УДК 616.346-008:616.341-078

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ БАУГИНИЕВОЙ ЗАСЛОНКИ КАК ПРИЧИНА СИНДРОМА ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА ТОНКОЙ КИШКИ

В.Л. Мартынов, А.Х. Хайрдинов, Н.В. Казарина,

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода»

Хайрдинов Артур Хасянович — e-mail: xirurg.net@yandex.ru

Недостаточность баугиниевой заслонки (НБЗ) широко распространена среди населения. Она приводит к развитию синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке. СИБР является ключевым патогенетическим механизмом многих заболеваний пищеварительного тракта. Нами обследованы пациенты с НБЗ, у которых СИБР выявлен в 95%. Предложенная хирургическая коррекция НБЗ — баугинопластика — приводит к регрессу СИБР у этих пациентов, и является этиотропным методом лечения.

Ключевые слова: синдром избыточного роста, недостаточность баугиниевой заслонки, баугинопластика.

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают видное место в структуре патологии внутренних органов, в России они составляют около 2500 на 100 тыс. населения . В последние годы большое внимание уделяется функциональным заболеваниям органов пищеварения, что объясняется прежде всего их высокой распространенностью и теми затратами, которые несет здравоохранение в связи с обследованием и лечением таких больных .

Около 30 лет назад в западной специализированной литературе появился термин «синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки» (СИБР) (Small Intestinal Bacterial Overgrowth syndrome), который оказался частным случаем такого состояния, как «дисбактериоз», устоявшегося в отечественной медицине патологического состояния. Тем не менее, опыт изучения этой проблемы в отечественной медицинской науке сегодня, отражаясь лишь в научных публикациях, так и не вошел в повседневную практику врача.

Данные о распространенности СИБР, однако, указывают нам на недопустимость игнорирования в современных

условиях ключевого патогенетического механизма болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и внепищевари-тельных ассоциированных состояний. Так, М.Д. Ардатская указывает на то, что частота выявления избыточного роста бактерий в тонкой кишке при различных заболеваниях (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, патология гепатобилиарной системы, воспалительные и др. заболевания кишечника (в т.ч. синдром раздраженного кишечника), склеродермия, нейро-патия (как осложнение сахарного диабета), последствия хирургического вмешательства и пр.) составляет 40-99%. В.М. Бондаренко приводит сопоставимые данные о частоте выявления СИБР при заболеваниях ЖКТ — от 70 до 97%.

По пятилетним данным Е.Ю. Плотниковой частота ассоциации синдрома раздраженного кишечника (СРК) и СИБР выявлена более чем у 60% пациентов. По данным других авторов СИБР регистрируется у пациентов с СРК не менее чем в 50% случаев , достигая 78% и более . Результаты последнего мета-анализа , включающего

■

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

Синдром избыточного бактериального роста — это патологическое состояние, развивающееся вследствие бактериальной контаминации тонкой кишки различной микрофлорой и сопровождающееся функциональными нарушениями работы пищеварительного конвейера .

Диагностическим критерием СИБР является избыточное заселение бактериальной микрофлорой тонкой кишки (в концентрации >105 микроорганизмов в 1 мл аспирата из тощей кишки) либо качественное изменение бактериальной микрофлоры тонкой кишки (присутствие так называемых фекальных микроорганизмов) при более низких значениях >103 КОЕ/мл , при наличии проявлений мальнутриции.

Этиологические факторы СИБР разнообразны и многочисленны. К сожалению, многие авторы указывают их без какой-либо связи с различными патологическими состояниями, что затрудняет понимание синдрома. Мы попытались сгруппировать обозначенные состояния по производному патогенетическому эффекту, с расчетом на дальнейшее практическое применение в клинике.

Основные группы этиологических факторов СИБР следующие:

1. антероградная колонизация тонкой кишки из вышележащих отделов ЖКТ;

2. ретроградная колонизация тонкой кишки из нижележащих отделов ЖКТ;

3. мальнутриция (мальдигестия и мальабсорбция).

Разберем подробно причины развития СИБР тонкой

кишки.

1. Причины антероградной колонизации тонкой кишки из вышележащих отделов ЖКТ:

a. несостоятельность бактериальных «барьеров»: гипо-ахлоргидрия, состояние после гастрэктомии или резекции желудка , недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы и желчевыводящих путей ;

b. нарушение моторики протоковой системы гепатико-гастро-панкреато-дуоденальной системы (гастростаз, дуо-деностаз, ХНДП, функциональные заболевания органов верхнего этажа брюшной полости, нервно-мышечные заболевания, болезнь Гиршпрунга, болезнь Паркинсона, нейрофиброматоз ;

c. поступление бактерий из внекишечного резервуара (гнойный холангит, кариес, синдром приводящей петли при гастроэнтероанастомозе по Ру).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Причины ретроградной колонизации тонкой кишки из нижележащих отделов ЖКТ:

a. недостаточность илеоцекального клапана, первичная и вторичная ;

b. дискинезии тонкой кишки — стаз содержимого в тонкой и толстой кишках, хронические воспалительные заболевания кишечника, «функциональные» заболевания кишечника, хроническая интестинальная псевдообструкция тонкой кишки, прием препаратов угнетающих моторику кишечника);

c. ненормальное сообщение между тонкой и толстой кишкой (кишечная непроходимость, оперативное отключение части кишки от пассажа содержимого; наличие свищей между тонкой и толстой кишкой, резекция илеоцекального перехода, ваготомия, резекция желудка, холеци-стэктомия, резекция тонкой кишки) ;

d. поступление бактерий из локального резервуара (дивертикулы тонкой кишки) .

3. Причины мальдигестии и мальабсорбции:

a. ахлоргидрия (оперированный желудок, хронический атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы);

b. внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (хронический панкреатит);

c. патология желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит);

d. энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и прочие пищевые интолерантности);

e. длительный пищевой дисбаланс, голодание ;

f. местные и системные иммунные нарушения (лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД, стресс, дефицит IgA ;

g. антибиотикотерапия, НПВП-терапия, ГКС-терапия.

Проанализировав широкий спектр причин возникновения СИБР, можно выделить обширную группу заболеваний органического врожденного и приобретенного характера , среди которых, по нашему мнению, несостоятельность илеоцекального перехода является ведущей.

Прямым доказательством возникновения СИБР при несостоятельности баугиниевой заслонки (НБЗ) является опыт Larry S Miller . В клиническом эксперименте автор моделировал недостаточность илеоцекального клапана путем заведения 4-просветного зонда за губы баугиниевой заслонки в направлении подвздошной кишки 19 здоровым волонтерам при проведении колоноскопии. Через месяц после манипуляции с помощью водородного дыхательного теста у всех исследуемых выявлен синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки. Таким образом, фактически разрушив баугиниевую заслонку, автор добился возникновения СИБР у волонтеров.

Патогенез синдрома избыточного бактериального роста сложен и многогранен. Основными признаются ускоренная деконъюгация желчных кислот , прямое цито-токсическое влияние на энтероциты , бактериальная транслокация , активизация гуморальных механизмов альтеративного воспаления в стенке кишки, масштабная нейрогуморальная дизрегуляция с формированием тревожно-депрессивного хабитуса у пациента.

Недостаточность баугиниевой заслонки является частью рефлюксной болезни и участвует в формировании каскада восходящих рефлюксов пищеварительного тракта. Это приводит к нарушению необходимого условия процесса пищеварения — проградиентному однонаправленному движению химуса по пищеварительной трубке.

Цекоилеальный рефлюкс опосредует повышение вну-трипросветного давления в тонкой кишке, в дальнейшем приводит к застойным явлениям в 12-перстной кишке, пан-креато-биллиарной системе и в желудке. Обозначенный патологический каскад формируется за счет

микровоспаления в стенке заинтересованных отделов желудочно-кишечного тракта, спаечного процесса в области дуоденоеюнального перехода, нарушения моторики кишечной стенки, дизрегуляции секреторной активности желез на ауто-, телекринном и нервно-гуморальном уровнях. Необходимым условием для реализации указанных патогенетических звеньев является синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки, который клинически проявляется СРК-подобным синдромом.

Опираясь на литературные данные, мы пришли к выводу, что проблема СИБР в настоящее время является сугубо терапевтической. Лечение синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке предусматривает терапию основного заболевания, заместительную терапию синдрома мальабсорбции и антибактериальную терапию . Тем не менее, практические рекомендации по тактике обследования и лечения пациентов с функциональными заболеваниями пищеварительного тракта, нередко ассоциированными с СИБР, ограничиваются констатацией факта наличия дисбиоза тонкой кишки с последующим фармакологическим воздействием.

