Лактазная недостаточность (ЛН) у новорожденных – патологическое состояние, при котором в детском организме содержится незначительное количество лактазы. Фермент не расщепляет поступившее молоко, что неблагоприятно отражается на самочувствии новорожденного, его росте и развитии. Поскольку в организме младенца не усваивается лактоза, он не получает необходимое питание в полном объеме. Предварительный диагноз можно установить на основании внешних проявлений болезни, с учетом жалоб родителей ребенка. Лактазная недостаточность, рекомендации по устранению которой, может дать только педиатр, это корректируемое состояние.

Что такое лактазная недостаточность, ее виды

Лактоза – это сахар, который содержится в молоке млекопитающих. Компонент благоприятно воздействует на рост и развитие ребенка, повышает его энергичность, стимулирует процесс пищеварения, способствует поддержанию кишечной микрофлоры в норме. Лактаза – это вещество, расщепляющее лактозу. Фермент содержится в организме человека уже с первых дней его жизни. Недостаточное количество этого вещества в детском организме делает лактозу благоприятной средой для размножения и роста патогенной микрофлоры.

В зависимости от происхождения патологического состояния, ЛН делится на врожденный и приобретенный вид. Недостаточность 1 типа вызвана генетическими особенностями детского организма, и возникает в случаях, когда у родителей или близких родственников младенца также наблюдается лактазная недостаточность. Второй вид нарушения – приобретенный, он встречается в педиатрии чаще первого.

Также существует особая, транзиторная форма лактазной недостаточности. Ее специфика состоит в том, что младенец не переносит материнское молоко только в определенные промежутки времени. Этот вид ЛН наиболее часто наблюдается у недоношенных, маловесных детей.

Особенности лактазной недостаточности у грудничков, ее причины

Врожденная ЛН развивается из-за недоношенности ребенка. Его кишечник не готов к обеспечению полноценного пищеварения, и содержание лактазы в организме – незначительное.

Причина развития приобретенной ЛН – особенности состояния организма непосредственно младенца или женщины во время вынашивания плода. В обоих случаях речь идет о факторах, которые спровоцировали повреждение клеток, вырабатывающих лактазу, что стало причиной дефицита этого фермента. Подобное происходит, когда:

• Мать переболела кишечной инфекцией во время вынашивания плода.
• У новорожденного – аллергическая реакция на белок коровьего молока.
• Младенец переболел кишечной инфекцией.
• У матери новорожденного имеются хронические болезни органов пищеварительной системы.
• У новорожденного развились атрофические изменения кишечника, вызванные продолжительным периодом питания через зонд.
• У младенца развился колит (воспаление толстого кишечника).
• У ребенка выявлена тяжело прогрессирующая глистная инвазия.
• Во время беременности женщина проходила лечение гормональными препаратами.

Также существует такая причина развития ЛН, как лактозная непереносимость, вызванная неправильной организацией грудного вскармливания младенца. Иногда ребенок употребляет только переднее молоко, обогащенное лактозой. Оно поступает в кишечник в больших объемах, и из-за возраста, а не заболевания, детский организм не переваривает лактозу (из-за недостаточного количества лактазы).
Поэтому важно, чтобы новорожденный употреблял не только переднее, но и заднее грудное молоко. Это поспособствует полноценному пищеварению, росту и развитию младенца, укреплению его иммунитета, улучшению общего самочувствия.

Как распознать лактазную недостаточность у младенца?

Заболевание подтверждают только при наличии результатов лабораторных и инструментальных исследований. К ним относится биопсия тонкой кишки, исследование кала. Осмотр младенца и опрос его родителей необходимы для изучения анамнеза, установления предварительного диагноза, исключения наличия патологий, которые похожи по симптоматике.

Лактазная недостаточность может проявляться такими же признаками, как кишечная инфекция, классический дисбактериоз, колит, энтерит.

Биопсия – опасный, трудоемкий метод: специалисты предпочитают назначать его в случаях крайней необходимости. Поэтому врачи рекомендуют только лабораторные виды исследования, позволяющие определить, в каком количестве фермент содержится в организме ребенка. Результаты копрограммы и анализа кала на углеводы в совокупности позволяют понять причину ухудшения самочувствия новорожденного.

Важно! Кал ребенка нужно сдать на исследование в первые часы после опорожнения кишечника.

При этом не рекомендуется использование испражнений из подгузника. Оптимально, чтобы младенец осуществил дефекацию на клеенку. Перед взятием материала для исследования следует отказаться от использования слабительных средств. Новорожденный должен опорожнить кишечник естественным способом.

Симптомы и признаки лактазной недостаточности у грудничков

Симптомы лактазной недостаточности у грудничка могут пронаблюдать все внимательные родители – основные признаки:

• Поведение новорожденного. Во время кормления он беспокоен, проявляет повышенную активность, плаксивость, подолгу не реагирует на попытки успокоить его.
• Изменение характера испражнений. Консистенция – жидкая, с резким, кислым запахом, наблюдаются частые позывы к дефекации.
• Перистальтика кишечника. Во время кормления у младенца прослушивается бурление в животике, что связано с повышенным газообразованием.
• Кишечные колики. Из-за нарушения обмена веществ и нарушения процесса пищеварения, у новорожденного наблюдается внутрибрюшной дискомфорт. Кишечные колики начинают беспокоить ребенка, спустя 30 мин. после завершения вскармливания. Именно в этот период начинается процесс переваривания и расщепления лактозы. Ребенок напрягается, подолгу и громко плачет, активно приподнимает ножки.
• Внешний вид. Новорожденный – бледный, вялый, апатичный, не соответствует своему возрасту.

Косвенные признаки ЛН – появление высыпаний на коже лица и тела младенца. Поскольку от концентрации лактазы в организме зависит содержание железа, у ребенка может возникнуть анемия, которая не поддается устранению с помощью медикаментов, улучшения качества питания.

Другие признаки лактазной недостаточности у грудничка – резкое чередование повышенного аппетита и периода его ослабления, плаксивость, частые срыгивания. Поскольку питание не приносит пользы для роста и развития организма, ребенок отстает в физическом развитии, у него наблюдается недобор веса. Из-за того, что молоко не усваивается, младенец испытывает голод: через несколько минут после прикладывания к груди, он теряет интерес к кормлению и длительно плачет.

Диета кормящей мамы

Диета мамы при лактозной недостаточности у грудничка предполагает ограничение или полный отказ от употребления цельного молока. При этом ежедневный рацион должен содержать кисломолочный продукт, сыр твердого сорта или сливочное масло, поскольку они служат источником кальция и витаминов. Женщине нужно исключить из рациона коровье молоко, поскольку содержащийся в нем белок может раздражающе воздействовать на детский организм. Если после этой коррекции у ребенка больше не наблюдаются признаки раздражения кишечника, значит, состояние было вызвано не лактазной недостаточностью, а аллергией на белок.

Женщине, которая проводит лактацию, необходимо исключить из меню продукты и блюда, содержащие сахар. Оптимальное питание – овощи, рис, яйца, орехи, кукуруза, нежирные сорта мяса и рыбы.

Можно ли вылечить и что делать, если у грудничка лактазная недостаточность?

Если у ребенка выявлена недостаточность лактазы в организме, родителям не нужно волноваться, поскольку, невзирая на форму патологии, она поддается коррекции. Но для этого важно не заниматься самолечением, а следовать рекомендациям наблюдающего педиатра.
Для лечения детей, страдающих непереносимостью лактозы, используют препараты лактазы. Наиболее эффективные варианты – Лактаза энзим, Лактаза бэби, Лактазар. Предварительно их растворяют в материнском молоке и дают ребенку.

Важно! Препараты лактазы не влияют на качественный состав молока женщины.

Для проведения 1 процедуры требуется 30-50 мл биологической жидкости. После смешивания с препаратом, молоко настаивают не более 3 минут. Сначала новорожденного нужно покормить из бутылочки, и лишь затем прикладывать к груди. Препараты лактазы характеризуются высокой терапевтической эффективностью. Они нормализуют состояние дефекации уже на 4 сутки с начала их применения, кишечные колики устраняются в этот же период или на день позднее. Через 10 суток правильного применения лекарства улучшают состав кала.

Если новорожденный находится на искусственном вскармливании, при ЛН его переводят на низколактозные или безлактозные смеси. Дополнительно назначают лечение симптоматического типа – рекомендованы пробиотики, поскольку они нормализуют кишечную микрофлору. Также ребенку корректируют водно-солевой баланс.
Для детей, страдающих ЛН, нужно особенно тщательно подбирать прикорм – он не должен содержать лактозы.

Действия, выполнение которых поможет побороть лактазный дефицит:

1. Не кормить по режиму. Чтобы новорожденный употреблял не только переднее, но и заднее молоко, ему нужно опустошать каждую молочную железу полностью. Для этого нужно давать младенцу грудь при первичном появлении у него аппетита, и не дожидаться конкретных часов кормления. Продолжительные интервалы между питанием новорожденного приводят к тому, что в груди скапливается переднее молоко, и вероятность доступа к заднему – снижается.
2. Не пренебрегать ночным вскармливанием ребенка. В это время суток вырабатывается большое количество заднего молока.
3. Соблюдать диету. Специалист разработает для ребенка программу питания, касающуюся прикормов (он не должен быть молочный).
Если подтверждена врожденная форма ЛН, младенец пожизненно соблюдает диету. Когда лактазная недостаточность обусловлена заболеваниями кишечника, ребенок придерживается лечебного рациона до устранения основной патологии. Важно отменять диету постепенно, и только после получения результатов контрольного исследования кала.
Лактазная недостаточность характеризуется благоприятным прогнозом. Совокупность мер – применение медикаментов и прохождение поддерживающей терапии, правильный режим питания, грамотно составленный рацион для матери – способствует полному устранению болезни.

