Опубликовано в журнале:
Мир Медицины «» № 9-10 ’98 «» Новая медицинская энциклопедия

УГРЕВАЯ БОЛЕЗНЬ — КАК ЕЕ ЛЕЧИТЬ?

Заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой СП6ГМУ им. акад. И.П. Павлова, д-р мед. наук, профессор Евгений Владиславович Соколовский

Доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой СП6ГМУ им. акад. И.П. Павлова, канд. мед. наук, член Правления Санкт-Петербургской Ассоциации врачей-косметологов Елена Александровна Аравийская

Ассистент кафедры дерматовенерологии с клиникой СП6ГМУ им. акад. И.П. Павлова, канд. мед. наук Татьяна Валерьевна Красносельских

Знаете ли Вы, что:

• четкая взаимосвязь между возникновением или тяжестью угревой болезни и общей калорийностью пищи, содержанием в ней углеводов, жиров, белков, минеральных веществ, аминокислот, витаминов и характером питания не установлена
• липидный состав секрета сальных желез у больных с различным характером питания абсолютно одинаков
• ухудшение течения болезни после употребления некоторых продуктов ( шоколад, свинина, сыр, красное вино, цитрусовые, кофе) может быть обусловлено реактивным расширением поверхностных сосудов кожи, что усиливает секрецию кожного сала или воспалительную реакцию
• вопрос о назначении диеты решается индивидуально. К общим рекомендациям относят низкокалорийное питание, ограничение продуктов и напитков, усиливающих секрецию кожного сала.

Прежде, чем говорить о лечении угревой болезни (о ее патогенезе и клинике рассказывалось в «Мире Медицины» N 7 за 1998 год), необходимо остановиться на принципах, которым должны следовать пациенты при уходе за кожей.

1. Ежедневное очищение кожи.

Большинству больных можно использо-вать различные антибактериальные мыла, пенки или гели для умывания. Некоторые пациенты, особенно с признаками жидкой себореи, вероятно, из-за снижения барьерных свойств кожи, плохо переносят частое мытье. У них появляются эритематосквамозные высыпания или ухудшается течение болезни. В таких случаях для ежедневного очищения кожи можно рекомендовать лосьоны и тоники для жирной кожи или традиционные водно-спиртовые болтушки, в состав которых входят салициловая, борная кислоты, резорцин и т.д.

2. При уходе за кожей лица следует избегать жирных кремов и мазей, вызывающих закупорку вопосяных фолликулов.

Наиболее предпочтительна форма эмульсии или жидкого крема, а также геля. Макияж следует использовать с осторожностью вследствие потенциального комедогенного действия декоративной косметики. Следует употреблять средства для ухода за кожей и декоративную косметику с маркировкой «non-comedogenic».

В настоящее время при лечении угревой болезни используется довольно большое количество различных препаратов. Их применение и другие современные методы терапии этого заболевания основываются на знании четырех основных патогенетических механизмов болезни:

• гиперпродукция кожного сала,
• фолликулярный гиперкератоз,
• активизация бактериальной флоры,
• воспаление.

Выбор методов лечения должен основываться на:

— данных анамнеза ( наследственная предрасположенность, длительность и факторы, оказывающие влияние на течение болезни — стресс, предменструальное и сезонное обострения, характер и эффективность ранее проводимого лечения). У женщин необходимо собрать подробный гинекологический анамнез: менструальный цикл, беременности, роды, пероральная контрацепция

— адекватной клинической оценке болезни: степени тяжести, типа высыпаний, их локализации и распространенности, типа поражений (воспалительный или невоспалительный) и тяжести осложнений (рубцы, очаги гиперпигментации и экскориации).

В последнее время все большая роль отводится оценке психосоциального статуса больного с угрями. Известно, что угревая болезнь оказывает значительное психологическое воздействие на пациента, вызывая тревогу, депрессию, социальную дезадаптацию, межличностные и производственные трудности. Эти моменты следует обязательно выяснять при беседе с больным для возможной психотерапевтической или медикаментозной коррекции выявленных особенностей.

Не существует единой классификации степеней тяжести течения угревой болезни. Однако большинство исследователей выделяет три степени тяжести:

• легкую — наличие, главным образом, закрытых и открытых комедонов практически без признаков воспаления. При легкой степени возможно наличие менее 10 папулопустулезных элементов на коже лица
• среднюю — от 10до 40 папулопустулезных элементов на коже лица
• тяжелую — более 40 папулопустулезных элементов на коже лица, а также абсцедирующие, флегмонзные ( узловато-кистозные ) или конглобатные угри.

Легкая степень угревой болезни требует только наружной терапии. Пациенты, страдающие среднетяжелой или тяжелой формами акне, нуждаются в наружном и пероральном лечении.

При легкой степени угревой болезни назначается одно из современных наружных средств.

Бензоилпероксид (ОХY5, OXY10) используется в дерматологии более 20 лет. Благодаря мощному кератолитическому эффекту препарат широко применялся в наружной терапии ихтиозов. Отбеливающие свойства бензоилпероксида используются при различных изменениях пигментации кожи. За счет выраженного окислительного эффекта бензоилпероксид оказывает значительное антибактериальное действие на P.acnes и Staph.epidermidis (даже на резистентные к антибиотикам), не вызывая появления резистентных штаммов. Благодаря кератолитическому эффекту препарат оказывает влияние на комедогенез. По-видимому, бензоилпероксид обладает также непосредственным противовоспалительным действием, поскольку на фоне терапии быстро уменьшается количество папулопустулезных элементов. Препарат показан в качестве монотерапии при легкой степени угревой болезни, сопровождающейся появлением комедонов и воспалительных элементов.

Существуют комбинированные препараты бензоилпероксида с антибактериальными средствами, препаратами серы, азольными соединениями. Их эффективность, как правило, выше.

