Современные методы лечения инфекции мочевой системы у детей
О.В. Шатохина, И.М. Османов
Current treatments for urinary system infections in children
O.V. Shatokhina, I.M. Osmanov
Российский государственный медицинский университет, Москва; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Представлены современные подходы к лечению и противорецидивной терапии инфекции мочевой системы с учетом отечественных и международных рекомендаций. Даны рекомендации к использованию основных антимикробных препаратов, применяемых при инфекции мочевой системы у детей, с указанием дозы и срока лечения. Освещены результаты некоторых рандомизированных исследований по лечению и профилактике рецидивов инфекции мочевой системы у детей.
Ключевые слова: дети, инфекция мочевой системы, антибактериальная терапия, амоксициллина клавуланат, цефалоспорины, фурамаг, фурагин.
Растущие возможности антибактериальных мето-ж. дов лечения инфекции мочевой системы у детей и большое количество исследований, посвященных терапии этих заболеваний в детском возрасте, не снимают перед врачом-педиатром основных проблем выбора антибактериального препарата, методов и длительности его использования. Учитывая распространенность инфекции мочевой системы среди детского населения и ее злокачественную роль при обструктивных уро-патиях, приводящую к формированию хронической почечной недостаточности , стратегия антибактериальной терапии требует четкой последовательности действий в сочетании с индивидуальными особенностями заболевания конкретного ребенка. Основной целью антимикробного лечения является достижение быстрого и эффективного ответа на терапию и профилактика рецидивов у каждого отдельного пациента.
Безусловным диагностическим критерием, позволяющим констатировать диагноз инфекции мочевой
© О.В. Шатохина, И.М. Османов, 2011 Ros Vestn Perinatol Pediat 2011; 1:54-61
Адрес для корреспонденции: Шатохина Ольга Васильевна — к.м.н., асс. каф. госпитальной педиатрии Российского государственного медицинского университета
Османов Исмаил Магомедович — д.м.н., проф. каф. госпитальной педиатрии того же института, зам. директора МНИИ педиатрии и детской хирургии
125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
системы, является наличие у больного бактериурии в сочетании с лейкоцитурией или без нее. При этом пиурией считается присутствие более 10 лейкоцитов в 1 мм3 мочи. Диагностический титр бактериурии определяется забором мочи на посев для выяснения характера флоры и ее чувствительности к антибиотикам и зависит от метода исследования:
— из средней порции мочи в стерильную пробирку: >105 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл при отсутствии клинических симптомов и >102 КОЕ/мл при наличии клинических симптомов;
— при катетеризации мочевого пузыря: >104 КОЕ/мл при отсутствии клинических симптомов и >102 КОЕ/мл при наличии клинических симптомов;
— при надлобковой пункции: любое количество КОЕ/мл.
Клинические (лихорадка, интоксикация, дизурия) и лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка — СРБ) симптомы позволяют поставить топический диагноз инфекции мочевой системы (пиелонефрит, цистит, уретрит), от которого в дальнейшем будут зависеть диагностические и лечебные процедуры (табл. 1) .
Выбор антибактериального препарата, способ введения и режим дозирования при пиелонефрите зависят от возраста ребенка и тяжести течения болезни (табл. 2). Безусловным фактором является необходимость обеспечивать и поддерживать на нужном уровне
Таблица 1. Основные дифференциально-диагностические признаки инфекции мочевой системы и характер антибактериальной терапии в зависимости от уровня поражения и наличия клинических симптомов
Фебрильная инфекция мочевой системы Афебрильная инфекция мочевой системы
Инфекция верхних отделов органов мочевой системы Инфекция нижних мочевых путей Асимптоматическая бактериурия
Пиелонефрит Цистит, уретрит
Лейкоцитурия+ Бактериурия+ Интоксикация+ Лихорадка>380С СОЭ>20 мм/ч СРБ>10 мг/л Нейтрофильный лейкоцитоз с повышением содержания палочкоядерных лейкоцитов Лейкоцитурия+ Бактериурия+ Интоксикация— Дизурия+ СОЭ<10 мм/ч СРБ<20 мг/л Нормальная лейкоцитарная формула крови Лейкоцитурия— Бактериурия+ (в диагностическом титре в двух последовательных пробах мочи)
Терапия
Антибиотик Уросептик Антибактериальная терапия не применяется!
эффективную концентрацию антибиотика в очаге воспаления .