Все мы знаем, что лучшей пищей для младенца является грудное молоко. Оно содержит множество различных элементов (по последним подсчетам ученых, более 400), необходимых для развития ребенка. Это в том числе и особые жиры, способствующие росту мозга, и белки, которые гораздо легче усваиваются, чем белки коровьего молока (образующие в желудке плотный сгусток, в отличие от нежного сгустка материнского молока), витамины и минералы в таком виде, что их всасывание из молока во много раз эффективнее, чем всасывание из смеси, ферменты, помогающие пищеварению, антитела, поддерживающие иммунитет ребенка, и многое, многое другое .Много лет производители искусственных смесей пытаются приблизить состав смесей к грудному молоку, но полностью воспроизвести молоко невозможно – т.к. оно является живой жидкостью, так сказать, «белой кровью», а не растворенным в воде химико-технологическим порошком.

По мере роста младенца состав молока изменяется, в соответствии с его потребностями. Сперва молозиво, которое содержит больше белков и иммунных защитных факторов, и меньше сахаров; затем переходное молоко и, наконец, со второй-третьей недели после родов, зрелое молоко. Где-то с этого момента и начинаются возможные кишечные расстройства у ребенка .

ЛАКТОЗА

Одним из важнейших компонентов грудного молока является сахар грудного молока , лактоза.

Этот сахар в природе встречается только в молоке млекопитающих, и наивысшая его концентрация присуща именно женскому молоку. Причем антропологами была найдена следующая зависимость – чем умнее животное, тем больше лактозы содержит молоко данного вида .

Кроме того, что лактоза придает грудному молоку более приятный, свежий вкус (попробуйте на вкус и сравните – грудное молоко и смесь, если они у вас есть), лактоза обеспечивает около 40% энергетических потребностей ребенка и к тому же необходима для развития мозга. В тонком кишечнике более крупная молекула лактозы расщепляетсяферментом лактазой на две молекулы поменьше — глюкозу и галактозу. Глюкоза — важнейший источник энергии; галактоза же становится составной частью галактолипидов, необходимых для развития центральной нервной системы.

Лактоза, не расщепленная в тонком кишечнике (например, на нее не хватило лактазы), продвигается дальше и стимулирует образование кишечных колоний бактерий Lactobacillus bifidus. Эти сбраживающие бактерии обеспечивают кислую среду в желудочно-кишечном тракте, подавляют патогенных бактерий, грибков и паразитов. Побочным продуктом брожения являются газы. Обилие газов у грудных детей — это норма. Чем больше брожение, тем больше газов.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРОБЛЕМЫ С ЛАКТОЗОЙ

Если активность лактазы (фермента, который расщепляет лактозу) снижена или вообще отсутствует (это состояние называется «лактазной недостаточностью», сокращенно ЛН), лактоза служит пищей для размножения бактерий в тонком кишечнике, а также поступает в толстый кишечник в значительных объемах. Там лактоза создает питательную среду для размножения многочисленных микроорганизмов, в результате деятельности которых возникает разжижение стула и повышенное газообразование, боли в кишечнике. Возникающий в результате чрезвычайно кислый стул сам может вызвать дальнейшее повреждение стенок кишечника .

Недостаточная активность лактазы может приводить к снижению прибавок веса, т.к., во-первых, не усваивается сам молочный сахар, являющийся важным источником энергии, и, во-вторых, повреждение кишечника приводит к ухудшения всасывания и переваривания остальных питательных веществ женского молока.

ПРИЧИНЫ ЛН И ЕЕ ВИДЫ

Каковы же возможные причины снижения активности лактазы в кишечнике ребенка? В зависимости от этого лактазную недостаточность разделяют на первичную и вторичную. Позволю себе выделить еще один вид лактазной недостаточности, при котором из-за индивидуальных особенностей лактации и организации ГВ у мамы ребенок, имеющий фермент в достаточном количестве, тем не менее испытывает похожие симптомы.

1. Перегрузка лактозой. Это — состояние, подобное лактазной недостаточности, которое можно скорректировать, изменив организацию грудного вскармливания. При этом фермент у малыша вырабатывается в достаточном количестве, но мама имеет большой объем «переднего резервуара» груди, поэтому между кормлениями накапливается много богатого лактозой «переднего» молока, что приводит к аналогичным симптомам .

2. Первичная лактазная недостаточность имеет место в том случае, если поверхностные клетки тонкого кишечника (энтероциты) не повреждены, но активность лактазы снижена (частичная ЛН, гиполактазия) или вовсе отсутствует (полная ЛН, алактазия).

3. Вторичная лактазная недостаточность имеет место, если выработка лактазы снижена вследствие повреждения вырабатывающих ее клеток.

Перегрузка лактозой чаще встречается у «очень молочных» мам. Так как молока много, дети прикладываются редко, и в результате в каждое кормление получают много «переднего» молока, быстро продвигающегося по кишечнику и вызывающего симптомы ЛН.

Первичная ЛН встречается в следующих случаях

· врожденная, вследствие генетического заболевания (встречается достаточно редко)

· транзиторная ЛН недоношенных и незрелых к моменту рождения малышей

· ЛН взрослого типа

Врожденная ЛН встречается экстремально редко. Транзиторная ЛН имеет место по той причине, что кишечник недоношенных и незрелых младенцев еще не окончательно созрел, поэтому активность лактазы снижена. Например, с 28 по 34-ю неделю внутриутробного развития активность лактазы в 3 и более раз ниже, чем на сроке 39-40 недель . ЛН взрослого типа встречается довольно часто. Активность лактазы начинает снижаться в конце первого года жизни и постепенно убывает, у некоторых взрослых снижаясь настолько, что неприятные ощущении возникают каждый раз при употреблении в пищу, например, цельного молока (в России до 18% взрослого населения страдают ЛН взрослого типа).

Вторичная ЛН встречается гораздо чаще. Обычно она возникает вследствие какого-либо острого или хронического заболевания, например, кишечной инфекции, аллергической реакции на белок коровьего молока, при воспалительных процессах в кишечнике, атрофических изменениях (при целиакии — непереносимости глютена, после длительного периода зондового питании ит.п.) .

СИМПТОМЫ

Заподозрить лактазную недостаточность можно по следующим признакам :

1. жидкий (часто пенистый, с кислым запахом) стул, который может быть как частым (более 8 — 10 раз в сутки), так и редким или отсутствовать без стимуляции (это характерно для детей на искусственном вскармливании, имеющих ЛН);

2. беспокойство ребенка во время или после кормления;

3. вздутие живота;

4. в тяжелых случаях лактазной недостаточности ребенок плохо набирает вес или теряет в весе.

Также есть упоминания в литературе , что один из возможных симптомов – обильные срыгивания.

Малыш обычно имеет хороший аппетит, жадно начинает сосать, но спустя несколько минут плачет, бросает грудь, поджимает ножки к животу. Стул частый, жидкий, желтый, с кислым запахом, пенистый (напоминает дрожжевое тесто). Если собрать стул в стеклянную емкость и дать постоять, то становится четко видно расслоение на фракции: жидкую и более плотную. Нужно иметь в виду, что при использовании одноразовых подгузников жидкая часть впитывается в них, и тогда нарушения стула можно не заметить.

Обычно симптомы первичной лактазной недостаточности нарастают с увеличением объема потребляемого молока. Сначала, в первые недели жизни новорожденного, вообще не возникает никаких признаков нарушений, затем появляется повышенное газообразование, еще позже — боли в животе, и только потом — жидкий стул.

Гораздо чаще приходится сталкиваться с вторичной лактазной недостаточностью, при которой, в добавление к перечисленным выше симптомам, в стуле много слизи, зелени и могут присутствовать непереваренные комочки пищи .

Заподозрить перегрузку лактозой можно, например, в случае, когда у мамы накапливается большой объем молока в груди, и хорошие прибавки у ребенка, но ребенка беспокоят боли примерно как при первичной ЛН. Либо зеленый кислый стул и постоянно подтекающее молоко у мамы, даже при несколько сниженных прибавках.

цитаты мам
1
начинаем кормиться и дите после пары глотков начинает выгибаться от боли — в животике у нее очень ощутимо урчит, далее она она начинает оттягивать сосок, выпускает его, пукает, опять хватает грудь и опять заново. Отнимаю от груди, массирую животик, пропукиваемся, опять начинаем кормиться и «опять 25»
…С самого начала стул у ребенка не устойчивый — от ярко-желтого до коричневого или зеленого, но всегда водянистый, поносом, с белыми комочками и большим количеством слизи
…Очень сильные боли при кормлении. Урчание животика слышно за метр.
потеря веса, обезвоживание.