Синтетический аналог витамина А третиноин (Айрол, Ретин-А) назначается наружно в случае непереносимости и неэффективности бензоилпероксида. Препарат обладает очень высоким комедолитическим действием и нормализует кератинизацию эпителия волосяного фолликула, уменьшая вероятность развития в нем воспаления, а также вызывает некоторое уменьшение продукции кожного сала.

Азелаиновая кислота (Скинорен) обладает выраженным действием на заключительные стадии кератинизации, препятствуя образованию комедонов. Антибактериальная эффективность препарата обусловлена его активным транспортом внутрь бактерий. Резистентные формы флоры не развиваются. Это средство обладает также проти-вовоспалительным действием, но не влия-ет на продукцию кожного сала.

Следует отметить, что терапия бензоилпероксидом, третиноином или азелаиновой кислотой эффективна лишь при длительном использовании (не менее 3-х месяцев). В ряде случаев они могут вызывать раздражение кожи — простой дерматит. В таких ситуациях показано уменьшение частоты аппликаций или снижение концентрации препарата (многие средства выпускаются в различных концентрациях). Не рекомендуется одновременно накладывать на кожу два и более из указанных средств, пользоваться ими при сильных морозах и активной инсоляции.

Антибактериальные средства в большинстве случаев являются препаратами второго ряда и назначаются наружно в случае непереносимости или неэффективности бензоилпероксида, третиноина и азелаиновой кислоты. Возможна также комбинированная наружная терапия, включающая один из трех препаратов выбора и антибиотик.

Антибактериальные препараты не оказывают комедолитического действия, поэтому их целесообразно назначать при преобладании у пациента папулопустулезных элементов, но не при acne comedonica. Наружное применение антибиотиков при лечении acne, создающее высокие концентрации препаратов в месте аппликации, может приводить к развитию резистентности нормальной микрофлоры кожи и, в частности, P. acnes. Это приводит не только к неудачам терапии, но также и к переносу факторов резистентности другим микроорганизмам, что вызывает появление мультирезистентных штаммов кожной флоры. До конца 70-х годов P. acnes были чувствительны ко всем наружным антимикробным препаратам. В настоящее время нарастает число резистентных штаммов, но остается неясным, является ли эта резистентность результатом длительной общей антимикробной терапии или наружного лечения.

Общепризнаным антибиотиком в лечении угрей является эритромицин, обладающий высокой антибактериальной и противовоспалительной активностью. Современная комбинация эритромицина с цинком (Зинерит) значительно увеличила эффективность антибиотика против P. acnes и уменьшила риск возникновения резистентных штаммов. Присутствие цинка в таком хелатном комплексе снижает выработку секрета сальных желез, уменьшает сцепление фолликулярных эпителиальных клеток, увеличивает абсорбцию эритромицина и потенциирует его действие. При использовании Зинерита значительно уменьшается количество как воспалительных (папул и пустул), так и невоспалительных элементов угревой сыпи (комедонов).

Препарат широко используется при легких и среднетяжелых вариантах течения угре-вой болезни. Заметное улучшение наблю-дается уже через 2 недели. Иногда может наблюдаться сухость кожи, поэтому препарат целесообразно использовать при повышенном салоотделении.

Другой антибиотик для наружного применения — клиндамицин (Далацин). К нему до сих пор не выявлено случаев резистентности флоры.

Помимо современных наружных средств по-прежнему широко используются традиционные препараты серы, салициловой кислоты, резорцина, цинка пиритионата.

При угревой болезни средней степени тяжести назначается описанная наружная терапия, но, как правило, ее сочетают с системными антибиотиками.

Антибиотики из группы тетрациклина — препараты выбора для лечения угрей. Предпочтительнее прием доксициклина или миноциклина, поскольку они хорошо всасываются, лучше переносятся и интенсивно кумулируют в сальных железах. Их антимикробная активность выше, чем у других препаратов данной группы. Гораздо реже для системной терапии среднетяжелых случаев акне используются эритромицин, клиндамицин и сульфаниламидные препараты. Следует подчеркнуть, что эффективность антибактериальных средств обусловлена не только их непосредственным бактериостатическим действием на P. acnes. Тетрациклин и эритромицин обладают прямым противовоспалительным действием. Например, они способны уменьшать продукцию P. acnes хемотаксического фактора и миграцию нейтрофилов, а также снижают уровень активированного кислорода. Тетрациклины уменьшают уровень коллагеназы и влияют на механизмы хронического воспаления. Возможно, антибиотики воздействуют также на иммунные реакции в коже, в частности влияя на уровень цитокинов.

Положительный эффект от антибиотикотерапии при среднетяжелых вариантах угревой болезни отмечается лишь при длительном лечении (не менее 1 месяца). В связи с этим необходимо учитывать целый ряд побочных действий, возникающих при продолжительном приеме этих препаратов:

1. Дисбактериоз — расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея — у 5% пациентов) и кандидоз влагалища (у 6% пациенток). Следствием дисбактериоза могут быть также грам-отрицательный и питироспорум-фолликулит. Грам-отрицательный фолликулит вызывают Klebsiella, Escherichia, Proteus serratia, Pseudomonas. Клинически он проявляется острым высыпанием множественных пустул, узлов или выглядит как обыкновенное обострение угревой болезни. Грам-отрицательный фолликулит крайне трудно поддается терапии. В случае фолликулита, вызванного бактериальной флорой, необходимо отменить получаемый антибиотик и назначить ампициллин или сульфаниламидные препараты. При грам-отрицательных фолликулитах, обусловленных грибами рода питироспорум, показано назначение наружно и внутрь имидазольных препаратов. Если грам-отрицательный фолликулит часто рецидивирует, то желательна отмена любой антибактериальной терапии и переход на лечение угревой болезни изотретиноином.

2. Развитие резистентности нормальной микрофлоры кишечника и кожи. При использовании доксициклина риск развития резистентности считается наиболее низким, эритромицина — наиболее высоким.