Согласно современным рекомендациям по антимикробной терапии инфекции мочевой системы у детей, лечение острого пиелонефрита, а также его рецидивов у детей в нетяжелом состоянии необходимо начинать с применения защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов III поколения. Поскольку основ-
Таблица 2. Выбор антибиотика и способ его введения в зави
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
ным уропатогеном по настоящее время является E. coli, активность этих групп антибактериальных препаратов в ее отношении достаточно высока . Длительность терапии per os должна составлять 14 дней. Это подтверждается рядом рандомизированных исследований, посвященных сравнительной эффективности использования амоксициллина клавуланата per os и парентерального введения цефалоспоринов III поколения
юсти от возраста ребенка и тяжести заболевания
Способ введения
Per os Парентерально
Нетяжелое течение: лихорадка до 39°C, возможен прием жидкости per os, высокая комплаентность Тяжелое течение: лихорадка >39°C, низкая комплаентность Младенцы до 3-го месяца жизни
1. Защищенные аминопенициллины 2. Цефалоспорины III поколения 1. Цефалоспорины III—IV поколения 2. Аминогликозиды 3. Карбапинемы 1. Аминогликозиды 2. Цефалоспорины III—IV поколения 3. Карбапинемы
Таблица 3. Варианты антибиотикотерапии острого пиелонефрита по данным мультицентровых исследований
Вариант антибиотикотерапии Название исследования
14 дней парентерального введения + 10—21 день перо-рального приема Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev, 2005
14 дней парентерального введения (цефалоспорины III поколения) Oral Versus Initial Intravenous Therapy for Urinary Tract Infections in Young Febrile Children, USA, 1999 Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev, 2005
3—4 дня парентерального введения + 10 дней перораль-ного приема (цефалоспорины III поколения + амокси-циллина клавуланат) Oral Versus Initial Intravenous Therapy for Urinary Tract Infections in Young Febrile Children, USA, 1999 Antibiotic Treatment for Pyelonephritis in Children: Multicentre Randomised Controlled Non-inferiority Trial, Italy, 2007
14 дней перорального приема (амоксициллина клавула-нат) Antibiotic Treatment for Pyelonephritis in Children: Multicentre Randomised Controlled Non-inferiority Trial, Italy, 2007
при нетяжелом течении острого пиелонефрита (табл. 3).
В Италии было проведено исследование с охватом 502 детей с острым пиелонефритом из 28 педиатрических центров . Критериями включения в исследование были наличие лейкоцитурии, бактериурии в диагностическом титре, лихорадка выше 38°С, высокий уровень СОЭ и С-реактивного белка. Не участвовали в исследовании больные с тяжелым течением пиелонефрита и нуждающиеся в хирургическом вмешательстве. Дети одной группы в течение 14 дней получали терапию амоксициллина клавуланатом per os, в другой группе — парентеральное введение це-фтриаксона 50 мг/кг в сутки в течение 3 дней и далее 10 дней амоксициллина клавуланат per os. При анализе эффективности терапии не было выявлено значимой разницы в сроках купирования клинических симптомов, нормализации анализов мочи, антимикробном эффекте и рубцевании почечной паренхимы по данным сцинтиграфии, проведенной через 12 мес. Результаты данного исследования позволяют сделать выводы об экономической и этической несостоятельности парентерального введения антибиотиков при нетяжелом течении пиелонефрита и подтверждают международные рекомендации по пероральному использованию амоксициллина клавуланата и цефа-лоспоринов III поколения .
При назначении антибиотиков для избежания осложнений необходимо знать об их немикробных эффектах (табл. 4). Так, цефалоспорины III поколения индуцируют апоптоз, при длительном назначении способствуют склерозу почечной ткани, а также камнеобразованию. Нужно помнить, что при необходимости использования аминогликозидов у детей раннего возраста не следует превышать максимально рекомендованные дозы. Длительность приема ами-ногликозидов не должна в этом случае превышать 5 дней, что связано с их ото- и нефротоксичностью. В табл. 5 приведены основные антибактериальные препараты, применяемые у детей при лечении инфекции мочевой системы .
При инфекциях, вызванных внутриклеточными уропатогенами (микоплазма, хламидии, уреаплазма), назначают препараты группы макролидов. Длительность лечения зависит от особенностей жизненного цикла микроорганизма. При микстинфекции сначала проводится антибактериальная терапия по указанной выше схеме, а затем лечение макролидными антибиотиками.
Лечение афебрильной инфекции мочевой системы (циститов) подразумевает назначение уросепти-ков (фурамаг, фурагин) сроком на 7—14 дней. Согласно международным исследованиям, 1-2-дневные курсы лечения цистита у детей являются малоэффективными и не рекомендуются к использованию Европейской ассоциацией детских нефрологов.
Эффективность антибактериальной терапии оценивается по наличию следующих критериев:
— клиническое улучшение в течение 24—48 ч с момента начала лечения;
— эрадикация микрофлоры (при правильно подобранном лечении моча становится стерильной через 24-48 ч);
— уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3-и сутки от начала лечения.
Вторым этапом антибактериального лечения пиелонефрита является уросептическая терапия (14-28 дней). Ее длительность зависит от тяжести течения пиелонефрита и выраженности уродинамических нарушений. Препараты, применяемые у детей для уросептической терапии, а также при лечении афебрильной инфекции мочевой системы представлены в табл. 6 .