2
а началось ..всё с рева когда кушал мою грудь причем сразу кричал…молоко в желудке не останавливалось сразу выскакивало жидким стулом со слизью…и мы не набирали вес

3
У нас вот тоже поставили эту самую лактазную недостаточность.
Причем началось все резко, был нормальный стул, а потом раз — и понос.
Кричала так, что у меня просто сердце разрывалось. Тужилась, корчилась все время.
…. малышня потеряла в весе 200 грамм за три дня(!).

комментарий: возможно, в данном случае лактазная недостаточность явилась следствием перенесенной кишечной инфекции и возникшего из-за этого повреждения кишечника.

ЛЕЧЕНИЕ

Хочу подчеркнуть, что каждый раз необходимо лечить не анализ, а ребенка. Если вы (или ваш педиатр) нашли у ребенка один-два признака лактазной недостаточности, и повышенное содержание углеводов в кале, это не значит, что ребенок болен. Диагноз ставится лишь в том случае, если имеет место И клиническая картина, И плохой анализ (обычно сдается анализ кала на углеводы, также можно определять кислотность стула, норма pH 5.5, при ЛН более кислый, и имеют место соответствующие изменения в копрограмме — есть жирные кислоты и мыла). Под клинической картиной подразумевается не просто пенистый стул или стул со слизью, и более-менее обычный ребенок, в меру беспокойный, как все груднички, но при ЛН имеют место одновременно и плохой частый стул, и боли, и урчание в животике во время каждого кормления; также важным признаком является потеря веса или очень плохие прибавки.
Также можно понять, имеет ли место ЛН, если при начале проведения выписанного врачом лечения самочувствие ребенка существенно улучшилось. Например, когда начали давать лактазу перед кормлением, резко уменьшились боли в животе и исправился стул.

Итак, каковы возможные методы лечения лактазной недостаточности или подобного ей состояния?

1. Правильная организация грудного вскармливания. В России диагноз «Лактазная недостаточность» ставится чуть ли не половине грудничков. Естественно, что, если бы все эти дети действительно страдали от столь тяжелого заболевания, сопровождающегося потерей веса, человек бы просто вымер как вид. И действительно, в большинстве случаев имеет место либо «лечение анализов» (при нормальном состоянии ребенка, без выраженного беспокойства, и хороших прибавках), либо неверная организация грудного вскармливания.

Причем же здесь организация грудного вскармливания?
Дело в том, что для большинства женщин состав молока, выделяющегося из груди в начале и в конце кормления, разный. Количество лактозы не зависит от рациона матери и вообще не сильно изменяется, то есть в начале и в конце кормления ее содержание практически одинаковое , но жирность может сильно отличаться. Вначале вытекает более водянистое молоко. Это молоко «набегает» в грудь между кормлениями, когда грудь не стимулируется. Затем, по мере сосания груди, начинает вытекать более жирное молоко. Между кормлениями частички жира прилипают к поверхности клеток молочной железы и добавляются в молоко только на приливах, когда молоко активно двигается, выбрасывается из молочных протоков. Более жирное молоко поступает из желудка в кишечник ребенка медленнее, и поэтому лактоза успевает переработаться. Более легкое, переднее молоко быстро движется, и часть лактозы может поступить в толстый кишечник, не успев расщепиться лактазой. Там она служит причиной брожения, газообразования, частого кислого стула.
Таким образом, зная о различии переднего и заднего молока, можно понять, как бороться с данным видом лактазной недостаточности. Оптимально, если в этом вам поможет советом консультант по грудному вскармливанию (как минимум, имеет смысл получить совет на форуме или по телефону, а лучше лично)

· а) Во-первых, нельзя сцеживаться после кормления, т.к. в этом случае жирное молоко мама выливает или замораживает, а ребенку, сосущему грудь, достается как раз менее жирное молоко с высоким содержанием лактозы, что может провоцировать развитие ЛН.

· б) Во-вторых, нужно менять грудь лишь тогда, когда ребенок ее полностью опустошил, иначе ребенок опять же получит много переднего молока и, не успев высосать заднее молоко, опять перейдет на переднее молоко из второй груди. Возможно, более полному опустошению груди поможет метод сжатия .

· в) В-третьих, лучше кормить той же грудью, но чаще, так как при больших перерывах в груди набегает бОльшее количество переднего молока.

· г) Также необходимо правильное прикладывание ребенка к груди (при неправильном прикладывании молоко высасывать сложно, и заднее молоко ребенок не получит), а также следить, чтобы ребенок не просто сосал, но и глотал. В каком случае можно заподозрить неправильное прикладывание? В случае, если у вас трещины на груди, и/или кормление причиняет боль. Многие считают, что боль при кормлении нормальна в первые месяцы, но на самом деле она является признаком неправильного захвата груди. Также кормление через накладки нередко приводит к неправильному захвату и неэффективному сосанию. Даже если вы считаете, что прикладывание правильное, лучше всего еще раз проверить это

· д) Желательны ночные кормления (ночью вырабатывается больше заднего молока ).

· е) Нежелательно отнимать ребенка от груди до того, как он насытился, пусть сосет так долго, как хочет (особенно в первые 3-4 месяца, до полного созревания лактазы ).

Итак, мы имеем правильный захват, не сцеживаемся после кормления, меняем грудь раз в 2-3 часа, не стараемся кормить реже. Даем ребенку вторую грудь лишь тогда, когда он опустошил первую полностью. Ребенок сосет грудь так долго, как ему необходимо. Желательно ночное кормление. Иногда хватает всего нескольких дней такого режима, чтобы состояние ребенка нормализовалось, стул и работа кишечника наладились .

Обратите внимание, что редкое чередование груди нужно применять с осторожностью, т.к. это обычно приводит к снижению количества молока (поэтому желательно следить, чтобы ребенок писал около 12 и более раз в сутки, это означает что молока скорее всего достаточно). Возможно, что через несколько дней такого режима количество молока уже будет недостаточным и можно будет опять перейти на кормление из двух грудей, при этом ребенок уже не будет показывать никаких признаков ЛН . Если у вашего малыша высокие прибавки, но имеются симптомы, похожие на ЛН, возможно, именно урежение чередования груди (раз в 3 часа и реже, как описано ) с целью уменьшения общего объема молока, что приведет к снижению колик. Если все это не помогает, возможно, речь идет действительно о лактазной недостаточности, а не о подобном ей состоянии, которое можно скорректировать с помощью правильной организации кормлений. Что еще можно сделать?

2. Исключение из рациона аллергенов. Чаще всего речь идет о белке коровьего молока. Дело в том, что белок коровьего молока – достаточно распространенный аллерген. Если мама потребляет много цельного молока, его белок может частично всасываться из кишечника в кровь мамы, и соответственно в молоко. В случае, если для ребенка белок коровьего молока является аллергеном (а это случается довольно часто), он нарушает деятельность кишечника ребенка, что может приводить к недостаточному расщеплению лактозы и к ЛН. Выход – исключить из рациона мамы в первую очередь цельное молоко. Возможно, потребуется также исключить и все молочные продукты, включая масло, творог, сыр, кисломолочные продукты, а также говядину, и все, что приготовлено с помощью сливочного масла (в т.ч. выпечку). Когда мама исключает все аллергены, деятельность кишечника ребенка налаживается и симптомы ЛН прекращаются. После этого можно попробовать по одному добавлять самые «безобидные» продукты — такие как говядина, йогурт, твердый сыр; скорее всего, нет необходимости придерживаться очень уж строгой диеты, чтобы ребенок чувствовал себя хорошо, однако заметные ограничения коровьего молока часто помогают. Длительно придерживаться строгой диеты возможно только в случае, если вы ее согласовали с врачом (например, диетологом). Аллергеном может оказаться и другой белок (не обязательно коровьего молока). Изредка бывает необходимо исключить также и сладости.

3. Сцеживание перед кормлением. Если реже менять грудь и исключить аллергены оказывается недостаточно, можно попробовать сцеживать ПЕРЕД кормлением некоторую порцию переднего молока, богатого углеводами. Это молоко ребенку не дается, и ребенок прикладывается к груди, когда идет уже более жирное молоко. Однако данный способ нужно применять с осторожностью, чтобы не запустить гиперлактацию. Оптимально, применяя этот метод, заручиться поддержкой консультанта по ГВ.

Если все это не помогло, и ребенок все еще страдает, имеет смысл обратиться к врачу!

4. Фермент лактаза. Если приведенные выше способы не помогли, обычно врач выписывает лактазу. Именно врачопределяет, является ли поведение ребенка типичным для грудничка или все же имеет место картина ЛН. Естественно, необходимо найти как можно более дружественно настроенного на ГВ, продвинутого, знакомого с современными научными исследованиями врача. Фермент дают курсами, часто его пробуют отменить после 3-4 месяцев ребенка, когда заканчивается созревание фермента лактазы. Важно подобрать верную дозу. При слишком маленькой дозе симптомы ЛН могут быть все еще сильными, при слишком высокой – стул станет чрезмерно густым, похожим на пластилин; возможны запоры. Фермент обычно дается перед кормлением, растворенный в некотором количестве грудного молока. Дозу, естественно, определяет врач. Обычно врач рекомендует давать лактазу раз в 3-4 часа, в этом случае в промежутках скорее всего можно будет тем не менее кормить по требованию. Внимание! Возможна подделка фермента: см.комментарий.