Основная группа препаратов, используемая при СИБР, -внутрикишечные антибиотики . Стоит признать, что при отсутствии воздействия на причину успешное патогенетическое лечение является временным, что, в частности, подтверждается на примере терапии рифаксимином. Частота рецидива СИБР после эффективной терапии рифаксимином достигала 44% спустя 9 месяцев .

Многие авторы , в итоге, отдельно останавливаются на очевидном выводе — прогноз СИБР и риск его рецидива после успешной антибиотикотерапии зависит, прежде всего, от терапевтического воздействия на первичное фоновое заболевание, которое способствовало контаминации тонкой кишки. М. Gabrielli справедливо указывает, что рецидив СИБР в случае сохранения предрасполагающих причин часто приводит к хронизации процесса и сложной, а порой невозможной консервативной коррекции.

Таким образом, мы не встречали литературных данных, где описывалась бы этиотропная терапия. Проблема СИБР у больных с функциональной патологией ЖКТ во многих случаях обусловлена повреждением конкретной анатомической структуры, а именно, баугиниевой заслонки, и является, в том числе, проблемой хирургической.

Нами проведено проспективное обследование пациентов с доказанной по результатам ирригоскопии недостаточностью баугиниевой заслонки и после её хирургической коррекции. Цель исследования состояла в выявлении признаков синдрома избыточного бактериального роста сопутствующего НБЗ и после баугинопластики.

Материал и методы

За период с 2003 по 2012 год обследованы 182 пациента с НБЗ, находившихся в хирургическом отделении ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12 г. Нижнего Новгорода». Возраст обследованных пациентов составлял от 19 до 67 лет. Среди них было 62 (34%) мужчины и 120 женщин (66%).

Для определения дисбиоза толстой кишки, тонкой кишки, 12-перстной кишки, желудка у пациентов с НБЗ и

после баугинопластики были выполнены прямые и косвенные методы исследования: исследование кала на дисбиоз; определение индикана мочи; микробиологическое исследование содержимого 12-перстной кишки; микробиологическое исследование желудочного содержимого.

Использовались следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью оценки коэффициентов асимметрии и эксцесса выборки и критерия Пирсона х2; проверка равенства дисперсий с помощью критерия Фишера. При согласовании данных с гипотезой нормальности распределения и равенстве дисперсий использовался критерий Стьюдента, в противном случае применялись методы непараметрической статистики. При сравнении качественных эффектов в парах распределений нами применялся точный метод Фишера. Величина р определялась с точностью до 3-го знака после запятой, для обработки полученных данных использовалась компьютерная программа Statistica 8.0.

Результаты и их обсуждение

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

До оперативного лечения НБЗ исследование кала на дисбиоз осуществлялось у 87 пациентов. Дисбиоз выявлен у 54 пациентов (62%). Дефицитный дисбиоз, обусловленный снижением L. bifidus, зарегистрирован у 9, Lactobacillus — у 3, отсутствие и снижение содержания нормальной E. coli — у 4 пациентов. Патогенный дисбиоз, обусловленный повышенным содержанием Enterococcus, зарегистрирован у 3, лактозодефектной E. coli — у 2, гемолитической E. coli — у 13, с повышенным содержанием Candida — у 2 пациентов. Дисбиоз, обусловленный снижением содержания нормальной аутофлоры кишечника и повышением условно патогенных микроорганизмов в различных содержаниях, выявлен в 19 случаях. При этом: уменьшение Bifidobacterium и увеличение гемолитической E. coli и патогенного Stafilococcus — у 2; уменьшение Bifidobacterium и Lactobacillus — у 2; отсутствие Bifidobacterium и большое количество Citrobakter — у 1; уменьшение Bifidobacterium и увеличение гемолитического Enterococcus- у 1; увеличение лактозодефектной E. coli и грибков рода Candida — у 1; уменьшение Lactobacillus и наличие патогенного Stafilococcus — у 1; уменьшение Bifidobacterium и нормальной E. coli с увеличением условно патогенной флоры — у 1; отсутствие Bifidobacterium и Lactobacillus с увеличением гемолитической E. coli и грибков рода Candida — у 1 пациента.

Качественная реакция мочи на индикан оказалась положительной у 173 (95%) пациентов из 182.

При зондировании 12-перстной кишки посев желчи порций «В» и «С» проведен у 26 пациентов. В норме желчь этих порций считается стерильной. Из желчи порций «В» рост микроорганизмов не получен только у 7 (27%), из желчи порции «С» рост микрофлоры не получен у 9 (35%) пациентов. Контаминирующая флора получена в 3 (12%) посевах каждой порции. Выявлен рост флоры из желчи порции «В» в 19 (73%), а из желчи порции «С» в 17 (65%) исследованиях. В порции «В» обнаружены: E. coli — 3 случая, грибки рода Candida — 3 случая, Neisseria — 2 случая, Streptococcus -6 случаев, Enterococcus — 5 случаев, Staphylococcus — 1 случай, Acinellobacter — 1 случай. Из порции «С» высеяны: E. coli — 3 случая, грибки рода Candida — 3 случая, Neisseria —

2 случая, Streptococcus — 2 случая, Enterococcus — 5 случаев, Staphylococcus — 1 случай. Из желчи порции «В» в 4 случаях высевали по 2 микроорганизма.

Посев тощаковой порции содержимого желудка произведен у 34 пациентов. Роста микрофлоры не выявлено в 11 наблюдениях (32%), у 23 (68%) пациентов в посеве желудочного содержимого рост микробов выявлен. Высевались следующие микроорганизмы: E. coli — 7 случаев, Enterococcus — 4 случая, Staphylococcus — 3 случая, Streptococcus — 3 случая, Candida — 3 случая, Clostridius -1 случай, другая флора — 2 случая.

Таким образом, нами определен дисбиоз толстой кишки (62%), тонкой кишки (95%), желудка (68%) и 12-перст-ной кишки (65-72%) у пациентов с НБЗ. Это позволяет говорить о наличии дистального и проксимального СИБР по М. Gabrielli , прогрессирующих в тотальную колонизацию слизистой желудочно-кишечного тракта в условиях недостаточности всего лишь одной клапанной структуры -баугиниевой заслонки.

Всем пациентам выполнялась баугинопластика (патент РФ № 2225173), позволяющая надежно обеспечить ареф-

При повышении внутриполостного давления в слепой и восходящей кишках до и выше внутриполостного давления в подвздошной кишке толстая кишка сдавливает подвздошную кишку на каркасе, функцию которого выполняет кольцо из лигатурно-сальниковой ленты (рис. 2). Таким образом, создается работающая в автономном произвольном режиме конструкция, обеспечивающая арефлюксную функцию илеоцекального запирательного аппарата .

После хирургической коррекции НБЗ качественная реакция мочи на индикан оказалась положительной в 12 (14%) из 86 случаев. До и после операции проба проведена у 24 пациентов. До операции проба была положительной во всех случаях, после операции осталась положительной в 4 случаях (14%) (р<0,001), что объясняется рецидивом НБЗ при неадекватно выполненной баугинопластике.

Посев порции «В» желчи до и после ликвидации НБЗ произведен у 24 пациентов. Рост кишечной микрофлоры получен в 10 (42%) наблюдениях после операции, тогда как у 19 (80%) больных с НБЗ желчь оказалась нестерильной (р=0,009).

При посеве желудочного содержимого, взятого натощак у 18 пациентов, после коррекции НБЗ рост кишечной микрофлоры получен в 6 случаях, тогда как до операции у этих же больных микробы высеяны в 12 случаях (р=0,047).

На основании проведенного анализа можно сделать следующие выводы:

1. Констатация факта несостоятельности илеоцекального перехода у пациентов с функциональной патологией позволяет рассматривать имеющиеся изменения как взаимообусловленные элементы в рамках рефлюксной болезни.

2. Синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки сопряжен с НБЗ в 95% случаев.

3. НБЗ вызывает восходящее, а в дальнейшем тотальное инфицирование других отделов пищеварительного тракта.

4. Баугинопластика является методом хирургической коррекции СИБР и восходящего инфицирования проксимальных отделов ЖКТ.

Практические рекомендации направлены на определение этиологии и основного патогенетического звена у пациентов с упорным рецидивирующим, клинически выраженным течением функциональной патологии, при наличии неспецифических симптомов (вздутие живота, абдоминальная боль, диарея, абдоминальный дискомфорт), а именно: указанной группе пациентов необходимо проводить скрининг-тест синдрома избыточного бактериального роста, также в стандарт обследования необходимо включать ирригоскопию.