В ряде случаев после полноценного курса уросеп-тиков необходимо проведение противорецидивной уросептической терапии для предотвращения повторных эпизодов инфекции мочевой системы, как пиелонефритов, так и циститов . Показаниями к антимикробной противорецидивной терапии являются:
— наличие 3 и более эпизодов инфекции мочевой системы в течение года; пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс, аномалии органов мочевой системы, тяжелая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
— младший (до 3 лет) возраст ребенка при наличии эпизода пиелонефрита в анамнезе; рубцы в почке, мочекаменная болезнь, дизурические явления; инфекция мочевой системы у девочек (в анамнезе);
— рецидивы инфекции нижних мочевых путей у сексуально активных девочек-подростков.
Длительность противорецидивной терапии составляет от 1 мес до нескольких лет и более. Существуют различные схемы проведения уросептической терапии детям, перенесшим пиелонефрит :
— ежедневный прием антимикробных препаратов в 1/3-1/4 суточной дозы в течение длительного времени (от 28 дней и более);
— чередование антимикробных препаратов в 1/3-1/4 суточной дозы с фитопрепаратами по 2 нед;
Таблица 4. Немикробные эффекты антибиотиков
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Препараты Влияние на апоптоз Образование конкрементов Нефротоксичность Ототоксичность
Пенициллиновая кислота 1 — —
Цефалоспорины III поколения т + —
Аминогликозиды — — +
Таблица 5. Дозы, способы и режимы введения основных антибиотиков, применяемых при лечениии инфекции мочевых путей
Фармакологическая группа Препарата Дозы Способ и режим введеня
Защищенные аминопенициллины Амоксициллина клавула-нат (флемоклав солютаб, аугментин, амоксиклав) 40—60 мг/кг в сутки* 2—3 раза в сутки; per os
Цефалоспорины III поколения Цефтибутен (цедекс) Дети старше 12 мес: при массе тела <45 кг — 9 мг/кг в сутки; при массе тела >45 кг — 200—400 мг в сутки 1—2 раза в сутки; per os
Цефиксим (супракс) Дети старше 6 мес жизни — 8 мг/кг в сутки 1—2 раза в сутки; per os
Цефотаксим (клафоран) Дети до 3 мес жизни** — 50 мг/кг/8ч Дети старше 3 мес жизни — 50—100 мг/кг в сутки 2—3 раза в сутки; в/в, в/м
Цефтриаксон (роцефин, лендацин) Дети до 3 мес жизни — 50 мг/кг в сутки Дети старше 3 мес жизни —20—75 мг/кг в сутки 1—2 раза в сутки; в/в, в/м
Цефтазидим (фортум) Дети до 3 мес жизни — 30—50 мг/кг/8 ч Дети старше 3 мес жизни — 30—100 мг/кг в сутки 2—3 раза в сутки; в/в, в/м
Цефалоспорины IV поколения Цефипим (максипим) Дети старше 2 мес жизни — 50 мг/кг в сутки 3 раза в сутки; в/в
Аминогликозиды II поколения Гентамицин Дети до 3 мес жизни — 2,5 мг/кг/8 ч Дети старше 3 мес жизни — 3—5 мг/кг в сутки 1—2 раза в сутки; в/в, в/м
Нетилмицин (нетромицин) Дети до 3 мес жизни — 2,5 мг/кг/8ч Дети старше 3 мес жизни — 4—7,5 мг/кг в сутки 1—2 раза в сутки; в/в, в/м
Аминогликозиды III поколения Амикацин Дети до 3 мес жизни — 10 мг/кг/8 ч Дети старше 3 мес жизни — 15—20 мг/кг в сутки 1—2 раза в сутки; в/в, в/м
Меропенем Дети старше 3 мес жизни: 10—20 мг/кг/8 ч (max 40 мг/кг/8 ч), не более 6 г в сутки 3 раза в сутки; в/в
Примечание. в/в — внутривенно; в/м — внутримышечно; * — расчет детей с нормальной массой тела старше 7 дней жизни.
— ежедневный прием антимикробных препаратов в 1/3—1/4 суточной дозы 7—10 дней каждого месяца.
Наиболее эффективной представляется первая схема. Длительность терапии определяется продолжительностью клинико-лабораторной ремиссии: терапия
дозы по амоксициллину; ** — дозы (до 3 мес жизни) указаны для
в течение 6 мес — при интервале между рецидивами от 3 нед до 3 мес, в течение 1 года — при интервале менее 3 нед, длительная терапия — при пузырно-моче-точниковом рефлюксе.
Лекарственные средства, применяемые для про-
Таблица 6. Дозы, способы и режимы введения основных уросептиков, применяемых при лечении инфекции мочевой системы
Фармакологическая группа Препарат Дозы Способ и режим введеня
Производные 5-нитрофу-рана Фурамаг 5 мг/кг в сутки, не более 200 мг в сутки 2—3 раза в сутки; per os
Фурагин 5—8 мг/кг в сутки, не более 400 мг в сутки 3—4 раза в сутки; per os
Нитрофурантоин 5—7 мг/кг в сутки 3—4 раза в сутки; per os
Производные налидиксо- Неграм Дети старше 3 мес жизни 3—4 раза в сутки; per os
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
вой кислоты Невиграмон — 55 мг/кг в сутки
Производные пипемидино-вой кислоты Палин Дети старше 1 года — 15 мг/кг в сутки 2 раза в сутки; per os
Производные оксалиновой 5-НОК Дети старше 2 лет 2—3 раза в сутки; per os
кислоты Нитроксолин — 5—8 мг/кг в сутки
Комбинированные сульфаниламиды* Бисептол Дети старше 2 мес. — 6-8 мг в сутки** 2 раза в сутки; per os
Примечание. * — Крайне ограничены в применении из-за высокой резистентности уропатогенов; ** — расчет дозы по триметоприму.