5. Ферментированное лактазой грудное молоко, низколактозная или безлактозная смесь. В самых крайних случаях ребенок переводится врачами на ферментированное лактазой сцеженное грудное молоко либо безлактозную смесь. Вполне возможно, что достаточно будет заместить лишь часть кормлений безлактозной смесью или ферментированным молоком. Если возникает необходимость в этих мерах, желательно помнить, что докорм ребенка — мера обычно временная, а использование при этом бутылочки может привести к отказу от груди. Для кормления ребенка лучше использовать другие способы, такие как ложка, чашка, шприц
Близкие и далекие последствия от кормления здоровых детей с рождения смесями, не содержащими лактозы, неизвестны, поэтому безлактозная смесь обычно рекомендуется только как временная лечебная мера . Также всегда есть опасность развития аллергии на эту смесь, т.к. соя (если это соевая смесь) — распространенный аллерген. Аллергия может начаться не сразу, а через некоторое время, поэтому желательно максимально сохранять грудное вскармливание, которое является предпочтительным .Данный метод лечения применим в первую очередь при генетических заболеваниях, связанных с нерасщеплением лактозы или ее составляющих. Встречаются эти заболевания крайне редко (приблизительно 1 на 20000 детей) .Например, это галактоземия (нарушение расщепления галактозы).

Лактазная недостаточность (ЛН) в патогенезе гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии (ПА)

Профессор Олег Шадрин, президент Ассоциации педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины, заведующий отделением проблем питания и соматических заболеваний детей раннего возраста Государственного учреждения «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной академии медицинских наук Украины», уделил внимание особенностям клиники и подходам к терапии при ЛН в патогенезе гастроинтестинальных проявлений ПА. В настоящее время во всем мире отмечается стремительное повышение заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе среди детей раннего возраста, традиционная терапия у которых неэффективна. Параллельно наблюдается увеличение количества аллергических заболеваний, являющихся глобальной проблемой. По информации Всемирной организации здравоохранения, каждый пятый житель нашей планеты страдает от аллергических или псевдоаллергических реакций, 30–90% — не переносят ≥1 пищевого продукта. При этом истинная пищевая аллергия развивается только у 6–8% детей и 2–3% взрослых, в других случаях имеет место пищевая непереносимость, которая не связана с иммунными реакциями на пищу.

О. Шадрин отметил, что чаще всего ПА наблюдается у детей раннего возраста. По данным разных авторов, в зависимости от региона проживания, до 50% детей в возрасте до 1 года имеют проявления ПА, практически у 60% детей с ПА наблюдаются ее гастроинтестинальные проявления, возникающие на фоне кожных проявлений. Следует помнить, что гастроинтестинальная аллергия является составляющей ПА. Клинические проявления зависят от локализации поражения; у детей первых месяцев жизни чаще всего возникают кишечные колики.

ПА может иметь различный генез. Среди неблагоприятных реакций на пищу выделяют токсические неиммунные и нетоксические иммунные реакции. К последним относят иммуноглобулин (Ig) Е- опосредованные (крапивница, анафилаксия, желудочно-­кишечные реакции немедленного типа, бронхоспазм, ПА на пыльцовые аллергены), смешанные (атопический дерматит, эозинофильный гастроэнтерит, бронхиальная астма) и не связанные с IgE (энтеропатия, проктоколит, синдром Гейнера, дерматит Дюринга, целиакия) реакции.

О. Шадрин подчеркнул, что самый частый аллерген у детей с гастроинтестинальной ПА — белки коровьего молока (БКМ). При ПА довольно часто отмечается ЛН. Показано, что у 76% больных с гастроинтестинальными проявлениями ПА формируется вторичная ЛН и дисбиоз кишечника.

Нерасщепленная лактоза — активный участник многих аллергических и аутоиммунных процессов. Основной ингибитор ПА — Galectin-9 (Gal-9) — участвует в иммунологическом каскаде, который реализует аллергию в организме. Нерасщепленная лактоза существенно влияет на содержание Gal-9; лактоза, связываясь с Gal-9, может выполнять разные регулирующие функции в иммунной системе, включая регуляцию Т-клеточных реакций. Ингибируя Gal-9, лактоза тем самым усиливает клеточно-опосредованные провоспалительные процессы в организме, индуцирует развитие аутоиммунных заболеваний, реакций гиперчувствительности замедленного типа, что, в свою очередь, приводит к стимуляции развития воспалительных и аллергических процессов у детей. В то же время не следует забывать, что лактоза — основной источник и регулятор метаболизма кишечных бактерий (при ее расщеплении микрофлорой толстого кишечника образуется молочная кислота, угнетающая рост патогенных бактерий, гнилостной и газообразующей флоры). Она стимулирует рост нормальной микрофлоры кишечника и выполняет роль пребиотика, снижет рН кишечного содержимого, участвует в создании галактозы, синтезе витаминов группы В, метаболизме многих витаминных и минеральных веществ, стимулирует собственную ферментативную активность.

О. Шадрин подчеркнул, что у детей раннего возраста поступ­ление лактозы в организм является обязательным, без лактозы ребенка оставлять ни в коем случае нельзя. Главная задача врача — соблюсти равновесие между количеством поступающей лактозы у ребенка и возможностью его организма ее переваривать. Диагноз ЛН устанавливают исключительно на основании клинической картины и эффективности безлактозной диеты/введения фермента лактазы.

Для коррекции ЛН применяют фермент лактазу. Заместительная терапия ферментом лактазой устраняет основную причину детских колик, помогает усвоить молоко (грудное или смесь), обеспечивает младенцев источником питания, энергии для физиологического развития, способствует увеличению массы тела, особенно у недоношенных детей, успокаивает кишечный дискомфорт, снижает риск развития ПА.

ЛН у детей раннего возраста как одна из причин функциональной диареи

Профессор Ольга Белоусова, заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, отметила, что дисахаридазная недостаточность является одним из вариантов синдрома мальабсорбции, в основе которого лежит нарушение расщепления и всасывания углеводов в тонкой кишке. Клинически дисахаридазная недостаточность проявляется хронической диареей, симп­томы появляются при введении в рацион ребенка продуктов, содержащих непереносимый дисахарид.

Причинами длительных диарей у детей раннего возраста в 1% случаев является муковисцидоз, в 4% — глютензависимые заболевания (целиакия), в 25% — непереносимость БКМ, в 70% — дисахаридазная недостаточность, в частности ЛН, которая лидирует не только в группе недостаточности дисахаридаз, но и в группе длительных диарей у детей раннего возраста в целом.

Выделяют несколько типов ЛН. При вторичной ЛН происходит снижение активности лактазы, вызванное повреждением энтероцитов (инфекции, аллергии, воспалительный процесс, атрофия слизистой оболочки кишки), при первичной ЛН — снижение активности лактазы при морфологически сохранных энтероцитах из-за нарушения механизма активации фермента (выделяют врожденную (генетическую) ЛН, ЛН взрослого типа и транзиторную ЛН).

О. Белоусова подчеркнула, что диагноз ЛН устанавливают на основании клинических симптомов, существующие методы диагностики не представляют никакой диагностической ценности. В частности, генетическое исследование — определение генетических полиморфизмов, ассоциированных с нарушениями обмена лактозы методом полимеразной цепной реакции — не является тем анализом, который позволит определить наличие или отсутствие у ребенка ЛН.

У всех млекопитающих, и человек не является исключением, после прекращения вскармливания грудным молоком активность гена, кодирующего лактазу (LCT), постепенно снижается, это абсолютно нормальный и генетически запрограммированный процесс, гиполактазия взрослого типа является нормой, а не патологией. Но у определенного количества людей отмечается аномалия — они продолжают пожизненно сохранять высокую активность гена LCT и могут до конца жизни употреблять молоко в неограниченных количествах. В норме на определенном расстоянии от структурного гена лактазы в той же хромосоме (2q21) находится особая последовательность нуклеотидов, которая регулярно воздействует на экспрессию гена лактазы. Наличие именно цитозинового нуклеотида в положении 13910 обеспечивает угасание активности структурного гена и приводит к возрастному уменьшению количества лактазы в кишечнике, наличие тимидинового нуклеотида — обеспечивает пожизненную активность гена лактазы в кишечнике.

Докладчик подчеркнула, что анализ на полиморфизм 13910 С/Т не позволяет диагностировать врожденную ЛН (!), он исследует не структурный ген лактазы LCT, а то, какой нуклеотид находится в регулярной области вдали от гена LCT в положении 13910 — цитозиновый или тимидиновый. Таким образом, этот анализ дает возможность только прогнозировать, будет ли у пациента в зрелом возрасте наблюдаться переносимость лактозы, или у него будет ЛН по взрослому типу. Врожденная ЛН у детей грудного возраста не может быть верифицирована с помощью анализа на выявление полиморфизма 13910 С/Т.

При ЛН грудное вскармливание обязательно должно быть сохранено (!), мамы не должны придерживаться строгой безлактозной диеты, поскольку количество лактозы в грудном молоке не зависит от диеты матери. Прием безлактозных смесей при ЛН не показан, целесообразно назначение фермента лактозы.