ЛИТЕРАТУРА

3. Ардатская М.Д. Синдром избыточного бактериального роста: учебное пособие. Москва. Форте принт. 2011. 56 с.

Ardatskaya M.D. Sindrom izbytochnogo bakterial’nogo rosta: uchebnoe posobie. Moskva. Forte print. 2011. 56 s.

4. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. М. КМК Scientific Press. 2003. 224 с.

Bondarenko V.M., GrachevaN.M., Matsulevich T.V. Disbakteriozykishechnika u vzroslykh. M. KMK Scientific Press. 2003. 224 s.

люксность илеоцекального перехода (рис. 1).

РИС.1.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Общий вид операции баугинопластики.

7. Pimentel M., Review of rifaximin as treatment for SIBO and IBS. Expert Opin. Invest. Drugs. 2009. Vol. 18. № 3. P. 349-358.

14. Toskes P. Bacterial overgrowth of the gastrointestinal tract. Adv. Int. Med. 1993. Vol. 38. P. 387-407.

17. Simon G.L., Gorbach S.L. The human intestinal microflora. Dig. Dis. Sci. 1986. Vol. 31. P. 147-162.

18. Авдеев В. Диагностика и лечение синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке. Врач. 2010. № 12. С. 1-3.

Avdeev V. Diagnostika i lechenie sindroma izbytochnogo rosta bakteriy v tonkoy kishke. Vrach. 2010. № 12. S. 1-3.

19. Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Синдром избыточного бактериального роста. РЖГГК. 2010. № 5. С. 63-68.

Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. Sindrom izbytochnogo bakterial’nogo rosta. RZhGGK. 2010. № 5. S. 63-68.

26. Маев И.В., Овлашенко Е.А., Кучерявый Ю.А. Внешнесекреторная недо-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

статочность поджелудочной железы у больных после оперативных вмешательств на желудке. Сonsilium medicum. Гастроэнтерология. 2009. № 1. С. 21-26.

28. Чернин В.В. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей М. ООО «Медицинской информационное агентство». 2010. 528 с.

29. Шульпекова Ю.О. Избыточный бактериальный рост в кишечнике: патогенетические особенности и лечебные подходы. Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 5. С. 281-285.

30. Husebye E. The pathogenesis of gastrointestinal bacterial overgrowth. Chemotherapy. 2005. Vol. 51. P. 1-22.

34. Пасечников В.Д., Чуйков С.З. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта. Consilium Medicum. 2005. № 7 (2). С. 24-29.

Pasechnikov V.D., Chuykov S.Z. Divertikuly zheludochno-kishechnogo trakta. Consilium Medicum. 2005. № 7 (2). S. 24-29.

36. Quera R., Quigley E., Madrid A. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Rev. Med. Chil. 2005. Vol. 133. P. 1361-1370.

37. Wiest R., Garcia-Tsao G. Bacterial translocation in cirrhosis. Hepatology. 2005. Vol. 41. P. 422—433.

38. Кучумова С.Ю., Полуэктова Е.А., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Физиологическое значение кишечной микрофлоры. РЖГГК. 2011. № 5. С. 17-27.

43. Мартынов В.Л. Рефлюксы пищеварительного тракта и их хирургическая коррекция. дис. . докт. мед. наук. Саранск. 2006. 261 c.

Кудин А.П., к.м.н., доцент, зав. инфекционным отделением № 5 УЗ «Городская детская инфекционная больница г. Минска»

Организм человека населяет большое количество микроорганизмов (по приблизительным подсчетам — около 1000 видов), основную массу которых составляют бактерии. В значительно меньшем количестве представлены другие микроорганизмы (вирусы, археи, простейшие). В норме все они находятся в состоянии равновесия между собой и с организмом человека.

Микроорганизмы попадают к человеку из внешней среды и заселяют (с рождения и пожизненно) те области, которые непосредственно контактируют с внешней средой: кожа, дыхательные пути, мочевыводящие пути, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Внутренняя среда макроорганизма, а также альвеолы, внутреннее и среднее ухо, матка, почки и мочеточники в норме стерильны. Очевидно, самые благоприятные условия для пребывания микробов в организме человека создаются в ЖКТ.

Заселение кишечника ребенка начинается примерно с середины периода внутриутробного развития (единичные микробы), но основное заселение происходит с момента рождения. При прохождении через родовые пути начинается интенсивная колонизация кожных покровов и слизистых оболочек, соприкасающихся с внешней средой. Эпидермальные стафилококки заселяют кожу α-стрептококки – носоглотку. Массивная колонизация кишечника здорового новорожденного происходит гетерогенной флорой (аэробной и анаэробной) в первые сутки. Однако с 3-5 дня основной (резидентной) флорой становятся бифидобактерии, которые вытесняют другие микроорганизмы из местного биотопа. Это связано с тем, что лактоза грудного молока активно метаболизируется в первую очередь бифидо- и лактобактериями. Кроме того, содержащийся в женском (но не коровьем) молоке N-ацетилглюкозамин стимулирует рост бифидобактерий.

При родоразрешении путем кесарева сечения состав микробов, колонизирующих организм новорожденного, отличается в сторону дефицита лактобацилл, энтеробактерий и дифтероидов.

Некоторые факторы (течение беременности, способ родоразрешения, особенности выхаживания ребенка после рождения и др.) могут нарушать этапность заселения и видовой состав микрофлоры кишечника.

Состав микробного пейзажа во многом определяется характером питания. У грудных детей, находящихся на естественном вскамливании, доминируют бифидо- и лактобактерии. У грудных детей на искусственном вскармливании микрофлора кишечника более гетерогенна, и преобладание молочно-кислых микробов над другими выражено в значительно меньшей степени. У более старших детей по мере уменьшения в питании доли молочных продуктов и включения мяса и мясных продуктов увеличивается удельный вес протеолитических микробов.

Нормальная микрофлора человека представлена облигатными микроорганизмами (которые присутствуют, практически, постоянно) и транзиторными (факультативными), на долю которых приходится не более 1-2%.

В зависимости от особенностей метаболизма все микробы кишечника можно условно разделить на протеолитические (кишечная палочка и другие грамм-отрицательные энтеробактерии, бакероиды, клостридии) и сахаролитические (бифидо- и лактобактерии, энтерококки).

По отношению к кислороду бактерии делят на облигатные аэробы, растущие только в присутствии кислорода, облигатные анаэробы рост которых подавляется кислородом (бактероиды, бифидобактерии, клостридии) и факультативные анаэробы, способные к росту как в присутствии кислорода, так и без него (лактобактерии, кишечная палочка и др. грамм-отрицательные энтеробактерии, стафилококки, стрептококки, энтерококки). На долю облигатных анаэробов (бактероиды и бифидобактерии) приходится 95-99% всех микробов кишечника (причем, бактероидов больше).

По локализации в кишечнике выделяют пристеночную и полостную микрофлору. В тонкой кишке содержание пристеночной флоры на несколько порядков превышает численность полостной. В толстой кишке это соотношение меняется на противоположное.

Общее колическтво микробных клеток в организме человека по расчетам составляет около 1014, что превышает число собственных клеток человека.

Распределение нормальной микрофлоры вдоль желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неоднородно по качественному и количественному составу.

В ротовой полости анаэробов примерно на порядок больше, чем аэробов, т.к. первые, находясь в труднодоступных местах (десневые карманы, щели между зубами и т.д.), лучше защищены от действия лизоцима и других протективных факторов слюны. Среди бактерий здесь преобладают стрептококки (до 60% всех микробов ротовой полости). Из других частых представителей микрофлоры следует упомянуть фузобактерии, вейонеллы, бактероиды, спирохеты, актиномицеты. Здесь же обитают микоплазмы (M.salivarium), грибы рода Candida, простейшие (Entamoeba buccalis, Entamoeba dentalis, Trichomonas buccalis). Данная микробиота представляет собой первый барьер, препятствующий проникновению болезнетворных микроорганизмов, попадающих в полость рта из внешней среды, дальше в ЖКТ.

В желудке здорового человека микробов, практически, нет из-за действия желудочного сока, имеющего низкое значение рН. В небольшом количестве здесь могут существовать некоторые лактобактерии и грамотрицательные энтеробактерии. Содержание Helicobacter pylori обычно не превышает 103 бактерий в 1 мл содержимого желудка.

Верхние отделы тонкой кишки относительно мало заселены микроорганизмами. В физиологических условиях в тощей кишке содержится 104-5/мл микробов (в основном, лакто- и бифидобактерии), и по мере приближения к илеоцекальному клапану количество микробов в подвздошной кишке увеличивается до 107/мл (в основном за счет бактероидов, энтерококков, кишечной палочки).

