких.

Однако надо помнить, что некоторые симптомы причиняют умирающим больным значительные страдания. Владение основными методами купирования симптомов у пациентов в последние дни жизни — одно из основных профессиональных требований для врача любой специальности. Однако простого владения навыками купирования симптомов недостаточно. Для оказания умирающим больным действенной помощи врач должен иметь хорошее представление об этой сфере деятельности, а также обладать умением общаться, принимать решения и строить взаимоотношения с людьми.

Выбор тактики для облегчения страданий умирающего начинается, как и в любом разделе клинической практики, с всесторонней оценки состояния больного. Необходимо активно выявлять проблемы, которые могут причинять страдания больному. Такая оценка формирует основу не столько для поиска решения отдельных проблем, сколько для определения целей лечения. Процесс оценки может сам по себе быть терапевтическим средством. Он дает пациенту возможность осознать, что его воспринимают как личность и относятся к нему с сочувствием.

Поскольку симптомы по сути своей носят субъективный характер, «золотым стандартом» для оценки является описание самим пациентом ощущений и переживаний. Существуют проверенные методики оценки симптомов, которые могут помочь врачу представить себе, как пациент воспринимает тот или иной симптом (например, степень его тяжести и др.). Решая вопрос о проведении диагностических тестов, следует оценить их целесообразность с точки зрения возможности облегчить страдания больного. Не стоит проводить сложную диагностику лишь ради того, чтобы выполнить стандарт обследования.

У большинства людей в терминальной стадии жизни наблюдаются патологические изменения аффективной и когнитивной функций, при этом возникает целый спектр эмоций и страхов. Страх потерять контроль над собой, быть брошенным, стать обузой, страх боли и других физических страданий нередко бывает настолько сильным, что у больного возникает желание ускорить приближение смерти. Поэтому при разговоре с больным необходимо провести оценку его эмоционального статуса, уловить признаки депрессии, тревожного состояния и нарушения когнитивной функции, поскольку эти проблемы можно и нужно корректировать.

Необходимо помнить о том, что в последние дни жизни больного следует отменить некоторые медикаменты, прием которых не имеет никакого смысла и лишь нарушает комфорт пациента и даже может усугубить его состояние. Могут быть отменены в последние 48 часов жизни такие препараты, как антибиотики, витамины, препараты железа, гормоны, кардиотоники, слабительные, сахароснижающие, диуретики, гипотензивные средства. Можно продолжать при необходимости введение обезболивающих средств, противосудорожных, антихолинергических и противорвотных средств, транквилизаторов. То есть следует обеспечить больному максимальный покой, отсутствие боли и симптоматическое купирование других тягостных симптомов.

В жизни каждого человека присутствует духовная сторона. Как показывают исследования, независимо от того, что вкладывается в понятие духовности — религиозный смысл или индивидуальное представление о смысле и тайне жизни, сущности бытия, больные охотно идут на разговор об их духовных проблемах. Хотя помощь такого рода обычно оказывает священник, врач должен учитывать, что часто духовные проблемы могут проявляться в виде страданий физического, душевного или социального характера.

Врач должен уметь проводить предварительную оценку социальных и практических потребностей пациента. Нерешенные проблемы взаимоотношений, неулаженные финансовые, юридические и практические дела могут быть источником душевных страданий больного. Поскольку многие семьи тратят на лечение и уход за больным часто все свои сбережения, иногда теряя при этом источник дохода, важно знать, каково финансовое положение пациента. Необходимо подумать об организации практической помощи: даже самый безупречный план лечения может не дать желаемых результатов, если не позаботиться о сугубо бытовых проблемах повседневной жизни.

В последние дни и часы жизни в организме происходит ряд физиологических изменений. Каждое из них, если не понимать его сути, может стать поводом для тревоги и производить угнетающее впечатление на родственников.

Слабость и утомляемость. По мере угасания функций организма у больного нарастают слабость и утомляемость. Больной может отказываться от привычной двигательной активности, в этом случае его не следует насильно заставлять двигаться. На этой стадии большинство препаратов для борьбы со слабостью можно отменить. При ограничении движений в суставах могут возникнуть тугоподвижность или боли. Продолжительное надавливание на один и тот же участок кожи, особенно над костными выступами, повышает риск ишемии кожи и появления болезненных ощущений. Больному необходимо устроить удобно постель, подложив подушки, чтобы реже возникала потребность поворачиваться.

Прекращение приема пищи и жидкости. В последние дни жизни больные, как правило, полностью теряют аппетит и перестают пить. Родственников это очень беспокоит. Однако специалисты считают, что обезвоживание в последние часы жизни не причиняет страданий и может стимулировать выделение эндорфинов и анестезирующих веществ, которые улучшают самочувствие больного. В данном случае часто низкое артериальное давление и слабый пульс связаны с процессом умирания, а не с обезвоживанием. Пациент, который не может принимать вертикальное положение, не испытывает головокружения. При тщательном гигиеническом уходе за ротовой полостью, полостью носа и слизистой глаз можно не опасаться, что больной испытывает жажду.

При наличии периферических отеков или асците у больного в организме скапливается избыток воды и солей, по¬этому обезвоживания не происходит, хотя внутрисосудистый объем жидкости может сократиться вследствие гипоальбуминемии. Иногда назначают парентеральное введение растворов — внутривенно или подкожно, особенно если необходимо лечение делирия.

Следует обратить внимание, что парентеральное введение жидкости в последние дни жизни может оказать неблагоприятное действие, что очень часто недооценивается врачами. Парентеральное введение чрезмерного количества жидкости, особенно при значительной гипоальбуминемии, может привести к перегрузке системы кровообращения с развитием периферических отеков и/или отека легких, вызвать усиление одышки, кашля и увеличение секреции желез ротовой полости и трахеобронхиального дерева. Кроме того, внутривенные капельницы причиняют неудобство больному, особенно если он истощен и у него плохо определяются вены.