Говоря о терапии диареи при ЛН, О. Белоусова обратила внимание на то, что выбор пробиотика, используемого в лечении детей с диареей, должен основываться на штаммоспецифичности. Так, Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) — один из наиболее исследованных пробиотических штаммов, его эффективность и безопасность подтверждена в многочисленных публикациях и клинических исследованиях. Доказано, что LGG (пробиотик с положительной рекомендацией) является безопасным и эффективным методом терапии при острой ротавирусной диареи у детей в возрасте от 2 мес до 3 лет, позволяет сократить время длительности диареи на более чем 20 ч. Включение в комплекс терапии при острой кишечной инфекции LGG приводит к достоверному уменьшению продолжительности как ротавирусной, так и неротавирусной диареи.

О. Белоусова отметила, что при правильной лечебной тактике толерантность к лактозе со временем повышается. У большинства недоношенных детей с транзиторной ЛН к 12 мес можно вернуться к молочной диете. У доношенных новорожденных при благоприятном течении болезни и адекватных терапевтических действиях функции кишечника, как правило, компенсируются к возрасту 5–6 мес, и симптомы заболевания постепенно сглаживаются.

ПА у детей: особенности коррекции

Профессор Татьяна Крючко, заведующая кафедрой педиатри № 2 Высшего государственного учебного заведения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», напомнила, что ПА — это иммунопатологическая реакция, вызванная приемом пищевого продукта, в основе которой лежат иммуногенные механизмы: специфический IgE-опосре­дованный и клеточный ответ (не-IgE-опосредованный) или их сочетание (реакции смешанного типа). ПА является системной патологией, поскольку ее клинические проявления могут отмечаться со стороны различных органов и систем организма ребенка в виде поражений слизистой оболочки органов пищеварения (у 48–67% пациентов), кожных симптомов (50–70%), респираторных проявлений (20–30%), висцеральных поражений (1–4%), гемопатий (1–2%), анафилактических реакций (0,5–1,5%).

Диагностика ПА подразумевает поэтапное выявление причинно-значимого аллергена и включает:

• детальный анамнез (должны быть оценены причинно-значимые аллергены, характер реакции (немедленного или замедленного типа), характер клинических симптомов и их тяжесть, воспроизводимость реакции, наличие кофакторов, семейный анамнез, сопутствующая патология, включая аллергические заболевания);
• определение сенсибилизации к пище (используются стандартизированные методы);
• диагностическую элиминационную диету (исключение предполагаемого причинно-значимого аллергена (аллергенов) на 2–4-й неделе с регистрацией всей симптоматики;
• диагностическое введение продукта (начинают с дозы значительно меньше той, которая вызвала реакцию, период наблюдения за реакцией составляет от 2 ч при реакциях немедленного типа до 2 сут — при реакциях замедленного типа в анамнезе, при не-IgE-опосредованных формах гастро­ин­тес­тинальной ПА длительность наблюдения составляет до 72 ч).

При диагностике ПА часто могут возникать типичные ошибки. В частности, существует мнение, что аллергия на белки продукта может возникнуть только в случае, если ребенок уже употреблял этот продукт в пищу. На самом деле сенсибилизация к пищевым белкам может сформироваться еще до рождения, и в таком случае возможна аллергическая реакция на продукт, который ребенок получил впервые в жизни. Довольно стойким оказалось представление о том, что необходимо выявлять диагностические уровни специфических IgE к белкам, чтобы подтвердить диагноз ПА у ребенка. Отрицательный анализ на специфические IgE нельзя интерпретировать как отсутствие ПА на данные продукты у ребенка, применение диагностической элиминационной диеты и диагностическое введение продукта через 1 мес позволяет установить причинно-следственную связь и назначить адекватную диету даже при отсутствии специфических IgE.

Т. Крючко обратила внимание на то, что IgE-опосредованные состояния, как правило, отмечаются, когда в анамнезе у ребенка или его родителей были анафилактические реакции (анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм), смешанные клеточно/IgE-опосредованные состояния — при эозинофильных гастроинтестинальных расстройствах, не-IgE-клеточно-опосредованные состояния — при аллергических энтеропатиях.

Существует еще одно ошибочное мнение о том, что анализ специфических антител к белкам не следует назначать детям раннего возраста, поскольку уровень у них еще низкий, и результаты анализа неинформативны. Современные методы исследования, в частности хемилюминесцентный метод, позволяет определить диагностические титры специфических IgE у детей уже в первые месяцы жизни. Что касается определения специфических IgG, которое якобы может помочь в диагностике ПА, то все ведущие медицинские сообщества в своих клинических рекомендациях отвергают такого рода диагностику. Точка зрения о том, что ПА нужно обязательно подтвердить лабораторно, влечет за собой неоправданное дорогостоящее обследование детей, в том числе, и с использованием инвазивных методов.

Т. Крючко отметила, что частым вариантом пищевой интолерантности у детей является непереносимость лактозы (гиполактазия, ЛН). ЛН часто сочетается с ПА. Клинические симптомы ЛН действительно могут превалировать, и недооценка анамнестических данных и других симптомов у ребенка обусловливает то, что основной диагноз остается неустановленным, и ребенок получает неадекватную диету (безлактозное питание вместо безмолочного). Следует помнить, что ЛН возможна при инфекциях, ПА, целиакии, лямблиозе, энтероколите, воспалительных заболеваниях кишечника. Дети с недостаточной массой тела при рождении (недоношенные дети) в 100% случаев имеют транзиторную (первичную) ЛН. Дети с ПА и атопическим дерматитом в 76% случаев имеют ЛН и дисбиоз кишечника. Таким детям, по мнению докладчика, целесообразно назначать лактазу растительного происхождения. Следует помнить, что отсутствие лечения и адекватного ухода за кожей при кожных проявлениях ПА приводит к нарушению кожного барьера и сенсибилизации к аэроаллергенам, поэтому ни в коем случае нельзя затягивать процесс коррекции кожных проявлений.

Многие считают, что при возникновении аллергии на грудном вскармливании — это аллергия на грудное молоко, и ребенка необходимо перевести на искусственную смесь. На самом деле это не так, важно знать, что аллергии на белки грудного молока у ребенка не бывает, реакция может отмечаться только на те крайне малые количества чужеродных белков пищи, которые проникают в грудное молоко. Поэтому пищевой дневник матери также важен, как и пищевой дневник ребенка.

Ошибочно и мнение о том, что при наличии у ребенка аллергии на БКМ в питании можно использовать продукты на основе козьего молока. Козье молоко не является гипоаллергенным, применение продуктов на его основе не имеет доказанного профилактического эффекта в отношении аллергии у ребенка, а использование их у детей с уже имеющейся аллергией к БКМ противопоказано.

Докладчик отметила, что основные направления терапии при поражениях ЖКТ при ПА включают элиминационные мероприятия, противовоспалительную, антимедиаторную, симптоматическую терапию с учетом локализации поражения, энтеросорбенты, заместительную ферментотерапию, коррекцию вторичного дисбиоза кишечника (аллергенспецифическая иммунотерапия с пищевыми аллергенами в стадии научных исследований).

Формирование толерантности и прогноз детей с ПА во многом зависят от особенностей сенсибилизации и формы аллергии к БКМ, а также от адекватности тактики ведения ребенка на ранних этапах развития заболевания. При не-IgE-опосредованной форме ПА переносимость БКМ к 5 годам может достигать 100%, при IgE-опосредованной — цифры существенно ниже: по разным данным, они составляют 41% — к 2 годам, 19–57% — к 4, 74% — к 5, 85% — к 8–9, 79% — к 16 годам.

ПА и ЛН у детей: современные подходы к диагностике и диетотерапии

Елена Няньковская, профессор кафедры педиатрии и неонатологии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого, ознакомила слушателей с современными подходами к дифференциальной диагностике и диетотерапии ПА и ЛН у детей. Она отметила, что в основе диагностики ЛН лежат симптомы. Так, при ПА могут отмечаться гастроинтестинальные, кожные или респираторные симптомы, в то время как при ЛН — только кишечные (боль, вздутие, диарея). Дифференциальная диагностика включает проведение диагностических тестов: в случае ЛН при элиминационной диете со снижением лактозы эффект наступает уже на протяжении 48 ч, при ПА — через 4–6 нед.

При ПА рекомендовано исключение БКМ минимум на 6 мес, при первичной ЛН — безлактозная, редко — низколактозная диета, при вторичной ЛН — низколактозная/безлактозная диета около 6 нед.

У детей раннего возраста с хронической диареей, коликами, вздутием, симптомы которых не связаны с острыми кишечными инфекциями, необходимо провести оценку наличия симптомов со стороны других органов и систем. При отсутствии симптомов следует назначить диагностическую элиминационную диету с исключением лактозы на 48 ч (позитивная динамика свидетельствует о высокой вероятности ЛН), при наличии симптомов — диагностическую элиминационную диету с исключением БКМ на 4–6-й неделе (позитивная динамика свидетельствует об аллергии к БКМ).

Е. Няньковская обратила внимание на то, что врожденная алактазия, связанная с непереносимостью даже минимального содержания лактозы в еде, отмечается довольно редко, транзиторная ЛН проявляется практически у всех детей в первые 2 мес жизни, проходит после созревания ферментативной системы (приблизительно до 3–4 мес). Вторичная ЛН может быть вызвана острыми кишечными инфекциями, целиакией, ПА, лямблиозом, болезнью Крона. ЛН, как правило, характеризуется значительным ухудшением состояния спустя 30 мин после приема молока (грудного, коровьего), бурчанием в животе, вздутием, болью в животе, появлением редких испражнений.