Толстая кишка отличается самой высокой плотностью заселения микроорганизмами, количество которых достигает 109-1012/мл, из которых анаэробы составляют 95-99%. К ним относятся грамположительные палочки (бифидо-, лакто- и эубактерии), грамотрицательные палочки (бактероиды), грамположительные спорообразующие палочки (клостридии). Из других частых представителей нормальной микрофлоры следует назвать энтерококки, грамотрицательные факультативно-анаэробные палочки (кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер и др.). в меньших количествах обнаруживаются стафилококки, дрожжевые грибы, простейшие и вирусы.

Сохранению относительного постоянства нормальной микрофлоры способствуют различные факторы, к которым относятся нормальная перистальтика кишечника (прежде всего, тонкой кишки), герметичность эпителиального слоя, компоненты пищеварительных соков (соляная кислота, желчные кислоты, протеолитические ферменты и т.д.), сохранная функция илеоцекального клапана, факторы местного иммунитета (секреторные IgA, лизоцим, лимфоидные образования кишечника, состояние перманентного физиологического воспаления в стенке кишки).

Значение кишечной микробиоты для организма человека трудно переоценить. К основным функциям нормальной микрофлоры относятся:

1. Защитная функция, суть которой заключается в обеспечении колонизационной резистентности, т.е. предотвращении колонизации ЖКТ патогенными микроорганизмами. Это осуществляется за счет конкуренции за питательные вещества, за места адгезии (рецепторы), за счет выработки бактериоцинов, короткоцепочечных жирных кислот, а также за счет стимуляции местных защитных факторов (в виде состояния легкого воспаления).
2. Пищеварительная функция. Микрофлора обеспечивает конечный гидролиз белков, омыление жиров, сбраживание высокомолекулрных углеводов, которые не метаболизировались в тонкой кишке. Кроме того, некоторые вещества, поступающие с пищей, могут расщепляться только кишечной микрофлорой (например, целлюлоза). Под действием нормальной микрофлоры в подвздошной кишке происходит деконъюгация 90% желчный кислот с последующим обратным всасыванием и повторным участием в пищеварении. Оставшиеся в кале желчные кислоты обеспечивают нормальную гидратацию каловых масс.
3. Двигательная функция. На перистальтику кишечника микрофлора может влиять по-разному. С одной стороны, за счет стимуляции синтеза окиси азота и активации L-клеток кишечника может замедлять моторику в тонкой кишке и проксимальных отделах толстой кишки. С другой стороны, короткоцепочечные жирные кислоты, синтезирующиеся микрофлорой, в дистальных отделах толстой кишки стимулируют усиление моторики.
4. Способствует всасыванию воды (с помощью некоторых продуктов микробного метаболизма).
5. Нормальная микрофлора способна обезвреживать многие токсические вещества как путем их химической обработки, так и за счет сорбции на своей поверхности и выведения с каловыми массами. По антитоксической функции некоторые авторы приравнивают кишечных микробов к печени.
6. Участвуют в синтезе некоторых необходимых веществ: витаминов группы В (В1,В2,В6,В12), фолиевой кислоты, витамина К и др. и хотя большинство из этих синтезирующихся веществ не всасываются, они могут оказаться важными и полезными для собственно слизистой кишечника. Например, было показано, что недостаточное поступление к эпителию слизистой толстой кишки витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты связано с повышенным риском развития рака толстой кишки.

Стоит отметить, что геном человека содержит около 23 тыс генов, а количество генов микробов и вирусов, содержащихся только в ЖКТ, составляет более 3 млн, и, возможно, часть из них участвует в синтезе необходимых человеку веществ. В эксперименте показано, например, что у стерильных («гнотобиологических») животных отмечается недоразвитие лимфоидной и гемопоэтической ткани, отмечаются нарушения со стороны головного мозга, истончается стенка кишечника, ослабляется реактивность фагоцитов, развивается гипогаммаглобулинемия.

1. Иммуномодулирующая функция связана с воздействием на факторы врожденного и адаптивного иммунитета как на местном, так и на системном уровне. И это влияние, возможно, является главным во взаимодействии микрофлоры и макроорганизма. Влияние нормальной микрофлоры на систему иммунитета складывается из нескольких моментов. Во-первых, слизистая кишечника, особенно толстой кишки (вследствие наиболее массивного заселения бактериями), обильно инфильтрирована макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками, т.е., фактически, находится в состоянии постоянного хронического воспаления. Это перманентное воспаление обеспечивает пребывание иммунокомпетентных клеток в состоянии субактивации и, как следствие, — более быстрый и эффективный ответ на попадание агрессивной (патогенной) флоры. Во-вторых, под действием нормальной микрофлоры синтезируются «естественные» («нормальные») антитела, реагирующие на наиболее распространенные в природе антигенные детерминанты (паттерны). Это обеспечивает протективную функцию в отношении многих патогенов. И наконец, в-третьих, не вдаваясь в подробности, следует напомнить, что в кишечнике постоянно находится около 60-70% всех лимфоцитов человека, которые рециркулируют по всему организму. Контакт с микробами кишечника может приводить к активации различных клонов лимфоцитов. Это влияние сохраняется при попадании этих лимфоцитов в кровеносное русло. И в зависимости от того, какие свойства приобрели иммунные клетки, будет определяться их влияние на весь организм. Кроме того, системное действие могут оказывать и вырабатывающиеся в кишечнике под действием микрофлоры различные биологически активные вещества, прежде всего, цитокины. Итогом такого влияния может оказаться как иммуностимуляция, так и иммуносупрессия. Эти процессы могут лежать в основе развития различных заболеваний, в т.ч. и аутоиммунных.

Различные виды и штаммы представителей нормальной микрофлоры слизистых могут оказывать разнонаправленное влияние на активность иммунной системы. Поэтому существует потенциальная возможность целенаправленно влиять на функционирование иммунной системы человека посредством воздействия с помощью микроорганизмов на факторы врожденного и адаптивного иммунитета. Здесь будет уместно процитировать статью Андреевой И.В. и Стецюк О.У., в которой суммированы данные литературы о влиянии различных пробиотиков на организм человека (табл.).

Влияние пробиотиков на макроорганизм (И.В. Андреева и О.У. Стецюк, 2010),

Штамм пробиотика	Положительное влияние на макроорганизм
L.rhamnosus GG	Усиление иммунного ответа, профилактика и лечение инфекций дыхательных путей у детей, профилактика и лечение инфекционной диареи у детей, профилактика антибиотик-ассоциированной диареи, профилактика возникновения атопического дерматита у детей, улучшение эрадикации H.pylori
L.reuteri SD2112	Усиление иммунного ответа, профилактика инфекций дыхательных путей у взрослых, лечение ротавирусной диареи
L.casei DN-114001	Усиление иммунного ответа, лечение диареи
L.acidophilus NCFM	Снижение непереносимости лактозы, уменьшение выраженности синдрома избыточного бактериального роста, лечение и профилактика урогенитальных инфекций у женщин, лечение инфекций дыхательных путей у детей, лечение диареи у детей, улучшение эрадикации H.pylori
L.plantarum 299V	Нейтрализация проявлений синдрома раздраженного кишечника, применяется в восстановительном периоде после хирургических вмешательств
L.casei Shirota YIT9029	Профилактика рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, усиление иммунного ответа
L.salivarius UCC118	Нейтрализация проявлений воспалительных заболеваний кишечника
B.lactis BB-12	Профилактика инфекций дыхательных путей у детей, профилактика и лечение инфекционной диареи и желудочно-кишечных расстройств у детей, профилактика антибиотик-ассоциированной диареи
B.infantis 35624	Нейтрализация проявлений синдрома раздраженного кишечника
B.longum BB536	Лечение атопической экземы, улучшение эрадикации H.pylori, лечение язвенного колита
B.lactis HN019 (DR10)	Усиление иммунного ответа, особенного у пожилых
B.animalis DN173-010	Нормализация времени прохождения пищи по кишечнику
L.johnsonii La1 (Lj1)	Улучшение эрадикации H.pylori, усиление иммунного ответа
	Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи
S.thermophilus (большинство штаммов)	Профилактика проявлений лактазной недостаточности

Взаимодействие макроорганизма с кишечной микрофлорой может осуществляться несколькими путями: в виде комменсализма, паразитизма, симбиоза.

По современным представлениям, провести четкую границу между комменсалами и условно-патогенной микрофлорой невозможно. В определенных случаях заболевание могут вызвать различные микробы, входящие в состав нормальной микрофлоры.