Потеря способности глотать. Если пациент не может глотать, следует прекратить давать ему пищу и препараты внутрь. Предупредите членов семьи и ухаживающих за больным медперсонал об опасности аспирации. Для уменьшения выделения слюны и других продуктов секреции можно назначить скополамин или гиосцина бутилбромид. Эти препараты сведут к минимуму или устранят шумное «клокотание» при дыхании из-за скопления слизи в глотке и трахее. Отсасывание жидкости из ротоглотки чаще всего неэффективно, поскольку выделения обычно находятся за пределами досягаемости катетера. Длительные попытки отсосать слизь могут лишь потревожить до этого спокойного больного и взволновать находящихся рядом членов семьи.

Неврологические изменения. Неврологи¬ческие изменения, связанные с процессом умирания, обусловлены рядом одновременно происходящих необратимых процессов. Наличие или отсутствие таких изменений обуславливает тяжесть процесса умирания и некоторыми авторами называется «дорогой» к смерти. Большинство больных следуют по «обычной дороге», для которой характерно постепенное угасание сознания, после чего наступает кома, а затем смерть.

Агональный делирий. Первым сигналом, возвещающим о том, что больному предстоит пройти по «трудной дороге» к смерти, может служить появление делирия с ажитацией. У таких больных часто появляется спутанность сознания (дезориентация), беспокойство, возбуждение; иногда возникает инверсия цикла сна и бодрствования. Для семьи и ухаживающего медперсонала, которые не понимают сути происходящего, зрелище агонального делирия с ажитацией может быть очень тяжелым.

Если делирий нераспознан или не приняты меры для его устранения, то членам семьи скорее всего запомнится страшная смерть «в ужасных мучениях», что возможно, по их мнению, было спровоцировано назначением лекарств. Это произведет тяжелое впечатление на родственников, даже если вся предыдущая медицинская помощь была организована безупречно.

Необходимо попытаться определить причины делирия и купировать их. Однако если больной доживает последние часы и отмечаются другие признаки процесса умирания, лечение следует направить на купирование симптомов, связанных с агональным делирием, чтобы успокоить пациента и его близких.

Когда возбуждение и беспокойное поведение больного сопровождаются стонами и гримасами, это часто истолковывают как свидетельство физической боли. Однако нужно иметь в виду, что в последние часы жизни неконтролируемая боль развивается или усиливается редко. Признаком наличия боли может быть напряженный лоб, в частности появление на нем глубоких морщин. Терминальное беспокойство мучительно для пациентов, находящихся в сознании и, вероятно, также для пациентов в полубессознательном состоянии.

Если трудно оценить состояние пациента, который находится без сознания, и врач думает, что его беспокоит боль, можно попробовать назначить опиоиды. Но необходимо помнить, что при низком почечном клиренсе опиоиды могут аккумулироваться и усугублять делирий. Если пробное введение дозы опиоидов не снимает возбуждения или усугубляет делирий, усиливая возбуждение или провоцируя миоклонические судороги, следует назначить лечение для купирования симптомов, связанных с делирием.

Для лечения агонального делирия широко применяются бензодиазепины, поскольку они обладают анксиолитическими, амнестическими и противоэпилептическими свойствами и расслабляют скелетные мышцы.

Предварительно растворенный лоразепам для приема внутрь можно наносить на слизистую оболочку щеки, увеличивая дозу до получения нужного эффекта. Необходимо помнить, что на некоторых больных бензодиазепины оказывают парадоксальное действие, вызывая возбуждение. По мнению некоторых авторов анти¬психотические средства, галоперидол и хлорпромазин, не обеспечивают адекватную седацию и могут приводить к усилению тонуса мышц и появлению конвульсий.

Диазепам 5–10 мг можно назначать перорально, ректально (в суппозиториях или инъекционно через ректальный зонд) или внутривенно (если венозый катетер установлен по другим причинам), поскольку этот препарат плохо всасывается после внутримышечных или подкожных инъекций. Его следует назначать через 6–12 ч, и доза титруется по эффекту.

Мидазолам имеет преимущество в том, что его можно назначать непрерывной подкожной инфузией и его также можно смешивать в одном шприце с морфином. Обычная начальная доза мидазолама составляет 2,5–10 мг подкожно через 2 ч или 10–20 мг в сутки.

Тазепам может вводиться в домашних условиях ректально (в виде капсул темазепама для приема внутрь). Для достижения эффекта в капсулах рекомендуется предварительно иголкой проделать отверстие.

Если лечение бензодиазепинами не дает желаемого результата, следует назначить фенобарбитал. Начинают с 60–120 мг, подкожно каждые 4–8 ч, постепенно повышая дозу. После достижения эффективной дозы препарат можно назначать в виде непрерывной подкожной инфузии, но не следует смешивать его с морфином или другими препаратами.

Терминальное тахипноэ. Терминальное тахипноэ производит угнетающее впечатление на родственников и других пациентов, хотя сам человек находится уже без сознания. У особенно ослабленных пациентов возможно появление на фоне дыхательных движений предсмертных хрипов, обусловленных перемещением секрета в глотке, трахее и крупных бронхах. Считается, что предсмертные хрипы не доставляют беспокойства больному, находящемуся без сознания.

При появлении терминального тахипноэ необходимо придать больному положение лежа на боку и объяснить суть происходящего родственникам, успокоить их. В качестве медикаментозной терапии чаще всего используются препараты, подавляющие секрецию слизи. Препаратом выбора считается гиосцина бутилбромид (20 мг однократно, затем 20 мг/24 часа подкожно).

Ослабление сфинктеров в последние часы жизни может привести к недержанию мочи и кала. Отвод мочи катетером и использование абсорбирующих пеленок помогают свести к минимуму смену белья и проведение гигиенических процедур. Однако при минимальном выделении мочи в этом не всегда есть необходимость, достаточно бывает использовать подгузники. Очень важно содержать кожу больного в чистоте, следует регулярно проводить гигиенические процедуры.