3. Фототоксические реакции описаны у тетрациклинов, в большей степени — у доксициклина, поэтому в период лечения следует избегать пребывания на солнце и загара в солярии. По-видимому, выраженность фотореакций зависит от дозы препарата.

4. Взаимодействие препаратов. Предполагают, что при одновременном приеме тетрациклинов и гормональных контрацептивов эффективность последних снижается в 6-7 раз.

5. Другие осложнения. На фоне приема тетрациклина могут возникать онихолизис, язвенный эзофагит, доброкачественное повышение внутричерепного давления (головные боли, нарушения внимания, застойные диски зрительных нервов);
миноциклина — серовато-синеватая пигментация кожи и ногтевых пластинок, обусловленная образованием комплексов «меланин-препарат» и существующая до 8-15 мес. после окончания терапии. Если эффекта от антибактериальной терапии нет или он очень слабый, то врач должен разобраться, почему это происходит. Низкий эффект от проводимой антибиотикотерапии возможен:
— при развитии резистентности флоры,
— при появлении грам-отрицательных фолликулитов.
И в том, и в другом случае показано микробиологическое исследование. В дальнейшем решается вопрос о смене антибактериального препарата или назначении синтетических ретиноидов (изотретиноина). У женщин, кроме того, возможно назначение в дополнение к наружной терапии гормонотерапии комбинированными оральными контрацептивами с эстрогенным профилем или антиандрогенами. Эффект от такого лечения на-блюдается спустя 3-6 месяцев и может быть длительным — у пациенток снижается продукция кожного сала и значительно уменьшается количество как воспалительных, так и невоспалительных акне. Этот метод лечения возможен только после консультации гинеколога-эндокринолога и тщательного исследования гормонального фона пациентки, то есть он должен назначаться строго по показаниям.

При лечении тяжелых форм угревой болезни необходима комбинация стандартной наружной терапии и общего лечения. Антибактериальные препараты назначают длительными курсами (до трех и более месяцев). У женщин с тяжелыми проявлениями угревой болезни при неэффективности антибиотиков после обследования гинекологом-эндокринологом назначаются комбинированные оральные контрацептивы с эстрогенным профилем или антиандрогенные препараты. Если спустя 3 месяца эффекта от лечения нет, назначают изотретиноин.

Изотретиноин (Роаккутан) является синтетическим аналогом витамина А. Этот препарат эффективно воздействует на все звенья патогенеза угревой болезни. Он значительно снижает продукцию кожного сала, уменьшает формирование комедонов в результате нормализации уровня дифференцировки клеток эпителия стенки и устья волосяного фолликула. На фоне приема изотретиноина снижается число P. acnes, что, по-видимому, непосредственно связано с уменьшением секреции кожного сала, поскольку этот микроорганизм использует кожное сало в качестве источника питания. Количество P. acnes остается пониженным еще длительное время после отмены терапии.

Изотретиноин обладает общим противовоспалительным действием за счет регулирующего влияния на процессы хемотаксиса и фагоцитоза, которые у больных угрями изменены. Изотретиноин является наиболее эффективным средством. Вопрос о его назначении следует рассматривать у больных с тяжелыми ее формами, особенно при наличии абсцедирующих, флегмонозных и конглобатных акне с образованием обезображивающих рубцов, стойких нарушений пигментации. Изотретиноин может назначаться и при среднетяжелых вариантах течения акне:
— если длительные неоднократные курсы антибактериальной терапии не принесли желаемого результата
— если после нескольких успешных курсов обычной терапии быстро возникали рецидивы
— при наклонности к формированию рубцов
Это средство показано пациентам с угрями, сопровождающимися тяжелыми психосоциальными расстройствами, и для лечения такой тяжелой формы угревой болезни, как acne fulminans.

В большинстве случаев требуется курс лечения не менее 4 месяцев, в 10% случаев -6 месяцев и в 3% случаев — более 10 месяцев. Остаточные явления акне постепенно разрешаются и после отмены препарата. Ремиссия во многих случаях продолжается несколько лет. Для уменьшения вероятности рецидива общая доза препарата должна достичь не менее 120 г/кг.

Изотретиноин противопоказан:

• беременным, из-за потенциальной тератогенности ретиноидов
• кормящим матерям, в случаях гипервитаминоза А
• при повышенной чувствительности к активному веществу препарата.

Препарат не рекомендован пациентам:

• с печеночной недостаточностью
• с почечной недостаточностью
• с гиперлипидемиями
• с сахарным диабетом

Не следует комбинировать изотретиноин:

• с витамином А (из-за риска появления гипервитаминоза А)
• с тетрациклинами (из-за риска повышения внутричерепного давления)

Женщинам детородного возраста препарат назначают только после отрицательного результата теста на беременность (желательно начинать лечение на второй или третий день следующего менструального цикла) и на фоне эффективной контрацепции. После окончания терапии, через четыре недели, необходимо выполнить тест на беременность.

Препарат принимают обязательно под наблюдением специалиста. В процессе терапии осуществляется клинико-лабораторный мониторинг (уровни ACT, АЛТ, триглицеридов, холестерина, щелочной фосфатазы, креатинина в сыворотке крови). В случае выявления гиперлипидемии и после окончания лечения рекомендуется повтор лабораторных тестов через две недели.

К дополнительным методам лечения угревой болезни, показанным только при acne comedonica, относится чистка лица, особый щипковый массаж лица. Нередко используется поверхностная криотерапия, которая может ускорить разрешение узловатокистозных элементов. Применяется дарсонвализация, каутеризация, лазеротерапия на отдельные невоспалительные угри. Хирургические манипуляции имеют очень ограниченное применение при угревой болезни. Вскрытие кистозных полостей противопоказано, поскольку оно приводит к формированию стойких рубцов. Иногда при абсцедирующих акне применяется обкалывание очагов кортикостероидами.