В настоящее время в печати (в том числе, и медицинской) нередко говорится о дисбактериозе, как о несуществующей проблеме. Аргументируется это разными доводами.

1. Под «дисбактериозом» обычно обозначают изменения соотношений и состава нормальной микрофлоры организма, а также места их обитания. Однако до настоящего времени во всем мире нет понятия нормы кишечного биоценоза. И нет «золотого стандарта» диагностики дисбактериоза.
2. Наиболее часто для диагностики дисбактериоза используют посев кала. Однако результаты этого анализа непоказательны. Во-первых, анализ показывает состояние микробов, обитающих только в просвете толстой кишки, причем в ее дистальном (конечном) отделе. Состав микробиоты тонкой кишки остается неизвестным. Во-вторых, при таком исследовании выделяют 8-12 видов микробов, в то время как их количество в кишечнике более 1000 (причем не учитывается содержание даже бактериодов, которые составляют более 50% массы всех кишечных микробов). В-третьих, для достоверной диагностики требуется собрать содержимое кишечника в стерильных условиях, транспортировать материал при определенной температуре и доставить его в лабораторию в течение 2 часов. Иначе результаты будут искажены.

Существует другая методика: посев аспирата тонкокишечного содержимого или биоптата стенки тонкой кишки. В этом случае мы получаем данные о состоянии флоры в тонком кишечнике. Но такая диагностика применяется крайне редко.

Есть также косвенные методы, которые позволяют судить о состоянии микрофлоры кишечника. К ним относятся химические методы: газожидкостная хроматография и масс-спектрометрия.

Для анализа используется содержимое кишечника, в котором определяется концентрация веществ — продуктов жизнедеятельности микрофлоры, а затем делается вывод о ее качественном и количественном составе.

Используются также дыхательные тесты, когда продукты жизнедеятельности бактерий определяют в выдыхаемом воздухе. Однако эти методы можно использовать только в качестве предварительной диагностики, так как велика доля ложных результатов.

1. Даже современные молекулярные методики не дают исчерпывающего результата: до 75% разновидностей микробов остаются не классифицируемыми. Содержание микробов в кале не отражает реальной ситуации в просвете тонкой и толстой кишок, а тем более в пристеночных биотопах, где состав микробов может заметно отличаться от состава просветной флоры.
2. И, кроме того, диагноз «дисбактериоз кишечника» не имеет четкой клинической составляющей — иными словами, такой болезни просто не существует.

Все перечисленное верно. Однако говорить об отсутствии проблемы нарушенного, аномального, избыточного и т.д. роста кишечных микробов, очевидно, неверно. Небольшие возможности современной диагностики этого состояния не исключают существование самой проблемы. В зарубежной литературе вместо термина «дисбактериоз кишечника» для обозначения нарушений качественного и количественного состава кишечной микрофлоры применяют термин «синдром избыточного роста бактерий» в тонкой кишке (bacterial overgrowth syndrome). Под этим синдромом понимают клинически и/или лабораторно подтвержденный синдром мальдигестии/мальабсорбции, связанный с качественными или количественными изменениями микробиоты тонкой кишки.

В этой статье, говоря о проблеме влияния измененноймикробиоты на организм человека, мы будем пользоваться привычным нам термином «дисбактериоз».

При дисбактериозе происходит перераспределение флоры на протяжении кишечника: малонаселенная в норме тонкая кишка оказывается заполненной огромным количеством бактерий, а в толстой кишке меняется их видовой состав. Вместо полезных и привычных видов появляются патогенные (чаще это условно-патогенные микробы, которые при определенных условиях начинают проявлять свойства патогенных).

Причин нарушения видового состава и количества микроорганизмов в кишечнике очень много, и обычно действуют они в комплексе.

«Полезные» бактерии гибнут:

• если им нечего есть. Такое случается, когда рацион несбалансирован, беден растительной клетчаткой и кисломолочными продуктами.
• если им некомфортно. При различных заболеваниях (колит, панкреатит, холецистит, гастрит, гепатит и др.) в кишечнике меняется pH. В изменившихся условиях нарушается обмен веществ и целостность клеток кишечных микробов.
• если их место занимают агрессивные «собратья» — патогенные бактерии, микроорганизмы, гельминты, грибы.

Не секрет, что облигатнопатогенные микробы (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, кампилобактерии и др.) вызывают соответствующие заболевания. При дисбактериозе же часто обнаруживаются, так называемые, условно-патогенные микробы, но в большом количестве. И здесь будет уместно напомнить о таком феномене, как «чувство кворума» (quorum sensing) – способность ощущать плотность собствнной популяции микробов. Оказалось, что микроорганизмы обладают способностью к самостимуляции собственного размножения. При благоприятных условиях они начинают продуцировать специальные автоиндукторы, стимулирующие соседние и недалеко расположенные микробные клетки данного вида. При превышении определенной пороговой концентрации биологические свойства этих микробов изменяются: у них экспрессируются заторможенные до этого гены, в которых закодированы биологически активные вещества, повышающие патогенность микробов (различные токсины, ферменты и т.д.). Таким образом, вроде бы безобидные микроорганизмы приобретают свойства патогенных. И в этом случае они уже способны оказывать повреждающее действие на организм человека и вызывать заболевание. (Если немного отвлечься от микробов, то можно сказать, что этот феномен, наверное, имеет универсальное действие. Например, люди в офисе, на стройке или производстве обычно ведут себя адекватно, но собираясь большой группой, например, на стадионе могут становиться агрессивными). Следует отметить, что предпринимаются попытки использовать «чувство кворума» в лечебных целях для увеличения метаболической и антагонистической активности представителей нормальной микрофлоры с целью защиты макроорганизма от действия патогенных агентов.

Поэтому лечение дисбактериоза может потребовать применения антимикробных препаратов, включая антибиотики. Однако следует помнить, что принципиально важным является то, что нужно лечить не плохой анализ на дисбактериоз, а клинически выраженное патологическое состояние, в основе которого лежит дисбактериоз. В немногочисленных данных содержимого тонкой кишки было показано, что до 20% здоровых людей могут иметь отклонения в микробном пейзаже (при патологии этот показатель составляет до 64%).

И, конечно же, говоря о лечении дисбактериоза, нельзя не сказать о применении биопрепаратов. Все они делятся на:

• Пребиотики (лаклулоза, инулин, фруктозо- и галактозоолигосахариды и др.) — это препараты, которые подготавливают кишечник к заселению нормальной микрофлорой, создают для нее комфортные условия. К пребиотикам относятся также продукты питания, такие как: кукурузные, овсяные каши, ржаной хлеб, бобовые, соки с мякотью, отруби, молочные продукты и др.
• Пробиотики (эубиотики) — это препараты, содержащие нормальную микрофлору кишечника и способные благоприятно воздействовать на кишечную микробиоту и общее состояние огранизма. Свойствами пробиотиков также обладают кисломолочные продукты, обогащенные лакто- и бифидобактериями.
• Синбиотики— комбинированные препараты про- и пребиотиков.

Практика показывает, что хорошо работающие «в пробирке» препараты не всегда оказывают должный эффект в организме. Введенная с пробиотиками флора часто пропадает после окончания курса терапии. Дело в том, что дисбактериоз — это скорее следствие, нежели причина болезней. В больном организме «полезные» бактерии просто не приживаются, сколько их не «сажай». Дисбактериоз развивается под влиянием множества факторов. И вылечить его только лишь приемом лекарств невозможно.

Отдельно необходимо сказать о применении биопреаратов после приема антибиотиков. Многие считают, что это является обязательным. На самом деле, при отсутствии каких-либо клинических проявлений антибиотик-ассоциированной диареи в применении биопрепаратов нет необходимости. (Так же, как и при наличии изменений в анализе на дисбактериоз при отсутствии соответствующей симптоматики).

Прежде чем заниматься микрофлорой, необходимо лечение хронических заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта. Важно избавиться от очагов инфекции во рту, ЛОР-органах. Огромное значение имеет сбалансированный рацион питания. То есть, нужно создать самые благоприятные условия для колонизации кишечника, и только после этого рассчитывать на благоприятный эффект от лечения.

И наконец, следует сказать о еще одном заблуждении, которое довольно широко распространено. Многие считают что живые пробиотики колонизируют кишечник и, тем самым, излечивают дисбактериоз. Однако оказалось, что профилактические и лечебные эффекты пробиотиков могут быть воспроизведены с убитыми бактериями и продуктами их разрушения. Это служит подтверждением мысли о том, что основной механизм действия биопрепаратов связан с их влиянием на систему местной защиты организма ребенка (местного врожденного и адаптивного иммунитета кишечника).