Использование абсорбирующего белья (подгузники, урологические прокладки и впитывающие пеленки) помогут свести к минимуму травмирование тканей и необходимость частой смены белья, что поможет обеспечить покой пациенту и значительно облегчить труд ухаживающих за ним людей.

Развитие олиго- или анурии в последние дни жизни не требует обследования или терапии, если это не сопряжено с болью или нарастающей одышкой.

Если окружающие не понимают, что происходит, каково состояние больного, на них могут угнетающе действовать то, что глаза больного постоянно открыты. При тяжелом истощении уменьшается объем ретробульбарной клетчатки, и глазное яблоко западает в глазницу иногда настолько глубоко, что длины век не хватает на то, чтобы сомкнуться и закрыть конъюнктиву полностью. В таком случае необходимо поддерживать влажность конъюнктивы с помощью глазных мазей или физиологического раствора.

Если больной умирает дома, то родственникам больного необходимо объяснить, что процесс умирания так же индивидуален, как и процесс рождения. Невозможно предугадать точное время смерти и как именно все будет происходить. Расскажите близким, что люди, которые стоят на пороге смерти, испытывают ряд похожих симптомов, независимо от типа заболевания.

С приближением смерти появляются определенные физические и эмоциональные симптомы: возникает и прогрессирует день ото дня сонливость и выраженная слабость, периоды бодрствования уменьшаются, угасает энергия; изменяется характер дыхания: периоды частого дыхания сменяются остановками; ухудшается аппетит, человек пьет и ест меньше, чем обычно, потом совсем отказывается от пищи и воды. Моча становится темно-коричневой или темно-красной, кишечник перестает опорожняться или наоборот бывает непроизвольный стул. Изменяются слух и зрение — они не просто ухудшаются, а наоборот, человек может слышать и видеть вещи, которые другие не замечают. Меняется температура тела, она может быть повышенной или наоборот очень низкой.

По мере приближения ухода из жизни человек перестает проявлять интерес к внешнему миру и отдельным деталям повседневной жизни.

Если умирающий человек, о котором вы заботитесь, видит или слышит что-то или кого-то, чего не видите вы, с ним следует согласиться — признайте то, что он видит или слышит. Отрицание этих переживаний может расстроить умирающего человека. Поговорите с человеком, даже если он в коме, подер¬жите его за руку. Известно, что умирающие люди могут слышать, даже когда они находятся в глубокой коме. Есть пример того, что люди, которые выходили из комы, говорили, что они могли слышать все происходящее, находясь без сознания.

Принципы общения с умирающим человеком. Облегчить состояние умирающего только с помощью лекарственных средств невозможно. Не менее важно, а может быть и наиболее важно общение с больным, отношение к нему, как к живому человеку, который слышит и чувствует, нуждается в вашем присутствии и участии до самого конца. Поэтому при общении с умирающим человеком:
-будьте всегда готовы оказать помощь;
-проявляйте терпение;
-дайте возможность ему выговориться, умейте активно слушать;
-произнесите несколько утешающих слов, объясните больному, что испытываемые им чувства совершенно нормальны;
-спокойно относитесь к его гневу и недовольству;
-избегайте неуместного оптимизма.

Умирающему больному необходимо чувствовать себя защищенным. Он хочет, чтобы его успокоили, сказали ему, что он не будет страдать в момент умирания. Надо помочь больному справиться со страхом. Надо говорить с ним о его страхах. Нельзя обходить эту тему молчанием на том основании, что вы не можете сделать его снова здоровым.

Необходимо спрашивать, слушать и стараться понять, что чувствует больной, помочь ему доделать земные дела, обещать исполнить его последнюю волю, если он сам не успел что-то сделать. Больному важно знать, что для него делается все возможное. Он не должен чувствовать себя в изоляции, не должен ощущать, что от него что-то утаивают. Нельзя использовать ложные обещания выздоровления как способ не говорить с больным на трудные темы.

Основная помощь больному состоит в постоянном общении с ним, в совместном проживании последнего периода его земной жизни. С больным следует установить доверительные отношения. Он должен знать, что в момент смерти не останется один и что кто-то будет помогать ему прожить этот период. Само по себе наше присутствие у постели тяжелого больного и умирающего может иметь успокаивающее действие.

Больной должен быть уверен в том, что ему помогут снять боль и другие тягостные ощущения в момент смерти. Многие больные нуждаются в телесном контакте с близкими людьми в момент смерти. Они просят, чтобы их взяли за руку, положили руку на лоб, обняли и т. п.

Для того чтобы помочь больному справиться со страхом, необходимо уметь слушать; понимать невербальный язык; уметь оказать эмоциональную поддержку; общаться с больным открыто, доверительно; относиться к нему с сочувствием и уважением; честно отвечать на вопросы; не внушать несбыточных надежд; давать возможность задавать вопросы; понимать потребности больного; принимать во внимание и стараться удовлетворить его психические, социальные и духовные потребности; предвидеть трудности и быть готовым к их преодолению.

В заключение хочется процитировать слова митрополита Антония Сурожского: «Если бы я знал, если бы вы знали, что человек, с которым вы разговариваете, может вот-вот умереть и что звук вашего голоса, содержание ваших слов, ваши движения, ваше отношение к нему, ваши намерения станут последним, что он воспримет и унесет в вечность — как внимательно, как заботливо, с какой любовью мы бы поступали!.. Опыт показывает, что перед лицом смерти стирается всякая обида, горечь, взаимное отвержение. Смерть слишком велика рядом с тем, что должно бы быть ничтожно даже в масштабе временной жизни».

Е. С. Введенская

В 2015 году в России начали создавать систему государственной паллиативной медицинской помощи неизлечимо больным пациентам. Президент благотворительного фонда помощи хосписам «Вера», член совета по вопросам попечительства в социальной сфере при правительстве РФ Нюта Федермессер рассказала спецкорреспонденту ИД «Коммерсантъ» Ольге Алленовой, зачем властям это нужно и почему у них может ничего не получиться.