Знаете ли Вы, что:
вопрос о назначении ультрафиолетового облучения (УФО)
пациенту с угрями должен решаться сугубо индивидуально:

• многие пациенты отмечают улучшение течения угревой
  болезни в летнее время, после инсоляции
• УФО вызывает поверхностную эксфолиацию и в небольших дозах
  может стимулировать иммунный ответ в коже с другой стороны
• УФО усиливает комедогенные свойства сквалена,
  входящего в состав кожного сала
• УФО в высоких эритемных дозах вызывает резкое снижение
  местной иммунной защиты и ухудшение течения угревой болезни

Акне — косметический дефект, который характеризуется появлением на лице гнойничковых высыпаний, воспалительного отека, корок и рубцов.Чаще всего он возникает у женщин. Многие из-за возникновения такой проблемы не могут вести полноценную жизнь, замыкаются, становятся неуверенными в себе.

Что такое акне и их причины

Угревая болезнь является хроническим заболеванием кожи. Оно проявляется из-за закупорки и воспалительного процесса в сальных железах.

Внимание! Предшественником угревой болезни чаще всего становится себорея. В результате увеличивается выделение кожного сала, а также меняется его состав. Снижаются его антибактериальные свойства, что приводит к возникновению воспалительных процессов в порах.

Есть несколько основных причин, которые провоцируют возникновение прыщей на лице:

1. Гормональные нарушения. Это основная и, до недавнего времени, единственная известная причина косметических проблем. Патология чаще всего возникает в подростковом возрасте в период полового созревания. После окончания пубертатного периода проблемы с кожей прекращаются. У взрослых женщин и мужчин угри встречаются при некоторых болезнях, которые вызывают гормональные сбои в организме.
2. Неправильное питание. Болезнь проявляется при частом употреблении сладкой и жирной пищи.
3. Наследственность. Генетическая предрасположенность позволяет оценить риск обострения воспалительного процесса.
4. Наличие на коже угревого клеща (демодекоз).

У мужчин болезнь протекает тяжелее, чем у женщин. При наличии патологии у обоих родителей, вероятность появления таковой у ребенка возрастает в несколько раз.

Внимание! Также встречается такая болезнь у новорожденных. Она возникает из-за незрелости сальных желез и отрицательного влияния гормонального фона матери.

Классификация

Угревая болезнь подразделяется на разные виды в зависимости от внешнего вида угрей, причины их возникновения и тяжести патологии. Наиболее распространенными являются вульгарные угри. Они появляются в подростковом возрасте и связаны с гормональными преобразованиями в организме.

Симптомы могут проявляться в виде белых бугорков, а также черных точек. В первом случае сальная пробка находится в глубине поры, а при черной точке — на поверхности лица.

Подростковые угри подразделяются на следующие виды:

• комедональные;
• папулопустулезные;
• узловато-кистозные;
• конглобатные;
• механические.

Внимание! В любом случае, для диагностики и правильного лечения необходимо обращаться к дерматологу. Он назначит необходимые анализы, установит причину акне и на ее основании сможет назначить терапию.

Как лечить акне правильно?

Основное правило — угри давить и уничтожать механическим способом запрещено. Стандартный курс лечения длится 4–6 недель.При сложных вариантах заболевания курс лечения может продлиться до четырех месяцев.

Терапия состоит из нескольких разновидностей препаратов:

1. Антибиотики в виде гелей, кремов. Они уничтожают колонии стрептококков и стафилококков, которые провоцируют воспалительный процесс в сальных железах.
2. Салициловая кислота. Отшелушивает с поверхности мертвые клетки, а также растворяет субстрат внутри пробок.
3. Препараты с серой. Помогают при появлении воспалительных прыщей.
4. Уколы кортизона. Назначают при кистозной разновидности угревой болезни.

Внимание! Также важно в домашних условиях ежедневно ухаживать за кожей. Если кожа сухая, то лучше применять препараты в виде кремов, а при жирной — препараты, убирающие излишнюю жирность.

Если после прыщей возникают рубцы, то есть 2 метода лечения:

• консервативный;
• хирургический;

При появлении рубцов от прыщей эффективно использовать пилинг: химический, домашний или профессиональный. Также применяется шлифовка лазером или абразивными препаратами.

А.Г.ПАШИНЯН, д.м.н., профессор, РГМУ, Москва

Современные методы терапии акне

Одним из наиболее распространенных заболеваний кожи являются вульгарные угри (акне, угревая болезнь). Акне — генетически обусловленное, длительно протекающее полиэтиологическое заболевание кожи, сальных желез и волосяных фолликулов. Высыпания появляются в возрасте 12—25 лет, однако примерно у 7% пациентов могут возникать поздние акне (угри взрослых), в том числе после 40 лет. У большинства женщин к 25 годам происходит самопроизвольное обратное развитие акне.

Кожа человека — это комплекс андроген-чувствительных структур (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов). На фоне гиперактивной работы половых желез в пубертатном периоде появляются первые клинические признаки угревой болезни.

Угревая болезнь — хроническое полиэтиологическое рецидивирующее заболевание волосяных фолликулов и сальных желез . Несмотря на имеющиеся эффективные средства лечения акне, данное заболевание поражает до 95% пациентов в возрасте до 25 лет и более 50% — старше 25 лет .

Некоторые формы угревой болезни могут длиться годами и приводить к косметическим дефектам: формированию атрофических рубцов, гипо- или гиперпиг-ментаций открытых участков кожи, а также оказывать неблагоприятное влияние на психосоциальное развитие, вызывая социальную дезадаптацию, депрессивные расстройства.