филактики рецидивов инфекции мочевой системы также указаны в табл. 6 . Препараты указанных групп назначаются в 1/3—1/4 суточной дозы в один прием на ночь. Предпочтение на территории Российской Федерации отдается производным 5-нитрофурана (фурамаг, фурагин) . В табл. 7 представлены некоторые фармакологические свойства нитрофура-новых препаратов, применяемых для лечения и профилактики инфекции мочевой системы.
Кроме того, для профилактики рецидивов применяется фитотерапия в виде официналь-ных фитопрепаратов и почечных травяных сборов. Следует подчеркнуть, что монотерапия фитопрепаратами возможна лишь в случае, если ребенок не нуждается в проведении антибактериальной терапии, и ни при каких обстоятельствах не заменяет антибиотики и уросептики. При рецидивирующем течении цистита (хроническом цистите) для его эффективного лечения необходимы совместные усилия нефролога и уролога, направленные не только на антибактериальную эффективность терапии, но и в обязательном порядке на устранение нарушения функции мочевого пузыря.
Данные литературы относительно необходимости и эффективности противорецидивной антибактериальной терапии у детей с рецидивирующим течением
инфекции мочевой системы носят противоречивый характер. Несмотря на достаточное количество исследований (в том числе рандомизированных), их данные различаются либо не позволяют составить четкие международные рекомендации в плане длительности, режима и предпочтительного антибактериального средства для противорецидивной терапии .
В связи с отсутствием четких рекомендаций по уросептической противорецидивной терапии нами в 2006 г. было проведено исследование эффективности такого лечения у детей с частыми рецидивами (не менее 3 за 6 мес) инфекции мочевой системы . Основными целями исследования являлись определение эффективности антибиотико- и уро-септической терапии инфекции мочевой системы при точном соблюдении рекомендованных режимов антибактериального лечения, а также анализ сравнительной эффективности противорецидивной уро-септической терапии нитрофурановыми препаратами фурамаг и фурагин. За 9 мес наблюдения (6 мес противорецидивной терапии и 3 мес после нее) у 12 из 37 детей развился рецидив инфекции мочевой системы. В группе детей, получавших фурамаг, рецидивы имели 5 из 18 пациентов, в группе детей, получавших фурагин, — 7 из 19 детей (рис. 1).
Количество рецидивов на одного ребенка до начала
Таблица 7. Характеристика производных 5-нитрофурана
Препарат Кристаллическая форма Всасываемость в желудочно-кишечном тракте Переносимость Токсичность Щ50, мг/кг
Фурамаг Микро +++ +++ 1400
Фурагин Микро ++ + 400
Фурадонин Макро + ++ 166,7
Фурамаг Фурагин
У
13,2 3,2
У — 0,1 0,08 0,21 0,2
Фурамаг Фурагин
□ Рецидивов ИМС не было ■ Рецидив ИМС был
□ До исследования (6 мес) ■ Во время терапии (6 мес)
□ После окончания терапии (3 мес)
Рис. 1. частота рецидивов инфекции мочевой системы (ИМС) у детей, получавших противорецидивную уросепти-ческую терапию (в течение 6 мес лечения фурамагом и фу-рагином и в течение 3 мес после лечения).
исследования составляло в среднем 3,2 в течение 6 мес (рис. 2); на фоне противорецидивной терапии фурамагом и фурагином оно значительно снизилось (р<0,05) и составило 0,1 и 0,21 соответственно в течение 6 мес. После окончания лечения фурамагом и фурагином на одного ребенка приходилось 0,08 и 0,2 рецидива соответственно. На фоне терапии фурамагом и фурагином отмечено достоверное снижение количества рецидивов инфекции мочевой системы, увеличение длительности межрецидивных периодов. В целом лечение нитрофурановыми препаратами имело хорошую переносимость у всех 37 пациентов. Ни у одного ребенка не отмечено повышения содержания уробилина в моче, свидетельствующего о гепатотоксическом эффекте терапии. Следует отметить, что при использовании фурамага отмечена тенденция к более низкой частоте рецидивов инфекции по сравнению с группой детей, получавших фурагин. Это подтверждается результатами сравнительного анализа влияния фура-
Рис. 2. Среднее количество рецидивов инфекции мочевой системы у детей, получавших с противорецидивной целью фурамаг и фурагин.