В мае 2015 года вышло два приказа Министерства здравоохранения РФ об утверждении «Порядка оказания паллиативной помощи взрослым и детям». Целью паллиативной помощи, как говорится в документах, является «улучшение качества жизни граждан, страдающих неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, которые приводят к преждевременной смерти», а основной целью — «эффективное и своевременное избавление от боли и облегчения других тяжелых проявлений заболевания». Оказывается паллиативная помощь медицинскими организациями, а в основе ее лежат принципы соблюдения «этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения к пациенту и его родственникам со стороны медицинских и иных работников». Паллиативная помощь может оказываться амбулаторно, в том числе на дому, или стационарно. В каждом регионе должны быть созданы паллиативные койки в стационарах из расчета 100 коек на 1 млн живущих в регионе граждан. Сегодня паллиативные отделения в стационарах уже создаются, но совершенно не развивается амбулаторное звено паллиативной помощи.

«Паллиативную помощь нельзя симулировать — она либо есть, либо ее нет»

Правительством приняты положения, определяющие порядок оказания паллиативной помощи в стране. Почему государство выделяет деньги на паллиатив, в то время как в целом в медицине расходы сокращаются?

Паллиативные пациенты — это люди, которых нельзя вылечить, люди, которые уходят из жизни. Это онкологические больные, пациенты с рассеянным склерозом на последней стадии, больные с мышечной дистрофией, с сердечной недостаточностью, тяжелой болезнью Альцгеймера. Люди, которые уже не могут жить без профессиональной помощи, и эта посторонняя помощь способна существенно улучшить качество их жизни. Это может быть самая разная помощь: вывезти человека на улицу погулять, помыть его, покормить, сделать обезболивающий укол, научить семью пользоваться необходимой аппаратурой, снять неприятные симптомы болезни, психологически поддержать пациента и его семью в самое трудное время — в период расставания. Паллиативная помощь — это своего рода философия, тут пациент, его внутренний мир и переживания важнее медицинского результата. Качественная и своевременная паллиативная помощь позволяет человеку уйти из жизни достойно и без мучений. Но кроме непосредственной помощи больному, высокоразвитая система паллиативной помощи серьезно помогает обществу и в итоге — государству. Профессиональная паллиативная помощь умирающему больному — это также помощь его родственникам и знакомым. При болезни такого взрослого помощь получают до 12 человек, а если болеет ребенок — то до 30. Родственники, знакомые, друзья семьи, родители детей в школе или детском саду — все они испытывают страх, панику, ужас.

Вы имеете в виду психологическую помощь?

Ее тоже, но не только. Это и профилактическая помощь, медицинская. Одно дело, когда человек умирает в мучениях, а все вокруг из-за собственной беспомощности испытывают чувство вины, а потом годами боятся такого же мучительного ухода. А другое дело, когда семья получает помощь, а значит, определенные знания и положительный опыт, тогда они уже меньше боятся болезни. Они не будут страдать от длительной депрессии. Они останутся полноценными работниками. Они не побоятся сами пойти к врачу в профилактических целях. Они не запустят свою болезнь и вовремя обратятся за помощью. Вот почему это так полезно в государственном масштабе. Кроме того, качественная помощь умирающему человеку — это профилактика покоя в обществе. Академик Лихачев говорил: «Хосписы необходимы нашему обществу, в котором уровень боли превзошел все мыслимые пределы». Если человек умер достойно, был обезболен, получил профессиональную помощь и уход, если его друзья, коллеги и родственники видели, что он окружен заботой и ушел без мучений, то все эти люди не будут ненавидеть государство за то, что оно бросает самых беспомощных и плюет на самых беззащитных. В конечном счете эти люди останутся лояльными гражданами. Я надеюсь, государство это понимает. Во всяком случае, это понял Минздрав.

А если они поняли это так, что в профилактику покоя можно не вкладывать много денег? Ведь во всех сферах сокращают расходы, а паллиатив — это дешево.

Тогда профилактики покоя не будет. Паллиативную помощь нельзя симулировать — она либо есть, либо ее нет. В Великобритании просчитана вся экономика: сколько людей не берут больничные, чтобы ухаживать за своими паллиативными близкими; сколько людей вовремя пройдут обследование, а не дотянут до третьей-четвертой стадии рака, и их дешевле обследовать и профилактировать, чем потом лечить запущенную онкологию. Развивать паллиативную помощь в государственном масштабе — крайне выгодно. Но и цена ошибки тут очень высока. Можно построить все так, что люди будут уходить без боли, грязи и унижений. А можно выделить деньги, заявить, что система построена, а на самом деле люди по-прежнему будут умирать в мучениях, и нелояльных и униженных граждан будет становиться больше. Вот сейчас ситуация странная: вроде бы, что-то сдвинулось с мертвой точки, приняты хорошие законы, выпущены нормативные акты, а на местах, там, где пациент один на один с медициной, все по-прежнему непросто.

«Настоящий паллиативный больной по-прежнему загибается у себя дома»

Какие ошибки могут быть совершены при создании системы паллиативной помощи?

Во многих странах паллиативная медицина начинала развиваться именно в период экономического кризиса. Из медицины уходят деньги, а паллиативная помощь стоит дешево. И то же самое переживаем сейчас мы. У нас по всей стране идет сокращение терапевтических коек, эндокринологических, кардиологических — и открываются паллиативные. Врачи, которые учились, чтобы работать кардиологами, хирургами, неврологами, сейчас должны переучиваться для работы в паллиативе. У них выбора нет — или соглашаться, или терять работу. Они должны пройти курс переподготовки в 72 или 144 часа, чтобы получить сертификат специалиста по паллиативной помощи. Если в медицинском учреждении есть сертифицированные специалисты, то оно получит лицензию на оказание паллиативной помощи. И учреждение очень хочет эту лицензию получить. Но чего хотят врачи, никого не волнует. Многие проходят это обучение формально — получил сертификат и забыл.