Использование пробиотиков в медицине теоретически имеет большие перспективы. К настоящему времени доказана их эффективность при различных заболеваниях ЖКТ как инфекционных (ротавирусная инфекция, диарея путешественников, хеликобактерных хронических гастритах), так и – неинфекционных (некротизирующий энтероколит, неспецифический язвенный колит). Кроме того, показана терапевтическая эффективность пробиотиков при атопических заболеваниях, снижение частоты и тяжести эпизодов ОРИ у детей на фоне применения пробиотиков, и даже – усиление иммунного ответа на вакцинацию. Существуют работы, в которых показана возможная эффективность определенных пробиотиков в лечении воспалительных заболеваний кишечника (болезни Крона, неспецифического язвенного колита).

Если пофантазировать, то при определенном уровне знаний можно с помощью пробиотиков вызывать вполне определенные, необходимые данному конкретному пациенту иммунные реакции, способные помочь человеку справиться с различными по патогенезу заболеваниями (инфекционными, иммунными, неоплазменными). Но, как легко понять, это дело не близкого будущего.

И, в заключение, несколько ключевых моментов этой статьи:

1. При отсутствии клинических признаков поражения ЖКТ (неустойчивый стул, боли в животе, беспокойство, плохая прибавка массы тела и т.д.) обнаруженные в анализе кала признаки дисбактериоза не требуют лечения (!),
2. Проведение АБ-терапии не означает, что детям обязательно необходимо назначать биопрепараты. В подавляющем большинстве случаев достаточно правильного полноценного питания, с включением продуктов, содержащих растительную клетчатку, и, если нет противопоказаний в виде лактазной недостаточности или непереносимости белка коровьего молока, — кисломолочных продуктов.
3. Развитие АБ-ассоциированной диареи обычно купируется после отмены причинно-значимого препарата. Хотя в этом случае может возникнуть потребность в медикаментозном лечении, что в каждом случае решается индивидуально. Однако роль правильного питания и в этом случае также является решающей. (Исключением является псевдомембранозный колит клостридиозной этиологии, лечение которого довольно сложное и может быть не всегда эффективным).
4. У детей первых 4-6 месяцев жизни расстройство стула часто трудно поддаются лечению, но в большинстве случаев быстро исчезают после введения прикорма (в первую очередь, фруктов и овощей).
5. Необходимо понимать, что проблема дисбактериоза – это проблема местной защиты. Поэтому, даже если путем героических усилий добиться нормализации состава микрофлоры кишечника (по анализу кала на дисбактериоз, что само по себе ни о чемне говорит, как уже упоминалось ранее), то при сохранении плохой местной защиты попадание в кишечник достаточно агрессивных возбудителей вновь приведет развитию дисбактериоза.
6. Микробы, содержащиеся в биопрепаратах, хоть и могут участвовать в заселении кишечника, но их роль в этом процессе невелика. Основная их функции – стимуляция местного иммунитета. (Косвенным подтверждением этого тезиса является убедительно доказанный факт защитного действия L.rhamnosus GG при ротавирусном энтерите).

Helicobacter pylori (хеликобактер пилори) – бактерия, заселяющая различные отделы желудка и двенадцатиперстной кишки. Микроорганизм, зачастую называемый просто «хеликобактер», провоцирует развитие множества заболеваний гастродуоденальной зоны: гастрита, дуоденита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Что представляет собой бактерия Helicobacter pylori?

Впервые бактерия была открыта более 100 лет назад (в далеком 1875 году), однако её роль в развитии рецидивирующих заболеваний пищеварительной системы была доказана и признана лишь в 1994 году.

Бактерия распространяется контактно-бытовым путем: через предметы обихода и личной гигиены, при поцелуях, и пр. Инфицирование может вызывать развитие симптомов или же человек может быть бессимптомным носителем бактерии – всё зависит от штамма инфекции и состояния иммунитета больного. Бессимптомное носительство наблюдается в большинстве случаев.

Helicobacter pylori — чем она опасна для нас?

Отличительной чертой всего рода Helicobacter, в который входит хеликобактер пилори, является способность выживать и размножаться в кислотной среде, которая характерна для содержимого желудка. Спиралевидная форма и жгутики позволяют бактерии проникать сквозь густой слой слизи, который защищает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от воздействия кислоты.

Бактерия закрепляется и начинает размножаться в слизистой желудка. В процессе жизнедеятельности Helicobacter pylori синтезирует ряд токсинов, под воздействием которых клетки слизистой оболочки желудка повреждаются и погибают, а защитный слой слизи — растворяется. В результате кислотная среда начинает воздействовать непосредственно на незащищенные клетки слизистой оболочки, вызывая воспаления и язвы.

Важно понимать, что Helicobacter pylori – не единственная причина гастрита и язвы, хоть и важный фактор, способствующий развитию заболеваний пищеварительной системы.

Симптомы заболеваний органов желудочно-кишечного тракта

Для гастрита, заболевания, которое наиболее часто ассоциируется с Helicobacter pylori, характерны следующие симптомы:

• регулярные боли в желудке;
• отрыжка и изжога;
• тошнота;
• неприятный привкус во рту;
• расстройства пищеварения;
• возможно повышение температуры.

Язва желудка проявляется длительными болями в верхней части живота, ослабевающими после приема пищи. Если симптомы игнорировать – появляются резкие и сильные боли (часто ночные), запоры, возможно желудочное кровотечение.

Назначение врачом анализа на хеликобактер и подготовка к нему

Появление вышеперечисленных симптомов – серьезный повод для обращения к гастроэнтерологу, который, среди прочих обследований, назначит и тест на хеликобактер. Такое обследование обязательно также, если болезни пищеварительного тракта есть у других членов семьи или возникают у пациента повторно.

Существует несколько методов диагностики Helicobacter pylori: дыхательный тест, анализ кала и анализ крови. Анализ крови на хеликобактер, как и анализ кала не требует от пациента подготовки при сдаче биоматериала в лабораторию. При анализе кала определяется наличие самой бактерии, а при анализе крови – антител, вырабатываемых организмом против неё. Потому у людей с ослабленным иммунным ответом (пожилые люди, пациенты с иммуносупрессией), тест на антитела к хеликобактеру может дать ложноотрицательный результат.

Наиболее надежный способ выявить хеликобактер пилори – лабораторное исследование биоптата, полученного во время гастроскопии. В данном случае пациент должен быть подготовлен к проведению гастроскопии (главное требование – прийти на обследование натощак). В лаборатории «Медлаб» быстро и качественно проводят все необходимые исследования на предмет хеликобактера.

Лечение Helicobacter pylori

Эрадикация (уничтожение бактерии) проводится при помощи антибиотиков. Если патоген диагностируется не только у пациентов с хеликобактером, но и у членов их семей, то лечение может проводиться всей семье, чтобы избежать повторного инфицирования. В данный момент врачи зачастую сходятся на мнении, что лечить хеликобактер нет необходимости, если у пациента не наблюдается никаких симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Важно понимать, что самолечение хеликобактера антибиотиками недопустимо, ведь только врач может определить необходимость антибиотикотерапии (оценить потенциальный вред и пользу от приема препаратов), назначить эффективную дозировку и курс, достаточный для полного уничтожения бактерии.