Диагностика непереносимости лактозы включает клинические проявления, рН кала и оценку наличия непереваренных примесей, элиминационный и провокационный тесты (исключение на 48 ч–2 нед из диеты лактозы), определение уровня глюкозы в крови при нагрузке лактозой, дыхательный водородный тест и др. Генетические исследования проводить нецелесообразно.

Е. Няньковская подчеркнула, что основным методом лечения детей с ПА в раннем возрасте является элиминационная диета: при грудном вскармливании — элиминация молочных продуктов из диеты мамы, кормление только из одной груди, через 3 ч — из другой, при искусственном вскармливании — перевод на смеси с полным гидролизом белка. В случае если ребенок находится на искусственном вскармливании, его беспокоят колики и высыпания, назначают смесь с полным гидролизом белка и сниженным содержанием лактозы, при отсутствии улучшения — переводят на 4 нед на смесь без лактозы с полным гидролизом белка (отсутствие симптомов улучшения является показанием для назначения аминокислотной смеси, при улучшении состояния смесь без лактозы с полным гидролизом белка назначают на 6 мес). При коликах рекомендованы молочные смеси, содержащие сниженное содержание лактозы, частично гидролизованный сывороточный белок, пребиотическую смесь галактоолигосахаридов и фрукто­олигосахаридов. Следует помнить, что при лечении детей с аллергией назначают смеси только с полным гидролизом белка, гипоаллергенные смеси предназначены только для здоровых детей, при наличии признаков ПА их применять не следует.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Марина Колесник,
фото автора

Состояния, связанные с нарушенным кишечным пищеварением и всасыванием, объединенные термином «мальабсорбция», относятся к числу частых нарушений здоровья у детей раннего возраста. Наиболее частой формой синдрома мальабсорбции у детей раннего возраста является непереносимость дисахаридов (лактозы, реже — других углеводов) .

Особое значение для детей первых месяцев жизни имеет лактазная недостаточность (ЛН), так как лактоза содержится в грудном молоке, которое является основным питанием ребенка этого возраста. Дисахарид лактоза расщепляется в тонкой кишке ферментом, известным под названием лактаза. Снижение активности этого фермента приводит к развитию симптомокомплекса ЛН, проявляющейся у детей раннего возраста диареей, а также другими диспептическими нарушениями, беспокойством и др. Основным методом лечения ЛН является диетотерапия, направленная на уменьшение или полное исключение лактозы из рациона питания . Особую сложность представляет лечение ЛН у детей грудного возраста, так как в грудном молоке или в современных адаптированных детских молочных смесях углеводный компонент представлен преимущественно лактозой. При искусственном вскармливании детей с лактазной недостаточностью используются низколактозные смеси. Безлактозные смеси в качестве монотерапии используют только при первичной алактазии и при тяжелом течении вторичной гиполактазии .

Учитывая, что поддержка естественного вскармливания детей первого года жизни является приоритетной задачей педиатрии, проблема профилактики и лечения ЛН у детей, находящихся на естественном вскармливании, представляется чрезвычайно важной и актуальной. При этом наиболее целесообразным в лечении ЛН является не исключение женского молока, а проведение заместительной терапии в виде назначения детям фермента лактазы. Использование ферментных препаратов лактазы в терапии ЛН позволяет довольно быстро купировать симптомы заболевания, сохранив при этом грудное вскармливание .

Учитывая значительные колебания в активности и свойствах препаратов лактазы, выпускаемых различными производителями и выделенных из различных источников, представляется необходимой обязательная клиническая оценка препарата лактазы, впервые выпускаемого в РФ или поступающего из-за рубежа в виде фармацевтического средства или биологически активной добавки (БАД).

Одним из таких БАД, содержащих лактазу, является БАД «Лактазар для детей», выпускаемый ОАО «Фармстандарт — Лексредства» (Россия). Целью настоящей работы явилось изучение эффективности использования в терапии детей первых трех месяцев жизни с ЛН, находящихся на грудном вскармливании, БАД «Лактазар для детей». Исследование проведено ГУ НИИ питания РАМН на базе детской поликлиники г. Химки Московской области.

Краткая характеристика. «Лактазар для детей» предназначен для использования в качестве дополнительного источника фермента лактазы при ЛН у детей с периода новорожденности до 7 лет. БАД «Лактазар для детей» представляет собой твердые желатиновые капсулы с белым порошком со специфическим запахом. Средняя масса содержимого капсул «Лактазар для детей» от 0,135 до 0,165 г. Активность лактазы в БАД «Лактазар для детей» — 700 ЕД на капсулу. Для производства БАД «Лактазар для детей» в качестве сырья используется фермент лактаза (Lactase DS) производства Amano Enzyme Inc. (Япония).

Дизайн исследования. Исследование носило характер открытого проспективного медицинского наблюдения.

Клинические наблюдения проведены у 25 детей в возрасте от 2 недель до 3 месяцев жизни, длительность наблюдения составила 6 недель. Клинико-лабораторные исследования проведены до назначения БАД «Лактазар для детей» и после приема ферментного препарата в течение 1 месяца.

Материалы и методы

Критерии отбора детей для исследования:

• доношенные дети в возрасте от 10 дней до 3 месяцев жизни, без отягощенного аллергоанамнеза;
• наличие у детей верифицированного диагноза ЛН.

Критерии исключения детей из исследования:

• непереносимость продукта.

Критерии оценки эффективности проводимой терапии:

• клиническая оценка эффективности:

— изменение кратности и консистенции стула, наличие или отсутствие патологических примесей в кале;
— динамика других диспептических нарушений (срыгиваний, колик, запоров и пр.);
— кожные или иные аллергические проявления при приеме БАД «Лактазар для детей»;

• динамика клинико-лабораторных показателей:

— содержание общих углеводов в кале*;
— копрологические исследования*;
— клинические анализы крови и мочи;

• динамика массоростовых показателей:

— измерение массы тела 1 раз в 2 недели с использованием стандартизированных весов;
— измерение роста — до и после проведения исследования с использованием стандартного ростомера.

Под наблюдением находилось 25 детей (12 мальчиков и 13 девочек) в возрасте от 2 недель до 3 месяцев жизни. Все дети находились на естественном вскармливании. Под наблюдение дети поступали по обращению матерей к участковому педиатру в детской поликлинике. Дети наблюдались в амбулаторных условиях, еженедельно осматривались врачом-педиатром. Дома матери заполняли специально предложенную им анкету, в которой содержались вопросы о показателях эффективности исследуемого БАД (частота и характер стула, частота и объем срыгиваний и пр.). Дополнительные сведения получали путем телефонного интервью.

Данные о наблюдавшихся детях и их возрастно-половая характеристика представлены в табл.1 и табл.2

Все дети были доношенными, от первых (20), вторых (4) и третьих (1) родов; у 84% матерей имело место патологическое течение беременности (гестозы, анемия, наличие хронических заболеваний, хроническая фетоплацентарная недостаточность и пр.). Все кормящие матери соблюдали предложенную им диету . Из рационов кормящих матерей исключали цельное коровье молоко с целью профилактики развития у детей аллергии к белкам коровьего молока и снижения тем самым возможности формирования вторичной ЛН.

При изучении анамнеза жизни было установлено, что более чем у половины обследованных детей кто-либо из членов семьи не переносит или не любит молоко и молочные продукты. Так, у 60% детей не переносит молоко один из родителей, у 20% — один из членов семьи (сестры, братья, дедушки, бабушки и др.); у остальных детей непереносимости молочных продуктов в семье, со слов матерей, не отмечено.

Диагноз ЛН устанавливали на основании характерных клинических симптомов (типичные изменения частоты и консистенции стула, усиленный метеоризм, болевой синдром и др.) и результатов клинико-лабораторных исследований (повышенного содержания общих углеводов в кале).

Результаты исследования и обсуждение

Дозу БАД «Лактазар для детей» назначали в зависимости от степени выраженности клинических проявлений ЛН (табл. 3), учитывая количество молока, употребляемого ребенком за одно кормление. Большинство детей получали по одной капсуле в каждое кормление, т. е. по 5–7 капсул БАД в сутки. Продолжительность приема БАД «Лактазар для детей» составила 1 месяц. Следует отметить, что ни в одном случае не было рекомендовано прекращение грудного вскармливания и к концу наблюдения все женщины продолжали кормить детей грудью.

Результаты исходного обследования детей

Как видно из табл. 3 и рис. 1 и 2, клинические проявления ЛН у обследованных детей были весьма вариабельны.

Такой наиболее характерный симптом ЛН, как жидкий стул, был обнаружен у 13 детей (52%), причем у 5 из них жидкий стул сочетался с коликами (табл. 3). У остальных детей имели место другие проявления функциональных нарушений пищеварения (срыгивания, метеоризм, запор). Срыгивания разной степени выраженности наблюдались у 7 детей (28%), причем у 2 детей (8%) срыгивания были единственной жалобой. У 4 детей (16%) отмечались запоры, причем как единственная жалоба запоры наблюдались у 2 детей. У 8 детей на момент взятия под наблюдение нарушений частоты и консистенции стула не было, стул у этих детей наблюдался 2–3 раза в день, кашицеобразной консистенции.