мага и фурагина в комплексной терапии детей с пиелонефритом и циститом. Нежелательные реакции проявлялись преимущественно в виде желудочно-кишечных расстройств, чаще при использовании фура-гина, чем фурамага.
Таким образом, необходимость адекватной антибактериальной терапии инфекции мочевой системы обосновывается фактом развития последующих неблагоприятных инвалидизирующих состояний (развитие артериальной гипертензии в молодом возрасте, хронической почечной недостаточности и др.) в случае неправильного лечения, поскольку факторами риска формирования рубцов в почечной ткани являются ранний возраст ребенка в момент возникновения инфекции мочевой системы, ее рецидивирующее течение, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (особенно 3—5-й степени), позднее начало лечения и неадекватная антибактериальная терапия .
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
ЛИТЕРАТУРА
2. Cohen A.L., Rivara F.P., Davis R., Christakis D.A. Compliance With Guidelines for the Medical Care of First Urinary Tract
Infections in Infants: A Population-Based Study // Pediatrics. 2005. Vol. 115, № 6. Р. 1474—1478.
10. www.antibiotic.ru/ab/
14. Страздиньш В. Опыт применения производных ни-трофурана в детской нефрологии // Doctus. 2004. № 6. С. 28—29.
18. Шатохина О.В. Сравнительная эффективность проти-ворецидивной терапии фурагином и фурамагом при инфекции мочевой системы у детей // Вестн. педиат. фар-макол. нутрициол. 2006. № 6. С. 22—27.
Поступила 25.11.10
Роль гормонов и цитокинов у детей с ожирением
Hormones and cytokines in childhood obesity
N. Arslan, B. Erdur, A. Aydin
Indian. Pediat. 2010. Vol. 47, № 10. Р. 829-839
На сегодняшний день численность взрослых и детей, страдающих ожирением, неуклонно растет по всему миру и является значимой проблемой здравоохранения многих стран. Знание всех звеньев патогенеза ожирения может существенно исправить ситуацию и позволит разработать эффективные методы профилактики и лечения заболевания. Данная работа направлена на исследование роли гормонов и цитокинов в патогенезе ожирения, нарушений энергообмена.
Проведен анализ современной литературы, особое внимание уделялось функциям гормонов и цитокинов и их роли в патогенезе ожирения. Используя такие ключевые слова, как ожирение, дети, гормоны, цитокины, были изучены различные публикации и перекрестные ссылки из базы данных PubMed за период с 1957 по 2009 г.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
У детей имеющихся два гормона, существенно влияющих на энергетический баланс, это лептин и грелин. Леп-тин отвечает за длительное регулирование энергетического баланса, а грелин регулирует такую функцию, как стимуляция аппетита. В отличие от грелина, обестатин действует как анорексигенический гормон, подавляя склонность к приему пищи. Адипокины, выделяемые жировой тканью, играют роль ключевых регуляторов воспаления при ожирении. Увеличение уровня фактора некроза опухолей-б и интерлейкина-6, снижение уровня адипонектина и интерлейкина-10 связывают с возникновением воспаления, повреждения тканей и других осложнений ожирения.
Дальнейшие исследования патогенеза ожирения и связанных с ним осложнений должны включать изучение сложных процессов обмена цитокинов и гормонов, от понимания которых во многом зависит разработка новых методов лечения ожирения у детей и взрослых.
Референт И.М. Османов
Первые симптомы инфекции мочевыводящей системы всегда застают врасплох.
Именно в такие моменты возможны нарушения мочеиспускания и появление режущей боли внизу живота. Первые симптомы инфекции мочевыводящей системы всегда застают врасплох.
Обычно женщины, вне зависимости от того, столкнулась она с неприятными симптомами впервые или уже знакома с ними, обращается за квалифицированной помощью к врачу-урологу и незамедлительно начинает лечение. Ведь любые нарушения нормальной работы органов малого таза, малейшие болезненные ощущения внизу живота воспринимаются представительницей прекрасного пола как угроза ее репродуктивному здоровью. И это оправдано: во многих случаях инфекционные заболевания мочевыделительной системы, такие как уретрит, цистит, пиелонефрит, напрямую связаны с состоянием половых органов.
Развитие воспалительного процесса в мочевыделительной системе возможно в нескольких ситуациях. Во-первых, воспалительный процесс может выступать как изолированное заболевание в результате восходящего попадания микроорганизмов через мочеиспускательный канал. Это зачастую происходит при наличии заболеваний органов малого таза или после хирургического вмешательства.
Во-вторых, инфекционный процесс может стартовать в виде осложнения во время гриппа, простуды и других заболеваний, напрямую не связанных с системой мочевыделения. В этом случае «заражение» происходит гематогенным путем, то есть по крови.
И, в-третьих, пиелонефрит, цистит или уретрит может спровоцировать массовое размножение уже существующих в органах малого таза бактерий.
Микроорганизмы паразитируют, травмируют слизистые оболочки мочевыводящих путей, вызывая тем самые болезненные ощущения. Не выдерживают такой атаки и нервные окончания, которыми богат мочевой пузырь. Отсюда и появляются стойкое ощущение незавершенности и постоянные позывы к мочеиспусканию.