При дисбактериозе кишечника появляется значительное количество микробов в тонкой кишке и изменение микробного состава толстой кишки. В толстой кишке меняется общее количество и свойства микроорганизмов, усиливается их инвазивность и агрессивность .
Причин дисбактериоза кишечника может быть несколько: это гипо– и ахлоргидрия желудка (особенно при нарушении эвакуации из него), синдром приводящей петли после резекции желудка по Бильрот–2, тощекишечные и дуоденальные дивертикулы, синдром слепой петли при тонко–толстокишечных анастомозах конец в бок, непроходимость кишечника, хронический панкреатит, иммунодефициты, бездумное и бесконтрольное применение антибиотиков, приводящее к гибели значительной части представителей нормальной микрофлоры, чувствительных к препарату, и размножению устойчивой к нему микрофлоры, в т.ч. патогенной и условно–патогенной, нарушения питания, употребление алкоголя и др. Известно, что этиотропная терапия острых и хронических желудочно–кишечных заболеваний, особенно квадритерапия хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, в 100% случаев ведет к усугублению дисбиотических явлений .
Дисбактериозами страдают пациенты практически всех стационаров и амбулаторных служб, жители экологически неблагоприятных регионов, нарушения нормальной микрофлоры которых формируются в результате воздействия на организм физических, химических, радиационных и других факторов .
С современных позиций нормальную флору рассматривают как совокупность микробиоценозов различных частей тела. Для полного здоровья человека характерно состояние равновесия микроэкологии организма. Кишечник здоровых людей представляет собой пример сбалансированного взаимодействия между защитными силами макроорганизма и микробными ассоциациями. В состав флоры содержимого толстого кишечника входят анаэробные и аэробные бактерии. Нормальная микрофлора на 95% состоит из анаэробных видов бактерий, главными из которых являются бифидобактерии и лактобактерии. Функции полезной микрофлоры в организме человека неоценимы. Перечислим наиболее важные из них.
Ферментопродуцирующая функция: нарушение и гибель полезной микрофлоры в организме ведет к тому, что нарушается метаболизм разнообразных субстратов растительного, животного и микробного происхождения – глюкозы, фруктозы, лактозы, а также более сложных соединений, содержащих углеводы. Лактобак­те­рии нейтрализуют действие фенольных ферментов, поддерживающих разрастания раковых клеток в кишечнике, препятствуя тем самым развитию рака молочной железы и толстого кишечника. Важную роль микрофлора кишечника играет в метаболизме белков. Бакте­ри­альные протеазы гидролизуют белки и пептиды, а последние под действием бактероидов гидролизуются до аминокислот и пептидных остатков. Одним из свойств нормофлоры является метаболизм азот– и углеродосодержащих соединений за счет микробных ферментов. Метаболизм мочевины в кишечнике происходит за счет микробных уреаз. Микрофлора кишечника участвует в деградации липидов и в их синтезе. Нормальная микрофлора принимает участие в рециркуляции желчных кислот и активно влияет на холестериновый и билирубиновый метаболизм.
Защитная функция: нормальная микрофлора ки­шеч­ника в процессе эволюции приобрела исключительно важную роль в формировании колонизационной резистентности организма. Одним из главных механизмов защиты от колонизации условно–патогенными и патогенными бактериями является присутствие в организме достаточного количества собственной полезной микрофлоры, к которой, в первую очередь, относятся лакто– и бифидобактерии. Очень важным фактором защиты является то, что представители нормофлоры продуцируют бактериоцины, лизоцим и другие антибиотикоподобные вещества, обуславливающие антагонистическую активность этих бактерий. Представители нормофлоры в кишечнике конкурируют с патогенной флорой за аргинин, треонин, аспарагиновую кислоту, серин, за область обитания – экологические ниши.
Синтетическая функция: бактерии кишечной флоры синтезируют витамины, необходимые для метаболических реакций. Бифидобактерии синтезируют витамины группы В, в частности, никотиновую, фолиевую кислоты, тиамин, биотин, цианокобаламин, а также аминокислоты и белки, обеспечивающие их всасывание. Лакто­бак­те­рии образуют молочную кислоту, продуцируют лизоцим, леколин, низин, ацидофилин и др. Кишечная палочка способствует синтезу иммуноглобулинов, что препятствует развитию инфекции, вырабатывает канцеролитические вещества. Продуцируя молочную кислоту, бифидо– и лактобактерии создают в кишечнике кислую среду, подавляя гнилостную флору и способствуя всасыванию кальция, витамина Д и железа. Большое значение имеет продуцирование анаэробами биологически активных соединений – летучих жирных кислот, которые принимают участие в рециркуляции и абсорбции ионов натрия, калия, хлора, воды, а также кальция, магния и цинка. Кишечная нормофлора способна разлагать белки до конечных продуктов распада (индол, фенол, скатол), утилизировать непереваренные пищевые субстраты, образуя органические кислоты, аминокислоты и другие соединения, которые нормализуют обмен веществ в организме. Микрофлора кишечника, в конечном счете, поддерживает водный, электролитный и кислотно–щелочной балансы в организме.
Иммунногенная функция: нормальная микрофлора способствует пролиферации плазматических клеток. Бифидобактерии стимулируют синтез антител к овальбумину, лактобактерии повышают активность фагоцитов и лимфоцитов. Повышение численности бифидо– и лактобактерий при их недостатке приводит к положительному эффекту в уменьшении воспалительных процессов слизистой кишечника и увеличении В–лимфоцитов в периферической крови. Иммуностимулирующий эффект под воздействием нормофлоры проявляется усилением фагоцитарной активности макрофагов, моноцитов, увеличением специфического А, синтезом цитокинов, стимуляцией клеточных иммунных механизмов защиты. К сожалению, не до конца оправдывают себя фагопрофилактика и фаготерапия дисбактериоза. Тому есть ряд причин: слишком узкая специфичность, быстрое появление фагорезистентных штаммов патогенных бактерий, а также возможность сенсибилизации организма этим видом чужеродного белка. Кроме того, фаги плохо сорбируются в коллоидной среде, так что трудно представить возможность их бактерицидности в толстом кишечнике, где бактерии окутаны слизью и перемешаны с фекальными массами. Проблемой является доставка фагов к «месту назначения». В частности, практикуемое введение препаратов при помощи клизмы не обеспечивает поступления фагов в проксимальные отделы толстого кишечника, где может быть локализован основной дисбиотический процесс, то же касается и введения фагов в виде ректальных свечей. Даже высокая эффективность бактериофагов не гарантирует его эффективности при введении в организм.
Симптомы дисбактериоза напрямую связаны с заболеванием или состоянием, которое вызвало дисбактериоз, и являются неспецифичными и разнообразными: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, металлический привкус во рту, боли в животе (тупые или схваткообразные), возникающие спонтанно и при пальпации, отрыжка, метеоризм, чувство неполного опорожнения кишечника, императивные позывы на дефекацию, запоры, понос, заеды, зуд кожи и слизистых, высыпания на коже (при развитии аллергических реакций), утомляемость.
Необходимо помнить о том, что дисбактериоз всегда усугубляет течение хронических болезней пищеварительного тракта, а потому это состояние всегда требует своевременной диагностики и лечения. Лечение патологических состояний, связанных с дисбактериозом, должно быть комплексным и направленным на устранение избыточного бактериального обсеменения кишечника условно–патогенной микрофлорой, восстановление нормальной микрофлоры и нарушенной моторики толстого кишечника, улучшение кишечного пищеварения и всасывания, стимулирование реактивности организма.
В связи с этим в лечении дисбактериоза кишечника используются следующие группы препаратов: антибактериальные средства и антисептики, пробиотики, пребиотики, синбиотики, пищеварительные ферменты, регуляторы моторики кишечника, стимуляторы реактивности организма.
Применение антибиотиков должно быть оправданным, т.к. они сами могут оказывать губительное влияние на симбионтную микробную флору толстого кишечника. Антибактериальные средства желательно применять при наличии абсолютных показаний, таких как бактериемия и угроза энтерогенного сепсиса, причиной которых является дисбактериоз. Достаточно часто антибиотики применяют при избыточном обсеменении тонкой кишки условно–патогенной флорой, при заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания и моторики кишечника . Применяются препараты фторхинолоновой группы (офлоксацин или норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней), пенициллины (амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 5–7 дней), тетрациклины (доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 3–5 дней).
Наиболее предпочтительными препаратами при дисбактериозе кишечника являются антимикробные препараты, такие как ко–тримоксазол (по 480 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней), налидиксовая кислота (по 1 г 4 раза в сутки в течение 7 дней), нифуроксазид (по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5–7 дней), фуразолидон (по 100 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней), антисептики – интетрикс (по 2 капс. 2 раза в сутки в течение 7 дней).
Препараты, применяемые для восстановления нормальной микрофлоры кишечника, принято подразделять на 3 группы: пробиотики, пребиотики и синбиотики .
Пробиотики – это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения позитивные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию и оптимизацию функции его нормальной микрофлоры .