В последнее время достигнуты определенные успехи в изучении патогенеза акне. Возникновение угревой болезни обусловлено действием нескольких взаимосвязанных механизмов. Наиболее значимыми из них являются нарушение процессов кератинизации, патологический фолликулярный гиперкератоз, гиперпродукция кожного сального секрета, сопровождающаяся дисбалансом липидов, и размножение микроорганизмов, среди которых основную роль играют Propionibacterium

■ Установлена зависимость локализации высыпаний на коже от поражения желудочно-кишечного тракта: высыпания на лбу соответствуют изменениям в тонком кишечнике; на переносице, в области щек и под углами рта — в поджелудочной железе; на верхней губе — в толстом кишечнике; в области виска — в желчном пузыре; на подбородке выделяют гинекологический треугольник Грифитца.

acnes. Важную роль в патогенезе акне играют иммунные нарушения, характеризующиеся активацией клеточно-опосредованных реакций лейкоцитарной системы и дисфункциональным состоянием гуморального звена иммунитета.

Начальные морфологические изменения при акне обусловлены нарушением процессов ороговения устья волосяных фолликулов и образованием микрокомедонов, закупоривающих выводной проток сальной железы волосяного фолликула. В результате создаются анаэробные условия, которые являются оптимальными для быстрого роста и размножения Propionibacterium acnes . Эти бактерии высвобождают медиаторы воспаления, а также расщепляют триглицериды до свободных жирных кислот, индуцируя местную воспалительную реакцию, что приводит к образованию воспалительных элементов акне (папул, пустул, узлов) различной степени тяжести.

По данным некоторых авторов, играть большую роль в развитии акне и определять тяжесть клинических проявлений могут различная экспрессивность и аллельные вариации генов, детерминирующих развитие сальных желез, их функциональная способность и активность ферментов. Имеются сообщения о наличии ядерного R-факто-ра, определяющего генетическую предрасположенность. Возможно, этими фактами можно объяснить развитие у одних людей легких, а у других — тяжелых форм акне. Наличие акне в анамнезе у обоих родителей создает 50% вероятность развития тяжелой формы этого заболевания у подростка .

На развитие акне влияет состояние желудочно-кишечного тракта. У 50-70% пациентов с акне были выявлены клинические и гистологические признаки гастрита, у 30% — патологические состояния слизистой оболочки тощей кишки, у 60% — дисбактериоз .

Установлена зависимость локализации высыпаний от поражения желудочно-кишечного тракта.

Высыпания на лбу соответствуют изменениям в тонком кишечнике; на переносице, в области щек и под углами рта — в поджелудочной железе; на верхней губе — в толстом кишечнике; в области виска — в желчном пузыре. На подбородке выделяют гинекологический треугольник Грифитца .

При угревой болезни высыпания представлены элементами на разной стадии эволюционного развития и характеризуются ложным полиморфизмом. Первоначальными элементами являются открытые и закрытые комедоны (в зависимости от уровня обтурации протока сально-волосяного фолликула), которые не носят воспалительного характера. Комедон формируется в результате скопления роговых масс в устье волосяного фолликула, состоящих из секрета сальных желез и клеток эпидермиса. При сужении или полном закрытии устья фолликула формируется закрытый комедон (белый угорь). Клинически белые угри выглядят мелкими полусферическими плотными узелками белесовато-телесного цвета и самостоятельно не разрешаются. При открытом устье волосяного фолликула роговая пробка свободно передвигается в протоке сально-волосяного фолликула с формированием открытого комедона (черный угорь). Черная окраска роговой пробки возникает в результате окисления липидов кожного сала, в основном сквалена. Открытые комедоны в 80% случаев самостоятельно и бесследно разрешаются. На начальном этапе воспаления сально-волосяного фолликула в результате активизации анаэробной флоры, вызывающей повреждение стенки сальной железы и миграции нейтрофилов и лимфоцитов, возникают папулы. Пустулы появляются при высокой степени обсемененности Propionibacterium acnes и

Propionibacterium granulosum сально-волосяного фолликула, в результате чего усиливается воспалительная реакция. Узлы возникают в результате разрыва стенки волосяного фолликула, выхода содержимого железы в окружающие ткани и развития воспалительной реакции в дерме. При нагнаива-нии узлов образуются кисты. Разрешение папул, пустул, комедонов проходит бесследно .

Необратимые поствоспалительные изменения кожи формируются при тяжелом течении акне. Узлы и кисты оставляют после себя келоидные, гипотрофические или гипертрофические рубцы, очаги депигментации, не только требующие длительного лечения, но и беспокоящие больных не меньше, чем сами угри. Наличие косметических дефектов отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние больных, снижает самооценку, вызывает депрессивные расстройства, приводит к социальной дезадаптации.

Различают следующие клинические формы ак-не: невоспалительные (комедоны открытые и закрытые; милиумы) и воспалительные (поверхностные папулы и пустулы; глубокие индуративные, конглобатные; осложненные абсцедирующие, флегмонозные, молниеносные, акне-келоид, рубцующиеся).

Тяжесть заболевания оценивается в соответствии с классификацией, предложенной Американской академией дерматологии:

■ I степень — наличие комедонов и единичных папул;

■ II степень — папулезная сыпь и незначительное количество пустул;

■ III степень — папулы, пустулы и от 3 до 5 узлов;

■ IV степень — выраженная воспалительная реак-

Поддержание кожного покрова в состоянии физиологической нормы достигается только при тщательном соблюдении основных принципов лечения угревой болезни. Серия косметики для проблемной кожи Vichy Normaderm имеет в своем составе средства для очищения, увлажнения и лечения акне, при совместном применении обеспечивающие высокую эффективность.

Гель и тоник Vichy Normaderm показаны на первом этапе ухода за проблемной кожей. Салициловая кислота в их составе

обладаетантисептическим и противовоспалительным действием, способствуя очищению пор и облегчая переход к следующему этапу — увлажнению проблемной кожи. На этой стадии лечения для препятствия появления комедонов следует использовать «Увлажняющее корректирующее средство» и «Хроноактивный крем-уход», содержащие Цинкадон А — запатентованный комплекс активных компонентов с керато-литическим, антибактериальным и себорегулирующим действием. Для повседневного

ухода при угревой болезни подходят маскирующие средства гаммы Vichy Normaderm (тональный крем и маскирующий карандаш), позволяющие регулировать выработку кожного сала, не закупоривая поры, идеально маскируя мелкие дефекты.