У 2 детей отмечалась недостаточная прибавка массы тела (300–400 г в месяц) и снижение аппетита (дети употребляли не весь объем порции молока, необходимый ему из расчета на массу тела и возраст); именно это послужило причиной обращения к педиатру.

Как видно из рис. 1 и 2, у наблюдавшихся детей одинаково часто (в 12% случаев) встречались колики и срыгивания как единственно предъявляемая жалоба; в 8% случаев основной и единственной жалобой были запоры. В группу под названием «прочее» мы объединили 6 детей, которые имели характерное только для них сочетание клинических проявлений ЛН (табл. 3).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что клиническая картина ЛН весьма многообразна и часто не совпадает с общепринятым представлением о диарее как ведущем симптоме этого заболевания.

Результаты изучения эффективности БАД «Лактазар для детей»

Проведенные исследования показали хорошую переносимость БАД у всех наблюдавшихся детей (из исследования не был выведен ни один ребенок) и ее эффективность в устранении симптомов ЛН.

Нормализация частоты стула и его консистенции была отмечена уже к концу первой недели, причем положительная динамика имела место в среднем на 5-й день терапии. При этом кратность и консистенция стула изменялись у детей неодинаково. Нормализация консистенции стула у детей с частым жидким стулом отмечалась на 3–5 день применения БАД; а у детей с запорами восстановление регулярного стула с кратностью 3–4 раза в день, имевшего цвет и консистенцию, обычные для детей данной возрастной группы, находящихся на естественном вскармливании, — на 6–8 день. Частота стула у детей с диареей до начала терапии составляла в среднем 5,7 ± 1,2 раза в сутки, а после ее завершения — 3,8 ± 0,9 раза в сутки. У детей с запорами частота стула была равна соответственно 0,8 ± 0,6 и 2,5 ± 1,7.

Применение БАД «Лактазар для детей» оказалось эффективным и в устранении других симптомов функциональных нарушений пищеварения, характерных для ЛН у детей раннего возраста (табл. 4 и рис. 3).

Болевой синдром, проявлявшийся кишечными коликами, и метеоризм купировались у всех 25 детей на 3–5 день применения БАД. Частота и объем срыгиваний значительно уменьшились в конце первой недели терапии и полностью исчезли после двух недель приема препарата у большинства детей. Только у одного ребенка к концу исследования изредка отмечались срыгивания.

Однако у 6 детей достоверного снижения уровня экскреции углеводов с калом не отмечено (0,7–0,8% до исследования и 0,5–0,6% — после); хотя клинические симптомы нарушений пищеварения были купированы на первой неделе приема БАД. Полученные нами данные согласуются с литературными данными, указывающими на отсутствие четкой корреляции между выраженностью клинических проявлений ЛН и уровнем экскреции углеводов с калом . В связи с этим необходимо отметить, что в соответствии с современными научными представлениями основным критерием эффективности терапии является устранение клинических симптомов заболевания, а не снижение до нормы экскреции углеводов.

При копрологическом исследовании у большинства наблюдавшихся детей не было выявлено существенных патологических изменений. До проведения терапии у большинства детей каловые массы были жидковатой или кашицеобразной консистенции, светло-желтого или салатового цвета, слегка кисловатого запаха, с pH 5–7, и содержали в умеренном или единичном количестве нейтральный жир, жирные кислоты, лейкоциты (не более 2–3 в поле зрения), небольшие количества прозрачной слизи. Прием БАД «Лактазар для детей» не оказывал влияния на эти минорные изменения в копрологических анализах.

Показатели клинических анализов крови и мочи у обследованных детей до и после проведения терапии были в пределах возрастной нормы. Содержание гемоглобина в крови у детей до и после исследования составило 135,3 ± 1,5 г/л и 132,3 ± 1,2 г/л соответственно.

Наблюдавшаяся динамика массоростовых показателей была в пределах возрастной нормы: средняя прибавка массы тела в сутки составила в среднем 29,7 ± 2,7 г, а прибавка длины тела за месяц — 2,8 ± 0,5 см (средние показатели увеличения массы и длины тела у детей первых трех месяцев жизни составляют 26–30 г/сутки и 2,5–3 см/месяц соответственно). У 2 детей с исходно недостаточной прибавкой массы тела (300–400 г в месяц) прием БАД «Лактазар для детей» привел к значительному увеличению данного показателя (900 и 1000 г в месяц).

Как показали полученные результаты, использование содержащего лактазу БАД «Лактазар для детей» позволило купировать клинические симптомы ЛН и сохранить естественное вскармливание у всех наблюдавшихся детей. Терапия хорошо переносилась, случаев аллергических реакций и непереносимости исследуемого БАД не наблюдалось.

Таким образом, проведенное изучение эффективности использования в терапии детей первых месяцев жизни с ЛН, находящихся на естественном вскармливании, БАД «Лактазар для детей», выпускаемой ОАО «Фармстандарт — Лексредства» (Россия), позволили сделать следующие выводы:

1. БАД «Лактазар для детей» обладает хорошей переносимостью у всех наблюдавшихся детей;
2. прием БАД ведет к быстрому и эффективному устранению основных симптомов ЛН, благодаря чему может быть использован в терапии детей раннего возраста с ЛН, находящихся на естесственном вскармливании;
3. эффективность терапии ЛН при назначении БАД «Лактазар для детей» позволяет сохранить естесственное вскармливание, столь важное для детей грудного возраста.

Литература

Т. В. Абрамова, кандидат медицинских наук И. Я. Конь, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН НИИ питания РАМН, Москва

Показатели массы и длины тела наблюдаемых детей при рождении

Эффективность БАД «Лактазар для детей» в устранении симптомов ЛН у наблюдавшихся детей

Что такое лактозная непереносимость?

Молочные продукты можно употреблять не всем людям. Сегодня достаточно распространена лактозная непереносимость (или лактазная недостаточность) – состояние, когда организм не может свободно переваривать лактозу и сахар, содержащийся в молоке и молочных продуктах. Лактозная непереносимость возникает у людей, чей тонкий кишечник производит недостаточное количество фермента лактаза, необходимого организму для нормального переваривания и рассасывания лактозы. Экспериментальными исследованиями доказано, что высокую активность фермента обеспечивают только зрелые, функционально-активные энтероциты (клетки кишечника).

Это заболевание провоцирует возникновение синдрома мальабсорбции (недостаточного всасывания питательных веществ с пищи в тонком кишечнике для всего организма) и мальдигестии (недостаточного переваривания еды и, как следствие, недополучение питательных веществ из пищи), что способствует расстройству белкового, жирового, углеводного обмена веществ, потере минеральных микроэлементов и нарушению метаболизма витаминов.

Есть две основные причины, из-за которых энтероциты снижают выработку лактазы.

Первая причина – генетические дефекты или физиологическая незрелость ферментативных систем (часто встречается у недоношенных детей из-за незрелости энтероцитов и их несформировавшуюся способность синтезировать лактазу). Это – первичная лактазная недостаточность, при которой энтероциты в тонком кишечнике остаются неповреждёнными.

Вторая причина – воспалительный или другие процессы в организме (пищевые аллергии, опухоли, операции на тонком кишечнике). Это – вторичная лактазная недостаточность, при которой энтероциты повреждены. Она может быть как временной, так и постоянной.

Если лактозная непереносимость в семье является наследственной, тогда её симптомы могут проявится в любом возрасте: в первые месяцы, в подростковом периоде или же во взрослой жизни. Это зависит от вида наследственности. Следует отметить, что полиморфизм гена, который отвечает за выработку лактазы, предусматривает несколько вариантов клинического протекания лактозной непереносимости. В одних из них лактаза не синтезируется, поэтому непереносимость проявляется характерными симптомами, а при других – синтез лактазы сохранён, и человек может даже не подозревать о носительстве данного гена. Именно поэтому анализ, подтверждающий наличие наследственной склонности к лактозной непереносимости, является всего лишь указанием к последующим диагностическим действиям, но не является ответом на вопрос: присутствует ли лактозная непереносимость или её нет?

Во взрослой жизни различные патологические факторы, которые повреждают ворсинки кишечника и стан энтероцитов, служат пусковым механизмом для развития лактазной недостаточности. Эта вторичная лактозная непереносимость может проявляться без всяких предварительных намёков и на фоне достаточно длительного употребления молочных продуктов. В таком случае лечение основного заболевания поможет восстановить энтероциты, и организм опять будет продуцировать лактазу и воспринимать молоко.

Поэтому важно определить причину, приведшую к снижению синтеза лактазы.

Как проявляется лактозная непереносимость?

Некоторые люди с лактозной непереносимостью не могут употреблять молочные продукты. У них от этого ухудшается не только общее самочувствие, но и стан микрофлоры кишечника, ведь организм воспринимает лактозу как чужеродного агента. Однако есть и такие люди, которые могут без проблем в небольших количествах пить молоко и молокосодержащие продукты.

Проявления симптомов лактозной непереносимости могут варьироваться от умеренной до тяжёлой форм, в зависимости от того, сколько лактазы производят железы тонкого кишечника. Если в толстый кишечник попадает недостаточно обработанная предыдущими органами пищеварения лактоза, она может вызвать неприятные ощущения.