Почему больнице выгодно иметь такую лицензию?

Потому что паллиативная помощь не финансируется из Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), как другая медицинская помощь. Она финансируется из бюджета субъекта федерации. Каждый регион обязан выделить средства на финансирование определенных видов медицинской помощи: туберкулез, психиатрия, паллиатив. И это правильно, потому что, если такую помощь переложить на фонды ОМС, они разорятся. И в большинстве стран мира это так устроено. Но к чему сегодня, в условиях кризиса и оптимизации, это приводит? К тому, что паллиативные койки становятся выгодными для руководителя медучреждения. Вот, например, в кардиологическом или хирургическом отделении главврач должен обеспечить постоянную смену пациентов, должен их эффективно и быстро обследовать, лечить и выписывать — так, чтобы контролеры от ОМС не нашли никаких нарушений. Это трудные деньги, с этим может справиться успешный менеджер, но редко — профессиональный врач. А в паллиативной медицине не надо крутиться — тебе просто дают бюджетные деньги за выполнение госзадания. Государство говорит главврачу: ты на своих койках должен за год «пролечить» сто человек, и за это я даю тебе столько денег. На паллиативной койке пациент лежит столько, сколько ему нужно. Или сколько врач считает нужным, чтобы выполнить госзаказ. Сегодня паллиативная койка государству стоит 1708 рублей в сутки, а в 2017 году будет стоить 1861 рубль 80 копеек в сутки. Ниже этой цифры ни один регион не имеет права упасть. И это живые деньги, которые больница получает без каких-то особых проблем для себя. Врач понимает: эти койки для него — жировая прослойка. Но как ему сделать так, чтобы они «работали» каждый день? Надо «наполнить» их людьми. Но тут другая проблема: во многих субъектах сегодня очень формально исполняют распоряжение Минздрава открыть паллиативные койки из расчета 100 коек на 1 млн человек. Региональные чиновники делают расчет, находят одну-две большие больницы в регионе, закрывают там несколько профильных отделений, а на их месте создают все эти паллиативные койки по нормативу. И человек, который умирает в глухой деревне километрах в двухстах от регионального центра, так и остается умирать у себя дома: он не поедет в эту больницу, потому что далеко и его родственники не смогут туда ездить. Ну не поедет паллиативный больной из Ельца умирать в больницу в Липецк! А его койка в больнице, на которую государство уже выделило деньги, останется пустой. Но главврачу-то надо, чтобы она не пустовала, а «работала». Поэтому он положит на нее другого, «непрофильного» пациента. Как он будет вообще подходить к таким пациентам? Он будет стараться на них тратить минимум, долго их не выписывать, класть наиболее стабильных, наименее тяжелых, и это дезавуирует всю идею паллиативной помощи. Анализируя сегодня отчеты из регионов, мы видим, что на паллиативных койках лежат по 80 дней люди не паллиативного профиля. Как мы узнаем, что это не паллиативные пациенты? Потому что летальность в отделении остается очень низкой — 5-6%. Это значит, место паллиативного пациента занимают непрофильные пациенты: люди, которые попали «по знакомству», или социальные пациенты — одинокие старики, например, или бездомные. А настоящий паллиативный больной по-прежнему загибается у себя дома. В таком случае — лучше никакого хосписа, чем плохой хоспис.

Значит, одна из главных ошибок — попытка открывать паллиативные койки централизованно? А нельзя ли открывать, например, по десять паллиативных коек в каждом небольшом городе?

Вы меня спрашиваете? Это было бы прекрасно! Главный принцип паллиативной помощи как раз в этом и заключается — в территориальной доступности. Если регион большой, а людей там живет мало, то открывать в региональном центре 100 паллиативных коек бессмысленно — больные туда не поедут. Но главврач этой больницы вынужден «заселять» эти койки непрофильными пациентами, иначе он не получит деньги.

И какой же выход?

Единственный правильный путь — это развитие амбулаторного звена. Понимаете, никто не хочет умирать в больнице, все хотят умирать в своей постели дома. Это нормальное человеческое желание. Есть люди, которые просят о госпитализации, потому что они в своей постели не получают должной помощи. Это от отчаяния, от боли, от непрофессионализма окружающих, от чувства беспомощности и вины перед родственниками. И развивать паллиативную помощь надо из этой точки. Если человек в своей постели получит помощь, обезболивание, поддержку, то ему не надо никуда ехать.

Если пациенту стало хуже, дома не получается проводить какие-то манипуляции, если он одинок, не обезболен на дому — то его положили в стационар. Стабилизировалось состояние, подобрали схему обезболивания, родственники отдохнули и научились уходу за пролежнями — отправили домой. Это очень правильно с точки зрения семьи и пациента, потому что помощь на дому — это помощь всей семье сразу. И этот путь не просто более человечный, он еще и более дешевый. Только организовать это намного труднее: труднее отчитаться, труднее не ошибиться и почти невозможно соврать.