Наилучшего результата, безусловно, можно достичь только при последовательном и комплексном применении лечебной косметики Vichy Normaderm как с целью оздоровления кожи, так и для профилактики акне.

ция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В 1991 г. G.Plewig, A.Kligman предложили классификацию акне, основанную на клинических формах :

акне, фульминантные или молниеносные, механические).

2. Неонатальные угри.

3. Младенческие угри.

4. Угри взрослых (постю-венильные угри у женщин, постменопаузаль-ные, синдром маскулинизации у женщин, тестос-терон-индуцированные молниеносные угри у чрезвычайно высоких подростков мужского пола, допинговые — «Bodybuilding acne»).

5. Контактные угри: косметические, акне на помаду; хлоракне; жирные и смоляные угри.

6. Комедональные угри, возникающие под воздействием физических факторов: солярные ко-медоны, майорка-акне, угри обыкновенные в результате ионизирующей радиации.

В последние годы часто используется классификация, в основу которой положена тяжесть течения: легкое, среднетяжелое, тяжелое. Это деление основано на подсчете высыпаний на одной стороне лица, оценке выраженности и глубины самих элементов.

При выборе тактики лечения учитывают клиническую форму заболевания, тяжесть и длительность течения, переносимость препаратов, наличие сопутствующей эндокринной и соматической патологии, возраст, пол, психоэмоциональные особенности пациента.

Необходимо изменить режим питания. Больным рекомендуют ограничить потребление животных жиров, копченостей, экстрактивных веществ, алкоголя, острой, горячей пищи.

Пациенты не должны длительное время находиться в помещении с высокой температурой воздуха, им следует избегать инсоляции.

Перед лечением желательно провести клини-ко-лабораторное обследование больного, выяснить причину возникновения данного заболевания и оценить факторы риска.

■ При легкой степени тяжести акне назначают препараты наружного действия в сочетании с топическими ретиноидами, антибиотиками, противовоспалительными средствами, при средней степени тяжести — наружные средства в сочетании с системными антибиотиками, антибактериальными препаратами или комбинированными перо-ральными контрацептивами у женщин. При тяжелых формах угревой болезни показано назначение системных ретиноидов.

Терапию следует проводить совместно с гастроэнтерологом, гинекологом-эндокринологом, эндокринологом.

Несмотря на большое количество лекарственных препаратов, лечение больных акне представляет собой трудную задачу, а использование различных лечебных методов и косметических средств чаще приводит лишь к клинической ремиссии, реже — к излечению .

При легкой степени тяжести назначают препараты наружного действия в сочетании с топическими ретиноидами, антибиотиками, противовоспалительными средствами, при средней степени тяжести — наружные средства в сочетании с системными антибиотиками, антибактериальными препаратами или комбинированными пероральными контрацептивами у женщин. При тяжелых формах угревой болезни показано назначение системных ретиноидов.

При лечении угревой болезни у женщин часто применяют и такие инновационные препараты, которые оказывают на организм многоплановое действие, обладая не только лечебным, но и противозачаточным эффектом, что повышает качество жизни пациенток и удобство применения. Одним из таких препаратов, уменьшающих выраженность умеренных и легких форм акне, является лечебный пероральный контрацептив Джес. В процессе рандомизированных плацебо-контролируе-мых исследований лечение препаратом Джес достоверно уменьшало общее число акне, а также количество как воспалительных, так и невоспалительных элементов. Джес был впервые зарегистрирован в США в 2006 г., за прошедший год регистрация прошла в странах Европы и в России. Четкая дозировка препарата, эффективное действующее вещество и схема применения «24+4» обеспечивают одновременно противозачаточный, лечебный и косметический эффекты. Своевременное назначение препарата позволяет избежать полипрагма-зии и добиться высокой комплаентности.

Основные группы средств для лечения акне представлены в таблице.

При лечении поверхностных форм используют спиртовые растворы (1% салициловый спирт, камфорный спирт), анилиновые красители (фукор-цин, бриллиантовый зеленый). При необходимости, соблюдая правила асептики, вскрывают по-

Таблица. Средства для лечения акне

При легких и умеренных формах заболевания При тяжелых формах

Спиртовые протирания, лосьоны Метаболическая терапия

Окислители Антибиотикотерапия

Наружное применение антисептиков Гормонотерапия

Наружное применение антибиотиков Ретиноиды

Топические ретиноиды Комплексная терапия

крышку пустул с последующей обработкой перекисью водорода, дезинфицирующими растворами.

Эритромициновую мазь (10000 ЕД/г) наносят 2 раза в сутки. В связи с риском развития резистентности микрофлоры ее применяют не более 5 недель.

Бензоил пероксид — препарат, обладающий широким спектром антибактериальной и проти-водрожжевой активности без развития микробной резистентности. Оказывает комедонолитическое и противовоспалительное действие, улучшает ок-сигенацию тканей, подавляет продукцию кожного жира в сальных железах. Гель наносят на чистую и сухую поверхность пораженных участков кожи 1 или 2 раза в сутки.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Противовоспалительное, антибактериальное, комедонолитичесое действие оказывает зинерит: эритромицин — цинка ацетат дигидрат комплекс, который выпускается в виде порошка для приготовления раствора для наружного применения в комплексе с растворителем и аппликатором.

1 флакон (30 мл) содержит эритромицин — 1,2 г, цинка ацетат дигидрат — 360 мг (1 мл приготовленного раствора — эритромицина 40 мг и цинка ацетата 12 мг); растворитель: этанол — 17 г, диизо-пропила себактат — 7,8 г. Эритромицин оказывает бактериостатическое действие на Propioni-bacterium acne и Streptococcus epidermidis. Цинк используется в составе препарата для уменьшения выработки секрета сальных желез.