В России зарегистрировано несколько бифидосодержащих препаратов, которые применяются для лечения дисбактериоза в течение 2–3 недель.
Составляющим этих препаратов являются живые бифидобактерии, которые обладают антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условно–патогенных бактерий, основное назначение – обеспечение быстрой нормализации микрофлоры кишечного тракта. Быстрое заселение кишечника бифидобактериями способствует нормализации количественного и качественного состава микрофлоры и стимулирует репаративный процесс слизистой оболочки кишечника . Ряд преимуществ имеет препарат бифиформ. Первое из них заключается в том, что капсула препарата кислотоустойчива, т.е. не растворяется соляной кислотой и пепсином. Это обеспечивает высвобождение в кишечнике высоких концентраций содержащихся в препарате бактерий практически без их инактивации на уровне желудка. Вторым важным преимуществом и особенностью бифиформа является наличие в его капсуле специфических факторов, которые, освобождаясь в кишечнике, ускоряют и усиливают его колонизацию бифидобактериями и энтерококками, причем бифидобактерии колонизируют толстую, а энтерококки – и толстую, и тонкую кишку.
Не менее важное место занимают лактосодержащие препараты. Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза и индивидуальных особенностей (от 2 недель до 1,5 месяцев). Дей­ствующим началом этих препаратов являются живые лактобациллы, обладающие широким спектром антагонистической активности за счет продукции органических кислот, микробного лизоцима, перекиси водорода и различных антибиотических веществ. Лактобациллы синтезируют различные ферменты и витамины, принимающие участие в пищеварительной деятельности желудоч­но–ки­шеч­ного тракта, обладают иммуномодулирующим действием, важным для восстановления естественных иммунных факторов защиты организма .
Коли–содержащие препараты применяются в течение 1–3 месяцев. Они обладают антагонистической активностью в отношении широкого спектра патогенных и условно–патогенных микроорганизмов, включая шигеллы, сальмонеллы, протей; оказывают корригирующее воздействие на нарушенный микробиоценоз; стимулируют местные репаративные процессы в кишечнике; способствуют улучшению пищеварения и обмена веществ; стимулируют естественные факторы защиты. Могут применяться для лечения больных хроническими колитами разной этиологии, реконвалесцентов острых кишечных инфекций при наличии дисфункций кишечника, протекающих на фоне дисбактериоза.
Сухие препараты достаточно долго хранятся при комнатной температуре. Но есть существенный недостаток – после процесса лиофилизации бактерии ослаб­лены и плохо приживаются в кишечнике, так как требуется 8–10 часов для их перехода от анабиоза к активному физиологическому состоянию, но к этому времени большая их часть уже элиминируется из кишечника.
Жидкие препараты представляют собой микробную массу бактерий в живой активной форме и имеют ряд преимуществ перед сухими: бактерии находятся в активном состоянии и способны к колонизации ЖКТ уже через 2 часа после попадания в организм; жидкие препараты кроме бактерий содержат продукты их жизнедеятельности – незаменимые аминокислоты, органические кислоты, интерферонстимулирующие вещества.
Пребиотики – это препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста или усиления метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника . В эту группу входят препараты, относящиеся к различным фармакотерапевтическим группам, но обладающие общим свойством – стимулировать рост и развитие нормальной микрофлоры кишечника.
Из пребиотиков чаще всего используется Хилак форте. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочную кислоту, аминокислоты и жирные кислоты. Препарат способствует восстановлению нарушенной нормальной микрофлоры кишечника биологическим путем, вызывая сдвиг рН в ЖКТ в границах физиологической нормы, что создает неблагоприятные условия для развития патогенной и условно–патогенной микрофлоры, обеспечивает санацию кишечника. Продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в сутки на срок до 4 нед. в сочетании с препаратами антимикробного действия или после их применения.
По данным, приведенным в литературе, на сегодняшний день известно, что применение капель Хилак форте у больных хроническими заболеваниями органов пищеварения, осложненных дисбактериозом, способствовало уменьшению частоты дефекаций примерно вдвое уже через 3–5 суток после начала приема препарата. Больные отмечали также значительное уменьшение клинических проявлений. Использование препарата способствовало положительной динамике копрологических показателей: содержание перевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала и йодофильной микрофлоры, определявшихся в значительном количестве у подавляющего числа больных до начала лечения Хилак форте, существенно уменьшалось в среднем через 2 недели от начала лечения, а к концу курса терапии в фекалиях практически не определялись крахмальные зерна и непереваренные мышечные волокна.
Использование Хилак форте улучшало микробное содержание толстой кишки. В процессе лечения у большинства больных 1 и 2 стадии дисбактериоза кишечника достигалась полная нормализация микробиоценоза. У больных с тяжелыми нарушениями кишечной микрофлоры (дисбактериоз 3 и 4 стадии), хотя и не был полностью достигнут эубиоз, наблюдалось уменьшение относительного количества эшерихий, стафилококков и бактерий рода клебсиелл и протея в фекалиях, что свидетельствовало о положительном влиянии препарата на состав кишечной микрофлоры. Кроме того, Хилак форте прекрасно переносился больными. Не было зарегистрировано побочных эффектов, которые бы потребовали его отмены.
Нами Хилак форте использовался у больных хронической алкогольной интоксикацией, у которых отмечались клинические проявления дисбактериоза. При длительном применении нормализовался стул, уменьшались диспесические явления.
В качестве пребиотиков также используют такие средства, как лактулоза, кальция пантотенат, лизоцим и др.
Синбиотики – это препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков. Часто это биологически активные добавки, входящие в состав функционального питания, обогащенные одним или несколькими штаммами представителей родов Lactobacillus и Bifidobacterium. В России известны несколько препаратов, содержащих бифидогенные факторы и биомассу B. bifidum, B. adolescentis, L. plantarum, мальтодекстрин, L. acidоphilus, L. bulgaricus, фруктоолигосахариды из топинамбура в комбинации и количестве, наиболее характерных для определенного возраста ребенка, подростка и взрослых лиц.
Регуляторы пищеварения и моторики кишечника назначаются в зависимости от наличия заболевания, явившегося причиной дисбактериоза.
Для повышения реактивности организма ослабленным больным также применяют иммуностимулирующие средства.
Таким образом, дисбактериоз является сложным симптомокомплексом, возникающим на фоне различных факторов и заболеваний. Лечение дисбактериоза достаточно сложное, требующее большого вклада сил и средств. В связи с этим необходимо проведение вторичной профилактики дисбактериоза: осторожно применять антибактериальные препараты, пытаться свое­временно диагностировать и лечить хронические заболевания желудочно–кишечного тракта.
Литература
1. Отраслевой Стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004–2003, Приказ Министерства здравоохранения РФ № 231 от 09.06.2003)
2. Бондаренко В.М., Воробьев А.А. Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией. //Журн. микробиол. 2004. № 1.С. 84–92.
3. Бондаренко В.М., Грачева Н.М. Препараты пробиотики, пребиотики и синбиотики в терапии и профилактике кишечных дисбактериозов. // Фарматека. 2003.№ 7. С.56–63.
4. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. КМК Scientific Press. Москва, 2003. С.224.
5. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В., Воробьев А.А.. Микроэкологические изменения кишечника и их коррекция с помощью лечебно–профилактических препаратов. Журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2003. № 4 (приложение № 20).С. 66–76.
6. Бондаренко В.М., Чупринина Р.П., Воробьева М.А. Механизм действия пробиотических препаратов. БиоПрепараты. 2003. № 3. С. 2–5.
7. Вахитов Т.Я., Момот Е.Н., Шалаева О.Н.и др. Состав и биологическая активность экзометаболитов Escherichia coli M–17. //Журн. микробиол. 2003; 6: 20–5.
8. Грачева Н.М., Бондаренко В.М. Пробиотические препараты в терапии и профилактике дисбактериоза кишечника. Инфекц. бол. 2004; 2: 53–8.
9. Звягинцева Т.Д., Сергиенко Е.И. Дисбактериоз кишечника: клиническое значение и перспективы лечения. //Эксперим. клин. гастроэнтерол. 2003. № 3. С.70–74.
10. Лобзин Ю.В., Макарова В.Г., Корвякова Е.Р., Захаренко С.М. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение). СПб., 2003.
11. Парфенов А.И. Энтерология. Москва., 2002.
12. Парфенов А.И., Осипов Г.А., Ручкина И.Н., Справ.поликл.врача. 2003. №3, Т.3.
13. Чернин В.В., Червинец В.М., Бондаренко В.М., Базлов С.Н. Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дисбактериоза эзофагогастродуоденальной зоны. Тверь: Триада, 2004.
14. Collins M.D., Gibson G.R. Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut. Am.J.Clin.Nutr.1999. Vol.69. № 5. Р.1052–1057.
15. Corazza GR, Sorge M., Strocchi A., et al . Non–absorbable antibiotics and small bowel bacterial overgrowth.// Ital. J. Gastroenterol. 1992;24:4–9.
16. Floch M.H., Hong–Curtiss J. Probiotics and functional foods in gastrointestinal disorders. Curr. Gastroenterol. Rep. 2001,3(4):343–350.
17. Fuller R. Probiotics: prospects of use in opportunistic infections. – N.Y., 1995.
18. Tannock G.W. Probiotics. A Critical Review. Horizon Sci.Press,Norfolk, England.1999.