Сейчас каждый регион должен очень серьезно подойти к оценке своих потребностей. Нужно понять, каковы цифры заболеваемости и смертности в этом конкретном субъекте РФ — и по детям, и по взрослым. Каждый регион должен оценить также свою площадь, плотность населения, количество и соотношение городских и сельских жителей, доступность каждой медицинской точки. Исходя из этих параметров и взяв за основу «Порядок оказания паллиативной помощи», регион должен разработать свою политику оказания паллиативной помощи. Закон дает возможность выстраивать систему паллиативной помощи каждому региону под себя, под свои потребности. Вот есть Москва, на маленькой площади — огромное количество жителей. И тут вполне оправданно наличие большого количества хосписов и паллиативных отделений на много коек в больницах. А есть, например, Республика Тыва, и понятно, что при такой плотности населения бессмысленно строить там хосписы — все равно людям будет трудно туда добираться. Значит, в Тыве нужно разработать правила для бригад скорой помощи по транспортировке опиоидных анальгетиков, потому что географические особенности этой территории требуют, чтобы опиаты доставлялись к паллиативному пациенту домой. А там, где плотность населения чуть выше, можно говорить о создании профессиональных мобильных бригад паллиативной помощи. Такие бригады могут существовать, например, при кабинетах паллиативной помощи в поликлиниках. По новому законодательству, выездные медицинские службы имеют право выписывать рецепты на опиоидные анальгетики своим пациентам. И выездные службы могут быть организованы при любой медицинской организации — при кабинетах в поликлиниках, при любом фельдшерско-акушерском пункте. Это все как раз регулируется «Порядком оказания паллиативной помощи».

Выездные мобильные бригады в стране уже есть?

Есть, но очень мало. В регионах их по пальцам можно пересчитать. Даже не все хосписы Москвы имеют качественные выездные службы. Есть две мобильные паллиативные бригады при негосударственных паллиативных учреждениях.

Почему их практически нет в государственной системе?

В нормативных документах написано, что паллиативная помощь может оказываться и стационарно, и амбулаторно. Но я не знаю, как убедить местные органы власти развивать именно амбулаторное звено паллиативной помощи. Как доказать, что человеку нужно уходить из жизни дома, а не на больничной койке. Эта койка тоже нужна, но на краткое время и в экстренных случаях. Но сегодня регионам легче разом открыть 200 коек в одном месте, чтобы отчитаться. И не важно, что там некому работать и что о человеческом достоинстве на этих койках никто не думает.

А на выездную службу деньги дает государство?

Это ключевой вопрос. В государстве нет механизма выделения средств на выездную службу, хотя она зафиксирована в «Порядке оказания паллиативной помощи» как приоритетный вид помощи, а в федеральном законе N323 «Об основах охраны здоровья граждан» написано, что паллиативная помощь должна оказываться по территориальному принципу. Территориальный принцип — это совсем не обязательно койки, это оказание помощи по месту проживания. Но в документе, который называется «Программа государственных гарантий» и в котором зафиксирован минимально возможный уровень стоимости паллиативной помощи, есть только один критерий — стоимость койки. Все ориентируются именно на этот документ. Так вот, в Программу госгарантий необходимо внести изменения: посчитать и вписать туда стоимость посещения пациента на дому врачом и медицинской сестрой. И тогда будет понятно, что за стационарную паллиативную помощь медучреждение получит одну сумму, а за амбулаторную — другую.

Какое количество людей обслуживают мобильные бригады в Первом Московском хосписе?

У нас в хосписе 30 коек, а на дому мы наблюдаем примерно 320 пациентов. В день у сотрудников выездной службы — до 70 выездов. Визиты осуществляют медсестры, социальные работники и врачи. Соотношение пациентов на выездной службе и стационарных должно быть 10 к 1. То есть если у вас в хосписе или отделении 30 коек, то дома нужно обслуживать единовременно не менее 300 человек.

«Во всем мире врач по паллиативной помощи — это специальность»

Почему, если еще весной на федеральном уровне приняты порядки оказания паллиативной медицинской помощи взрослым и детям, в регионах система до сих пор не работает или работает формально? Разве Минздрав не может проконтролировать исполнение своих приказов на местах?

Региональные департаменты и министерства здравоохранения подчиняются напрямую не федеральному ведомству, а губернаторам. Так что это вопрос к губернаторам. И если в каждом регионе губернатор не обратит внимание на развитие паллиативной помощи, а будет только радостно принимать отчетность от подчиненных, то получится именно то, что мы сейчас имеем в некоторых субъектах: врачи съездили на курсы повышения квалификации, сертификаты привезли, учреждения получили лицензии на оказание паллиативной помощи, койки открыли, деньги пошли, а как и кому эта помощь оказывается — уже не важно.

В Московской области еще в августе паллиативная помощь была никому не нужна и не интересна, и мы забирали оттуда паллиативных детей, чтобы они умирали в Москве, без боли. Уже в сентябре губернатор области обратил внимание на проблему и поручил областному Минздраву заняться этим вопросом. Министр здравоохранения Нина Суслонова сформировала рабочую группу, туда пригласили и главного специалиста Минздрава РФ по паллиативной помощи Диану Невзорову, и наш фонд. Они очень открыты, ездили в детский хоспис в Петербург, вместе с министром приезжали в наш детский хоспис. В Первом Московском хосписе они провели почти целый день, смотрели, обсуждали. Они уходить не хотели, им было интересно. Меня это поразило, вот такой подход к работе. И они очень хорошо стартовали. Они начали с главного — разработали очень хорошую концепцию оказания паллиативной помощи, и власти региона уже выделили деньги на ее реализацию. Такой документ, кстати, нужен и на федеральном уровне.

Чем вам понравилась эта концепция?

В ней зафиксированы и территориальный принцип, и возможность круглосуточных посещений паллиативного пациента, и необходимость организации досуга пациента, и необходимость совместного пребывания детей с мамами, и первоочередность обезболивания, и обязательность работы выездной службы на дому, и даже необходимость выделения транспорта для работы выездных бригад. Концепция еще не прошла юридического согласования в правительстве Мособласти, но я очень надеюсь, что все эти важные аспекты в ней останутся.

Но если в Программе госгарантий не закреплена стоимость работы выездных бригад, как регион будет создавать такие бригады?

Если субъект хочет организовать выездную службу, он это сделает. «Порядок оказания паллиативной помощи» предполагает вариативность и дает региону относительную свободу действий. В Программе госгарантий закреплен минимум стоимости паллиативной койки, но если регион хочет, он может заложить большую сумму. И на выездную службу паллиативной помощи регион сам может заложить какие-то деньги. Каждый губернатор должен понять для себя важность развития выездной паллиативной помощи, особенно в тяжелых условиях экономического кризиса, когда у людей и так стресс, а еще и близкие болеют, и все вместе это создает очаг недовольства, нестабильности и напряженности.