Зинерит наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки: утром (до нанесения макияжа) и вечером (после умывания) в течение 10—12 недель. Примерная разовая доза — 0,5 мл. После высыхания раствор становится невидимым. В отдельных случаях клиническое улучшение наступает уже через 2 недели.

Клиндамицин — 1% гель, наносят тонким слоем

2 раза в сутки. Возможно развитие местных побочных реакций в виде сухости кожи, покраснения, кожного зуда, шелушения, повышенной жирности кожи. Противопоказанием к назначению яв-

ляется указание в анамнезе колита, связанного с применением антибиотиков.

Цинка гиалуронат — образует дисперсионный матрикс, оказывает противомикробное действие, способствует усилению активности и пролиферации клеточных элементов, поддержанию нормального тонуса и эластичности кожи, ускоряет регенерацию тканей. Гель равномерно наносят на тщательно очищенную кожу тонким слоем 2 раза в сутки. После применения препарата возможны побочные эффекты в виде ощущения жжения на месте аппликации (в начале лечения) или стягивания кожи, гиперемии кожных покровов. Гель не обладает фотосенсибилизирую-щими свойствами, не окрашивает кожу и белье.

Азелаиновую кислоту — 15% гель или 20% крем — наносят равномерно тонким слоем 2 раза в сутки на предварительно очищенные (мягкими очищающими средствами и водой) участки кожи лица и при необходимости шеи и верхней части груди, пораженные угревой сыпью. Через 4 недели наблюдается выраженное улучшение. Местные побочные реакции в виде жжения, покалывания, покраснения проходят самостоятельно в течение 15 мин. В случае сильно выраженного раздражения кожи в первые недели лечения препарат применяют 1 раз в сутки.

Третиноин (ретин — А) — крем или лосьон — равномерно наносят на вымытую и высушенную поверхность пораженного участка кожи 1—2 раза в сутки. Курс лечения составляет 4—6 недель. Могут наблюдаться побочные эффекты в виде сухости, гиперемии, отечности, гипер- или гипопиг-ментации, фотосенсибилизации.

Адапален — метаболит ретиноида. Оказывает противовоспалительное действие, обладает коме-донолитической активностью, нормализует процессы кератинизации и дифференциации эпидермиса. 0,1% крем или гель равномерно, не втирая, наносят на пораженные участки сухой, чистой кожи 1 раз в сутки перед сном. Терапевтический эффект развивается после 4—8 недель, стойкое улучшение наступает через 3 месяца. Могут наблюдаться побочные эффекты в виде гиперемии и шелушения кожи. Препарат не рекомендуется использовать во время беременности и в период кормления грудью. Следует избегать попадания средства в глаза и на губы. Во время лечения не рекомендуется подвергаться инсоляции, применять косметические препараты с подсушивающим или раздражающим эффектом (в т.ч. духи, этанолсо-держащие средства). Терапию начинают с геля, а

при чувствительной и сухой коже назначают крем, содержащий увлажняющие компоненты.

При отсутствии эффекта от наружной терапии, глубоких поражениях на лице, шее назначают системные препараты — противомикробные, общеукрепляющие, неспецифические, стимулирующие. Антибиотики (макролиды, тетрациклины) применяют не более 2—3 недель.

При тяжелом течении, особенно у ослабленных больных, назначают иммуномодулирующие средства: метилурацил, Т-активин, гистоглобулин.

В качестве общеукрепляющих средств можно рекомендовать аскорбиновую кислоту, пантотено-вую кислоту, препараты кальция, калия.

Пантотеновая кислота участвует в углеводном, жировом обмене, стимулирует функцию надпочечников, способствует уменьшению воспалительных явлений в очагах поражения.

Фолиевая кислота стимулирует эритропоэз, участвует в синтезе аминокислот, нуклеиновых кислот, пуриновых и пиримидиновых оснований. Назначают по 1 таб. 5 мг в день в течение 20 дней.

При комедональной форме угревой сыпи назначают ретинол внутрь по 100—300 тыс. МЕ 1 раз в сутки в течение 2—4 месяцев (до 6 мес.).

Комплексное лечение включает адекватный уход за кожей и патогенетическую терапию.

Особое внимание следует уделить аптечной косметике — сериям по уходу за проблемной кожей. Так, продукты серии Normaderm (Laboratoires Vichy) содержат в своем составе гликолевую и салициловую кислоты, эперулин, глицирризиновую кислоту, цинкадон А™, тотарол, экстракт гамамелиса, гликасил и др. Эти компоненты в комплексе оказывают антибактериальное, кератолитическое, отшелушивающее и себорегулирующее действие, очищают и успокаивают кожу.

Пациентам с чувствительной кожей, склонной к появлению остеофолликулитов, фолликулитов, угревой сыпи, следует избегать жирных кремов и мазей, способствующих закупорке фолликулов. Предпочтительно использовать эмульсии, жидкие кремы, гидрогели, которые обладают водопроницаемыми (увлажняющими) свойствами, но не делают кожу жирной, легко смываются водой, быстро испаряются. Основой гидрогелей является растительная слизь, желатин, карбокси-метилцеллюлоза и полиакрилат. При добавлении воды и глицерина эти вещества образовывают желеобразную основу, которая хорошо переносится кожей.

Пациентам с тенденцией к появлению акне назначают препараты, содержащие кератолитики, дезинфицирующие и противовоспалительные средства (салициловую кислоту, ретинальдегид, производные цинка, меди и др.) и воздействующие

на фолликулярный гиперкератоз, пролиферацию P. acnes и воспаление.

При розовых и вульгарных угрях, длительно незаживающих ранах, трофических язвах применяют раствор клиосепт — комбинированный препарат для наружного применения, обладающий противомикробным, антисептическим, противо-протозойным действием.