Выяснив причину и способ заражения, следует приступать к немедленному лечению. На первый план выходят антибактериальные препараты, противовирусные средства, а также витаминные коктейли. В большинстве своем вся терапия направлена на уничтожение возбудителя заболевания, а также на восстановление нормальной работы органов малого таза. Для восстановления слизистых оболочек и правильного функционирования выздоравливающих органов может понадобиться длительное время.
В дополнение к основной терапии рекомендуется использовать растительные препараты, например, современный уросептик «Уропрофит». Экстракты растений, входящих в его состав, давно и с успехом используются в народной медицине.
Эффективность экстракта клюквы проверена десятилетиями.
Экстракт клюквы – природное мочегонное и противовоспалительное средство, прекрасный помощник при остром цистите, уретрите или пиелонефрите. Его эффективность проверена десятилетиями, он без сомнений позволит избежать рецидивов воспаления в холодное время года. Экстракт клюквы умеренно повышает кислотность мочи, давая возможность организму восстановить поврежденные бактериями клетки.
Экстракт толокнянки, обладая не меньшим антисептическим и диуретическим действием, помогает органам быстрее восстановиться. Экстракт толокнянки снимает остаточные болезненные ощущения при мочеиспускании и нейтрализует повреждающее действие бактерий и их токсинов на слизистые оболочки мочевого пузыря, мочеточников и почек.
Экстракт хвоща полевого благодаря своим флавоноидам давно известен как мощное ранозаживляющее и общеукрепляющее средство. Организм быстрее восстанавливается и получает дополнительную защиту от возобновления инфекционного процесса в мочевых путях.
Витамин С помогает уставшему от болезни организму, придает силы, стимулирует работу иммунной системы.
Все экстракты оказывают направленное антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие на мочевыводящую систему. В комплексе «Уропрофит» они сбалансировано сочетаются, давая максимальную эффективность во время применения.
Совместное применение растительного комплекса «Уропрофит» с основным лечением цистита позволяет ускорить выздоровление и еще раньше избавиться от неприятных симптомов. Кроме того, средство защищает организм на фоне хронических заболеваний мочеполовой системы.
Растительный комплекс «Уропрофит» ускорит выздоровление.
Если обострение хронического пиелонефрита или цистита напоминает о себе слишком часто, возможно, это повод для обращения к специалисту для исключения других хронических инфекций. Применение «Уропрофита» в качестве профилактического средства в борьбе за здоровье мочевыводящей системы позволяет значительно снизить риск повторного заболевания. Капсулированная форма и удобная схема применения (по 1 капсуле дважды в день) в течение одного месяца позволяют реализовать все свои планы.
Реклама
Боль в области сердца или чувство тяжести в области сердца часто появляется при значительном
повышении артериального давления (продолжительная, неинтенсивная). Другой причиной болей в
предсердечной области является фибринозный перикардит, который часто появляется в терминальной стадии
ХПН.
Нарушение выделения мочи (дизурия) – это одна из наиболее частых жалоб больных с заболеваниями
мочевыделительной системы. Нарушение выделения мочи может проявляться:
• изменением объема выделяемой мочи: увеличением (полиурией), уменьшением (олигурией) или
прекращением выделения мочи (анурией);
• изменением частоты и ритма выделения мочи в течение суток: увеличением частоты мочеиспусканий
(поллакиурией), преобладанием ночного диуреза над дневным (никтурией) и др.
Изменение объема выделяемой мочи не всегда связано с поражение почек или мочевыводящих путей.
Так, увеличение суточного диуреза (полиурия) встречается при увеличении объема выпиваемой жидкости, а
уменьшение диуреза (олигурия) может быть связано с ограничением выпиваемой жидкости, потерей жидкости
при рвоте, поносах, большом употреблении с пищей хлорида натрия, обильном потоотделении и др.
Полиурия – это выделение в течение суток более 2 л мочи. Полиурия имеет различные механизмы
возникновения.
Как указывалось в разделе 2, объем выделяемой мочи зависит от величины клубочковой фильтрации и интенсивности
реабсорбции. Увеличение объема выделяемой мочи (полиурия) развивается:
• при увеличении объема выпиваемой жидкости (выделяется моча низкой плотности – см. раздел 2.1.4. и рис. 2.3);
• при снижении концентрационной способности тубулярного аппарата почек (например при
тубулоинтерстициальном синдроме);
• при снижении выделения антидиуретического гормона (АДГ), который стимулирует реабсорбцию воды
собирательными трубочками;
• при снижении чувствительности эпителиальных клеток канальцев к АДГ;
• при выделении высокоосмолярной мочи (например, из-за значительной глюкозурии на фоне сахарного диабета),
что затрудняет реабсорбцию воды и др.