В системе паллиативной помощи нет профессиональных врачей — как надо их учить и где их учат?

Сегодня ни в медучилищах, ни в вузах не учат врачей по паллиативной помощи. Кроме вот этих 144 часов переподготовки, ничего нет. А мы в фонде «Вера» считаем, что каждый студент с первого курса до выбора специализации уже должен получить представление о паллиативной помощи. Любой врач, независимо от профиля, сталкивается с тем, что на каком-то этапе кто-то из его пациентов умирает. И поэтому с самого начала каждого врача надо приучать к тому, что смерть — это продолжение жизни, и задача врача заключается в том, чтобы лечить ровно столько, сколько нужно, чтобы помочь. А когда лечить заболевание уже не нужно — нужно оказывать человеку паллиативную помощь, а не бросать его один на один с болью и горем.

А за 144 часа врача нельзя научить каким-то основам паллиативной помощи?

Если у врача нет заинтересованности, то нельзя. Сейчас потребность в специалистах по паллиативной медицине растет во всем мире. В Польше, например, есть потрясающая программа поддержки медицинского персонала, который решает перепрофилироваться в паллиатив. Там предусмотрены и оплата проезда к месту учебы, и ежедневный бонус в размере €25, и льготы с банковскими займами для покупки жилья по месту будущей работы в паллиативной сфере. Там создаются условия для того, чтобы стимулировать персонал менять специализацию. У нас эти условия не создаются, у врача нет стимула проходить переподготовку. У нас вузов, которые обучают паллиативной помощи, крайне мало, и вся страна посылает людей в Москву учиться. А заодно к нам в фонд обращаются главврачи: помогите с гостиницей, с билетами, денег нет. В результате что выходит? Специалисты из других регионов не могут безвылазно просидеть на кафедре 144 часа. Они приезжают в первый день, отмечаются, договариваются, уезжают и приезжают в конце за сертификатом. Это учеба? Что этот врач сможет дать своему пациенту? Наконец, что такое 144 часа? Во всем мире врач по паллиативной помощи — это специальность. Такая же, как врач-терапевт, врач-кардиолог.

Значит, еще нужны изменения в федеральные образовательные стандарты для студентов медицинских вузов?

Да, я считаю, что такие изменения нужно вносить, и прежде всего по лечебному делу и педиатрии. Чтобы каждый будущий доктор с самого начала приобретал необходимые базовые знания. Вообще нам очень нужна стратегия развития паллиативной помощи, в которой все это должно быть записано. Для развития паллиативной помощи важны следующие компоненты: политическая воля (та самая государственная стратегия, план действий), система подготовки кадров (образовательные государственные стандарты по паллиативной помощи) и доступность необходимых лекарственных препаратов (прежде всего опиоидных обезболивающих). Эти три аспекта во всем мире являются основой для выстраивания эффективной системы паллиативной помощи. Но такой стратегии на государственном уровне пока нет, хотя мы давно говорим о том, что ее надо написать.

Самое важное в канале Коммерсантъ в Telegram

18.06.2018

Эти люди для безнадежно больных — чужие, не родственники и не друзья. Но они готовы пройти последний этап, сопровождая умирающего. В последние минуты они рядом.

«Дом упования» («Haus Zuversicht»), — так называется хоспис в Бетеле (Bethel), открывшийся в 1998 году. В просторной столовой стоит пианино, на столе свежие цветы в вазе, на стенах картины, за окном — ухоженный сад. За столом — гость (здесь никого не называют пациентами) хосписа, пожилой мужчина в инвалидной коляске. В хосписе он уже неделю, говорит он слабым голосом. Он очень рад, что его не оставили умирать одного. Здесь ему хорошо и спокойно, добавляет мужчина и просит вывезти его на террасу — покурить.

«Для многих наш хоспис, обустроенный на десять мест, — последнее пристанище», — говорит директор «Дома упования» Ульрике Любберт (Ulrike Lübbert). «Входя в дом, я первым делом проверяю, горит ли свеча. Когда один из гостей умирает, мы зажигаем свечу в коридоре», — поясняет она в интервью DW. Для посетителей хоспис открыт круглосуточно. Здесь делают все, чтобы помочь умирающему провести последние дни достойно, без страха и боли, а главное — не в одиночестве.

Хосписы в Германии — в паллиативном отделении больницы в Вальдбреле

Хоспис в Бетеле — один из 236 стационарных учреждений в Германии для тех, у кого шансов на излечение и выздоровление не осталось. Кроме того, по всей стране более 1500 центров координируют работу амбулаторных хосписов.

Хоспис «на дому»

Современное хосписное движение в Германии получило широкую поддержку в 80-е годы XX века. Оно и сегодня делает ставку на волонтеров. Sterbebegleiter, — так здесь называют человека, который «сопровождает умирающего», это добровольцы со специальной подготовкой. Они же и спутники скорбящих родственников, поясняет Мартина Керн (Martina Kern), руководитель организации аlfa Hospiz NRW в Бонне.

Обучение проходит в течение нескольких месяцев, один-два раза в неделю. «Кроме юридических вопросов и основ ухода за больными, большое внимание уделяется при этом психологическим аспектам, требующим откровенного отношения к теме смерти», — подчеркивает Мартина Керн в интервью DW.

На практике это выглядит так: волонтер навещает доверенного ему человека один-два раза в неделю, беседует с ним, отвозит (если это возможно) туда, куда он пожелает, отвечает на вопросы, читает вслух… «Или просто находится рядом с ним», — говорит Ренате Вагнер (Renate Wagner) из Кельна. «Иногда самое лучшее, что можно сделать, — просто побыть рядом, подержать за руку», — делится она своим опытом в интервью DW. Выйдя на пенсию, бывшая учительница решила пройти подготовку и обратилась в ближайший координационный центр хосписов города.