Основными симптомами непереносимости, которые появляются через полчаса (иногда в течение двух часов) после употребления продукта с лактозой, являются:

• вздутие,
• боль в животе или колики,
• бурчание в животе,
• чрезмерное газообразование,
• жидкий стул или диарея,
• тошнота (рвота).

Чтобы узнать, эти ли симптомы стали реакцией на лактозу, следует на какое-то время исключить из рациона молоко и молочные продукты. Если симптомы исчезнут, рекомендуется возобновить употребление этих продуктов в небольших количествах и проследить, появятся симптомы опять или нет.

У детей для распознания лактозной непереносимости хорошо работает, так званое «Правило трёх»:

• кишечные колики начинаются с трёх недель жизни;
• кишечные колики длятся около трёх часов в день;
• кишечные колики встречаются преимущественно у детей первых трёх месяцев жизни.

Как диагностировать лактозную непереносимость?

Если вы однажды почувствовали тошноту после выпитого стакана молока, то маловероятно, что у вас есть лактозная непереносимость. Но если ощущение тошноты и дискомфорта возникают постоянно после употребления молока, мороженого или молочных продуктов, тогда есть опасность, что ваш организм не переносит лактозу.

Следующим шагом будет определение типа лактозной непереносимости – анализ крови на наличие маркеров, свидетельствующих о наследственной склонности или носительстве. Он засвидетельствует, что у вас есть склонность к лактазной недостаточности и унаследованию генов, которые отвечают за определённый её тип (с сохранением функции энтероцитов и лактазной активности или нет). Но это не означает, что у вас уже есть лактозная непереносимость.

Самым точным тестом, который ответит на вопрос про лактозную непереносимость, является дыхательный водородный тест. Его можно сделать в Медицинском центре Медикавер.

Этот тест способен выявить не только лактазную недостаточность, но и чрезмерный бактериальный рост в тонком кишечнике, тоже нуждающийся в лечении и нередко маскирующийся под симптомами других гастроэнтерологических заболеваний. В частности, чрезмерный бактериальный рост часто становится причиной вторичной лактозной непереносимости и ряда других заболеваний, таких как дисбактериоз, авитаминоз, аллергические реакции, гиперхолестеринемия, нарушение липидного обмена, кожные высыпания, вздутие живота, не поддающееся терапии никакими препаратами, синдром мальабсорбции и мальдигестии.

В отличие от дыхательного водородного теста, обычный анализ на дисбактериоз не способен обнаружить чрезмерный рост бактерий в тонкой кишке. В результате, врач не может установить причину кишечных расстройств, беспокоящих пациента с каждым днём всё больше. На сегодняшний день в Украине не существует более точных, чем дыхательный водородный тест, анализов для установления диагноза лактозной непереносимости и чрезмерного бактериального роста в тонком кишечнике.

Большим преимуществом дыхательного водородного теста является его неинвазивность (не требуется сдача крови или другого биоматериала), что позволяет рекомендовать его не только взрослым, но и самым маленьким пациентам. А также – скорость, результат готовый сразу после выполнения теста.

Как проходит дыхательный водородный тест?

Тест проводится натощак и длится приблизительно 2,5 часа. Всё это время пациент находится в палате в комфортных условиях.

Сначала медицинский сотрудник специальным аппаратом – гастролайзером – замеряет содержание водорода в выдыхаемом воздухе без нагрузки лактозой. Для этого старшие дети делают 3-4 выдоха в трубку аппарата. Взрослые пациенты сначала задерживают дыхание на 15 секунд, а потом производят один глубокий выдох в трубку. Маленькие же детки, ещё не умеющие регулировать своё дыхание, просто свободно дышат в течение минуты в специальную маску, которую одевают им на носик и ротик.

Потом проводится нагрузка лактозой – пациент выпивает её раствор; младенцам, находящимся на грудном вскармливании, разрешают выпить молоко мамы. И позже медицинский сотрудник проводит повторные измерения: три с интервалом в 15 минут и три с интервалом в 30 минут.

На основе этих данных составляется график изменений и делается заключение. Вид лактозной непереносимости и степень ферментативной недостаточности определяет врач.

1. К дыхательному водородному тесту необходимо подготовиться – выполнить пять простых правил. Удерживаться от прима пищи в течение 14 часов до начала теста (детям, в зависимости от возраста, допускается уменьшение интервала). В это время разрешено пить только воду.
2. За сутки до теста следует удерживаться от употребления молока, молочных продуктов, фруктовых соков и газированных напитков. А так же не есть лук, чеснок, капусту, бобовые, квашеные и маринованные продукты.
3. Последний приём пищи за день до теста должен быть лёгким.
4. Не курить и не жевать жвательную резинку на протяжение 12 часов до теста.
5. В день проведения теста можно пить лекарства (кроме витаминов, антибиотиков и слабительных препаратов).

Тест не проводится, если в течение последнего месяца пациент употреблял антибиотики или проводил колоноскопию или ирригоскопию.

Как лечить лактозную непереносимость?

Основным лечение пациентов с абсолютной лактозной недостаточностью (алактазией) является отказ от употребления молока и молокосодержащих продуктов. Параллельно проводится терапия, направленная на коррекцию дисбактериоза кишечника (при необходимости), заместительная терапия (использование препаратов лактазы) и симптоматическое лечение.

А пациенты с незначительной степенью гиполактазии без вреда для здоровья могут употреблять небольшие количества пресного молока (до 100-150 мл в сутки). В таких случаях разрешают приём молока не натощак, медленно, малыми порциями не больше 1-2 раз в неделю. Ограничения снимаются при повышении выносливости больного к молочным продуктам.

При вторичной лактазной недостаточности внимание уделяется лечению основного заболевания. Степень ограничения употребления молока и молочных продуктов – строго индивидуальная, а снижение количества лактозы в диете является временным, до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки.

Пациенту необходимо вести пищевой дневник. Благодаря этим записям можно получить ответы на два важных вопроса:

• Какой именно продукт вызывает симптомы?
• Сколько лактазы нужно добавлять в пищу, содержащую лактозу?

Для тренировки ответных ферментативных систем при удовлетворительном состоянии пациента рекомендуют употребление кисломолочных продуктов в маленьких количествах. Показателем повышения порога толерантности к молоку является отсутствие кишечных проявлений.

Важно помнить, что в пищевой промышленности лактозу используют в производстве многих продуктов питания. Кроме молочных лактоза часто присутствует в колбасах, пакетированных супах, готовых соусах, шоколаде, какао-порошке. Её применяют для повышения вязкости, вкуса и удобства употребления. Лактоза часто является ингредиентом картошки-фри, кондитерских и хлебобулочных изделий. Ещё её используют в фармацевтике. Она является одним из главных компонентов ароматизаторов, усилителей вкуса, подсластителей. Поэтому внимательно читайте этикетки на продуктах и лекарственных препаратах.

Одной из основных задач пациентов, страдающих от непереносимости лактозы, является обеспечение организма необходимыми полезными веществами, содержащимися в молоке и молочных продуктах, в частности – кальцием. Кальций чрезвычайно необходим детям, подросткам, беременным и женщинам в период менопаузы.

Существует много немолочных пищевых продуктов, в которых содержится кальций, например:

Рекомендуют также употреблять кальцийсодержащие добавки. Для усвоения кальция, организму нужен витамин D3, содержащийся в соевом молоке, масле, жирной рыбе, яичных желтках, овсяной крупе, печени.

При подтверждении лактозной непереносимости следует отказаться от молока, сливок, сгущённого молока, мороженого – от продуктов с самым высоким содержанием лактозы. Эти продукты можно употреблять или безлактозными (такие продаются во многих магазинах), или приготовленными на основе соевого молока. А вот кефир, йогурты, творог, простоквашу, ряженку, масло, твёрдые сыры – можно пробовать. Ведь в этих продуктах содержится мало лактозы, которая в процессе сквашивания переходит в молочную кислоту. А при производстве сыров ещё одна часть лактозы выливается вместе с сывороткой.

Твёрдые сыры делятся по степени дозревания: чем дольше дозревает сыр, тем меньше молочного сахара в нём остаётся. Таким образом, твёрдые и наполовину твёрдые сыры (швейцарский, чеддер и др.) содержат ещё меньше лактозы. Примите во внимание и то, что чем выше содержание жиров в продукте, тем меньше в нём лактозы.

Поэтому не все продукты категорически запрещены. Тем более, что при одной и той же степени недостаточности лактазы у разных людей симптомы (в частности, диарея, метеоризм и боли в животе) проявляются с разной интенсивностью. А вот реакция на увеличение лактозы в рационе у всех одинаковая. Главным маркером тут выступает самочувствие. Если после употребления кисломолочных продуктов есть симптомы вздутия, тяжести в животе, лучше в следующий раз не провоцировать организм.

Много людей говорят, что не любят молока с детства. Часто именно так проявляется первичная или вторичная лактазная недостаточность. Организм таким образом отталкивает от себя неприятные продукты и маскирует это под понятие «не вкусно», а на самом деле, помнит, от чего ему было плохо.

Внимательно прислушивайтесь к своему организму и будьте здоровы!