В последнее время появились препараты, влияющие на качественный состав кожного сала, обладающие себорегулирующими свойствами и матирующим эффектом.

Для ухода за жирной, проблемной кожей с акне необходимо использовать специальные маскирующие косметические средства без комедогенного эффекта. Маскирующие препараты должны быть гипоаллергенными и соответствовать рН водно-липидной мантии. Такими являются специальный маскирующий карандаш и тональный крем Vichy серии Normaderm. Они не закупоривают поры и не создают эффекта маски на лице, при этом контролируя выделение жира, идеально маскируют неровности кожи. Специальная формула не позволяет пигментам тонального крема смешиваться с кожным салом, склеиваться между собой и образовывать на коже комочки.

Если угревая болезнь сочетается с розацеа, се-борейным или периоральным дерматитом, можно использовать средства лечебной косметики — очищающую эмульсию, тоник и гель.

У пациентов с жирной кожей для мягкой ежедневной гигиены применяют очищающий пенящийся гель, не содержащий мыла. Например, гель для умывания или гель — скраб Нормадерм. Если гель для умывания подходит для ежедневного применения, то гель — скраб можно использовать 1—2 раза в неделю. В состав геля— скраба Normaderm входят гликолевая и салициловая кислоты, экстракт гамамелиса и гликасил. Формула средства комплексно воздействует на эпидермис, глубоко очищая поры и препятствуя выделению излишков кожного сала.

Для жирной кожи, склонной к появлению угрей, разработаны препараты, обладающие противовоспалительным, комедонолитическим, отшелушивающим, себоцидным действием, нормализующие процессы кератинизации эпидермоцитов кожи и предотвращающие формирование «рубчиков». Например, антиугревая косметика «ПРОПЕЛЛЕР», состоящая из 2-х линеек, которые включают мягкий гель для умывания, гель для душа, антиугревой лосьон, средство SOS. Любой продукт марки «ПРОПЕЛЛЕР» обладает кератолитическим эффектом, так как в рецептуру включены компоненты, обладающие этим действием. Комплекс биса-болола, выделенного из масла ромашки, с камфо-

рой, салициловой кислотой, белой глиной и оксидом цинка, а также эфирными маслами пихты, лаванды и экстрактами алоэ вера, зверобоя, чабреца, календулы подсушивает, успокаивает кожу, способствуя заживлению ран.

Сера нормализует работу сальных желез, ал-лантоин и триметилглицин увлажняют и успокаивают кожу, а фосфолипиды (лецитин и сквалан) способствуют восстановлению поврежденного ли-пидного барьера воспаленной кожи и эффективной доставке активных компонентов в ее глубокие слои.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При невоспалительных, воспалительных формах и постакне эти средства назначают как в виде монотерапии, так и в сочетании с антибиотиками, синтетическими ретиноидами.

У больных с акне средней и легкой степени тяжести применяют гель, содержащий ретиноевый компонент (изотретиноин) и антибиотик (эритромицин). Подавляя воспалительную реакцию в сальных железах, гель способствует снижению продукции кожного сала, комедоногенеза.

Для профилактики образования атрофических рубцов, возникающих после глубоких форм пио-дермий и акне, рекомендуется применение геля контрактубекс. Он оказывает фибринолитическое, противовоспалительное, кератолитическое действие, стимулирует клеточную регенерацию без гиперплазии, ингибирует пролиферацию келоидных фибробластов. Контрактубекс наносят 2—3 раза в сутки, легко втирая в рубцовую ткань. Курс лечения при свежих рубцах составляет в среднем 4 недели.

Силиконовый гель дерматикс предназначен для профилактики грубого рубцевания и ремоде-лирования рубцов.

Для лечения косметических рубцов назначают гипоаллергенный гель медерма. Курс лечения составляет 3—6 месяцев. Гель содержит активные вещества СераНп и аллантоин, за счет чего оказывает противовоспалительное, антипролифератив-ное, бактерицидное действие.

Гель цинко-гиалуроновый ассоциат способствует образованию косметического рубца на месте разрешения глубоких пустул, поэтому применяется для профилактики постэруптивных изменений кожи. Он хорошо переносится чувствительной кожей, не имеет цвета и запаха, незаметен на коже. Гель наносят на пораженные участки кожи 2 раза в сутки.

Для предотвращения образования келоидных рубцов, при острых или хронических состояниях, приводящих к нарушению целости кожного покрова, назначают крем эпителиаль А.Н., основными действующими компонентами которого является экстракт овса реальба и гиалуроновая кислота. Крем наносят 2 раза в день.

В качестве дополнительных методов лечения при акне назначают УФО, УВЧ, фотодинамическую терапию, дарсонвализацию, оксигенотера-пию. Также рекомендуют регулярно проводить чистку лица.

Для уменьшения или удаления вторичных пигментных пятен после гнойничковых высыпаний используют различные косметические процедуры, а также средства, уменьшающие пигментообразо-вание: химический пилинг, криотерапию, микро-дермабразию, лазерную дермабразию.

Разумное комбинированное назначение препаратов для наружного и системного применения позволяет добиться хорошего клинического эффекта и улучшить качество жизни больных различными формами угревой болезни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Суворова К.Н., Котова Н.В. Юношеские акне — клиника, патогенез, лечение. // Рос. журн. кожн. и вен. бол. 1999; 5:67—72.

2. Данилова А.А., Шеклакова М.Н. Акне. // РМЖ, 2001;7;1—6.

3. Plewig, Kligman F.M. Akne und Rosazea.— Berlin:Springer-Verlag,1994. — 740 s.

6. Суворова К.Н., Котова Н.В. Тяжелые формы акне. Междун. мед. журн. 2000; с. 732-26.

11. Самгин М.А., Монахов С.А. Новое в патогенезе и местной терапии угревой сыпи. // Вестник дерматол. и вене-рол. 2003; 2:31—38.