Олигурия (суточный диурез менее 500 мл) при поражении мочевыделительной системы может быть
обусловлена поражением почек или мочевыводящих путей. Почечная олигурия возникает при уменьшении
клубочковой фильтрации и нарушении канальцевой реабсорбции. Внепочечная олигурия обусловлена
нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям (аденома предстательной железы и др.).
Анурия – это прекращение выделения мочи. Анурия, как и олигурия, может иметь почечное и внепочечное
происхождение.
Почечная анурия возникает при:
• тяжелом поражении гломерулярного фильтра (например, при остром гломерулонефрите, переливании
несовместимой крови и др.);
• значительном снижении артериального давления (на фоне шока, тяжелой сердечной недостаточности,
кровопотери и др.);
• выраженной канальцевой дисфункции (при отравлении различными веществами).
В ряде случаев почечная анурия является следствием комбинации нескольких причин.
Внепочечная анурия обусловлена нарушением выделения мочи, т.е. препятствием оттоку мочи. Наиболее
часто это препятствие расположено на уровне нижних отделов мочевыводящих путей (в мочевом пузыре или
мочеиспускательном канале), реже на уровне мочеточников. Нарушение оттока мочи приводит к повышению
давления мочи в мочевыводящих путях и лоханках, что сопровождается болью в пояснице, надлобковой
области или по ходу мочеточников. По клиническим проявлениям внепочечную анурию может напоминать
ишурия, при которой также возникает нарушение оттока мочи. Но в этом случае отсутствует препятствие оттоку
мочи, а отсутствие мочеиспускания объясняется нарушением иннервации мочевого пузыря. Ишурия возникает
при поражения спинного мозга, в бессознательном состоянии больного.
Выявление изменения объема выделяемой мочи выявляется во время расспроса, но более надежно при
определении суточного диуреза (сбор мочи за сутки или проведение пробы Зимницкого).
Изменение частоты и ритма выделения мочи может сочетаться с изменением объема выделяемой мочи
или возникать при сохраненном суточном диурезе. Этот вариант дизурии проявляется:
• учащением мочеиспускания (поллакиурией);
• преобладанием ночного диуреза над дневным (никтурией);
• выделение в течение суток одинаковых порций мочи через приблизительно одинаковые промежутки
времени (изурией).
Поллакиурия может возникать при значительной водной нагрузке. В этом случае отмечается не только
увеличение частоты мочеиспусканий (более 6-7 раз в сутки), но и увеличение суточного диуреза более 2 л в
сутки. Такая ситуация может соответствовать норме, но может встречаться в начальной стадии хронической
Существует множество препаратов для лечения инфекций мочевых путей. В данной статье мы постараемся систематизировать всю информацию, сделав акцент на самом основном.
Содержание
Общие сведения и классификация уросептиков
Уросептики – это лекарственные препараты с антисептическим и антимикробным действиями; в силу своих эти лекарства особенностей концентрируются в моче и выводятся почками, практически не оказывая системного действия на весь организм человека (особенно это выражено у препаратов последних поколений). Данную группу препаратов назначают при воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы: пиелонефритах, пиелитах, циститах, уретритах.
Пиелонефрит
Пиелонефрит – инфекционный воспалительный процесс, поражающий чашечно-лоханочную систему почки. Данное заболевание вызывается такими микроорганизмами, как: кишечная палочка, энтерококки, протей, синегнойная палочка; или их ассоциациями. Ведущими жалобами при пиелонефрите являются лихорадка, ознобы, боли в поясничной области, изменения в анализах мочи (повышение количества лейкоцитов, бактерии в моче, соли в осадке мочи, минимальная протеинурия, снижение относительной плотности мочи). В последние годы отмечается тенденция к малосимптомному течению пиелонефрита. В связи с этим при диагностике пиелонефрита нужно помнить о 3 ключевых моментах:
- этим заболеванием болеют преимущественно лица женского пола;
- у мальчиков и у молодых мужчин пиелонефрит – большая редкость. Для развития пиелонефрита мужчина должен достичь пожилого и старческого возраста.
- особенности пиелонефрита:
- регулярные ознобы на протяжении многих месяцев и лет;
- эпизоды цистита;
- ночное мочеиспускание на протяжении многих месяцев и не связанное с избыточным употреблением жидкости на ночь;
- артериальная гипертония, особенно у молодых, без наследственной предрасположенности;
- некоторые патологические состояния: нефроптоз, мочекаменная болезнь, сахарный диабет и др.
Пиелит
Пиелит – воспаление почечных лоханок. Причины, симптомы, изменения в моче практически идентичны таковым при пиелонефрите. Отличием является, пожалуй, то, что при пиелонефрите в процесс вовлекается больше почечной ткани.
Цистит
Цистит – это инфекционное воспаление мочевого пузыря. Основные жалобы при цистите: боль и резь при мочеиспускании (чаще в конце процесса), частые позывы, тяжесть внизу живота. Высокой температуры, как правило, не бывает. В анализах мочи – лейкоциты и белок. Появление болей в пояснице, сопровождающееся повышением температуры и усилением лейкоцитурии (лейкоциты в моче), свидетельствует об осложнении цистита пиелонефритом.