Вот уже шесть лет она сопровождает пожилых пациентов до самого конца. К каждому из них требуется индивидуальный подход, когда необходимо учитывать состояние умирающего, его духовные, религиозные и социальные потребности. Но, самое главное, человека необходимо воспринимать таким, какой он есть, и быть с ним предельно честным, считает Ренате Вагнер.

То, чем делятся умирающие со своими «спутниками», разглашению не подлежит. Потребность поделиться пережитым возникает и у самих волонтеров: обсудить наболевшее они могут со своими коллегами. Встречи проводятся регулярно, обычно раз в месяц, поясняет Мартина Керн.

Слушать умирающего

Научить человека этому сложному дело невозможно. Невозможно и представить себе, как происходит уход человека из жизни. Очень важно уметь слушать умирающего, внимать ему — это один из основных навыков сотрудников хосписа. «Кто-то сравнивает умирающего с дирижером, который задает ритм, а окружающие его люди — оркестр, им нужно следовать этому ритму», — рассуждает Урсула Фюльбир (Ursula Füllbier), координатор амбулаторного хосписа клиники Malteser Klinik в Бонне. Философствовать о смерти неуместно. «Правильнее дать пациенту высказаться, изъявить какое-то желание и подумать, как его исполнить», — подчеркивает Урсула Фюльбир в интервью DW. Однажды несколько волонтеров исполнили последнее желание умирающей матери троих детей и отвезли ее вместе с семьей к морю. «Несмотря на сильнейшие боли, женщина казалась совершенно счастливой», — вспоминает она.

Умирающий — до последнего вздоха живой человек, и воспринимать его следует именно так, настаивает Урсула Фюльбир. Задача сопровождающих его людей — обеспечить, насколько это возможно, эмоциональный и физический комфорт. Нередко родственникам и близким пациента дается с трудом понять и принять это. «Им, например, сложно осознать тот факт, что в ожидании смерти человек не испытывает ни голода, ни жажды», — отмечает координатор амбулаторного хосписа. Принцип сострадания, которому следуют «сопровождающие умирающего» заключается в умении настраиваться «на волну» умирающего, не растворяясь при этом в его страданиях, подчеркивает она. «Умирающим мы предлагаем составить мемуары для своих родных и близких. Так родственникам легче пережить период траура», — рассказывает Урсула Фюльбир.

Избавиться от страха перед смертью

Кто-то из волонтеров быстро находит подход к пожилым людям, кому-то легче общаться с детьми или подростками. «Пока мои дети были маленькими, я была просто не в состоянии работать с умирающими детьми и подростками», — признается Урсула Фюльбир. Теперь она занимается координацией работы волонтеров, сопровождающих пациентов всех возрастных групп.

Среди огромного количества добровольцев — более 9 тысяч только в Северном Рейне — Вестфалии. В основном это женщины, средний возраст которых — 50-55 лет. «Спутник» умирающего — это не профессия, а призвание, считает Урсула Фюльбир. И приходят к нему по разным причинам: смерть близкого человека, желание помочь друзьям или знакомым, собственные страхи.

Ренате Вагнер из Кельна помогала пациентам в больнице еще в студенческие годы. Выйдя на пенсию, бездетная женщина задумалась о будущем. Общение с умирающими помогает ей избавиться от страха перед смертью, позволяет взглянуть на жизнь по-другому, пересмотреть собственные цели, мечты и желания, отделить важное от второстепенного, подчеркивает она.

Немецкие закаты

Кафедральный собор в Магдебурге (Magdeburg), Саксония-Анхальт

Немецкие закаты

Шахта Проспер-Ханиель (Bergwerk Prosper-Haniel) в Рурской области, Северный Рейн-Вестфалия

Немецкие закаты

Курорт Кюлунгсборн (Kühlungsborn) на Балтийском море, Мекленбург-Передняя Померания

Немецкие закаты

Церковь Фрауэнкирхе (Frauenkirche) в Дрездене, Саксония

Немецкие закаты

Телевизионная башня (Berliner Fernsehturm) на площади Александерплац в Берлине

Немецкие закаты

Около города Тетнанг (Tettnang) в районе Боденского озера, Баден-Вюртемберг

Немецкие закаты

Монумент «Молекулярный человек» (Molecule Man) на реке Шпрее в Берлине

Немецкие закаты

Развалины замка Найдек (Burgruine Neideck) во Франконской Швейцарии, Бавария

Немецкие закаты

Набережная Рейна в Кельне (Köln), Северный Рейн-Вестфалия

Немецкие закаты

Замок Кайзербург в Нюрнберге (Nürnberg), Бавария

Немецкие закаты

Банковские небоскребы Франкфурта-на-Майне (Frankfurt am Main), Гессен

Немецкие закаты

«Тетраэдр» на горном отвале в городе Ботроп (Bottrop), Рурская область, Северный Рейн-Вестфалия

Немецкие закаты

Главные достопримечательности Мюнхена (München) на фоне альпийского заката, Бавария

Немецкие закаты

Боденское озеро (Bodensee) в районе Фридрихсхафена, Баден-Вюртемберг

Немецкие закаты

Бранденбургские ворота (Brandenburger Tor) в Берлине

Немецкие закаты

Ветряная мельница в Клетбахе (Klettbach), Тюрингия

Немецкие закаты

Морской порт в Гамбурге (Hamburg)

Немецкие закаты

Ваттовое мелководье в районе деревни Пильзум (Pilsum), Нижняя Саксония

Немецкие закаты

Самолеты заходят на посадку в аэропорт Франкфурта-на-Майне (Frankfurt am Main), Гессен

Немецкие закаты

Терраса Гейдельбергского замка (Heidelberger Schloss), Баден-Вюртемберг

1 | 20 Инга Ваннер