Уретрит
Уретрит – воспаление мочеиспускательного канала. Встречается одинаково часто у мужчин и у женщин. Уретрит в большинстве случаев вызывается инфекциями, передающимися половым путем, однако могут быть и неинфекционные причины уретрита: аллергия, травмы мочеиспускательного канала, его сужение и пр. Основные проявления: боль, резь и жжение при мочеиспускании, особенно в его начале, боль и дискомфорт в области промежности, выделения из уретры (по утрам). Мужчины в силу анатомических особенностей замечают проявления уретрита раньше, а у женщин симптомы менее выражены и могут остаться незамеченными.
Классификация уросептиков
- Антибиотики фторхинолоны (назначаются достаточно часто).
- Антибиотики пенициллины.
- Антибиотики цефалоспорины (второе и третье поколения препаратов).
- Антибиотики гликопептиды: ванкомицин, лейкопланин (применяются редко).
- Антибиотики тетрациклины: доксациклин, тетрациклин (применяются редко).
- Сульфаниламиды (применяются редко).
- Производные хинолона: оксолиновая кислота, циноксазин.
- Произоводные 8-оксихинолона: нитроксолин.
- Производные нафтиридина: налидиксовая кислота, пипемидовая кислота.
- Производные нитрофурана: нитрофурал, нитрофурантоин, нифурател, нифуртоинол, фуразидин, фуразолидон.
- Прочие: метенамин, триметоприм.
- Уросептики растительного происхождения: брусника, толокнянка, золотарник, можжевельник, ромашка, багульник, чабрец, зверобой и др.
Прим.: все названия лекарственных препаратов указаны по международному непатентованному названию (по действующему веществу), поскольку указывать торговые наименования, по которым лекарства отпускаются из аптек, в настоящее время запрещено приказом Министерством Здравоохранения РФ №1175н от 20 декабря 2012 года.
Очевидно, что в группу уросептиков входит большое количество препаратов, и все они различаются в пределах каждой группы по свойствам и силе действия. Но есть одно свойство, более или менее выраженное практически у каждого уросептика – нефротоксичность – токсическое влияние на ткани почки, приводящее к нарушению их функции. Оценка выделительной функции почек осуществляется расчётом так называемой скорости клубочковой фильтрации — СКФ (этот показатель рассчитывается врачом). Нормальное значение СКФ составляет ≥90 мл/мин/1,75 м2. При снижении этого показателя до 30 мл/мин/1,75 м2 токсические эффекты проявляются в значительной мере. Кроме того, нефротоксичность увеличивается при одновременном назначении с уросептиками мочегонных препаратов (диуретиков).
| Нефротоксичность уросептиков | ||
| Не оказывают нефротоксического действия | Незначительная нефротоксичность | Высокая нефротоксичность |
| Фторхинолоны Оксациллин Метициллин Карбенициллин (пенициллины) Макролиды Цефалоспорины Левомицетин |
Ампициллин Линкомицин Нитрофураны Налидиксовая кислота Сульфаниламиды длительного действия |
Аминогликозиды Тетрациклины (особенно на фоне имеющейся почечной недостаточности) |
Есть еще одна особенность уросептиков. Выраженность лечебного эффекта от уросептиков зависит от реакции среды мочи. В щелочной среде (рН мочи 7,5-9,0) максимально эффективны аминогликозиды и макролиды. Молочно-растительная диета и употребление соды увеличивает щелочность мочи. В кислой среде (рН <5,5) эффективны пенициллины, производные нафтиридина, нитрофураны, хинолоны, 8-оксихинолоны, метенамин. Полкисляют мочу хлеб, мучные изделия, мясо, яйца, аскорбиновая кислота, сок клюквы (в нём находится гиппуровая кислота). Кроме того, снижение рН мочи менее 5,5 вызывает торможение развития бактерий в моче.
Не зависит от рН мочи действие цефалоспоринов, фторхинолонов, гликопептидов, тетрациклинов, левомицитина.
Краткая характеристика некоторых уросептиков
Фторхинолоны
Представители: ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин.
Препараты этой группы обладают широким спектром действия в отношении возбудителей заболеваний. Форма выпуска – таблетки с различной дозировкой действующего вещества для приема внутрь. Существуют формы для внутривенного применения.
Препаратами выбора для лечения инфекции мочевых путей среди фторхинолонов являются левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин.
Пенициллины
Предствители: оксациллин, ампициллин, амоксициллин.
Спектр действия препаратов данной группы несколько уже, чем у фторхинолонов. У пенициллинов существуют лекарственные формы для приема внутрь, внутривенно и внутримышечно. В пределах группы препараты действуют на различных возбудителей, поэтому лекарство должно подбираться индивидуально.
Цефалоспорины
В настоящее время выделяют 4 поколения цефалоспоринов. Для лечения инфекции мочевыделительной системы чаще применяются препараты второго и третьего поколения: цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон. Эти лекарства назначаются парэнтерально (внутримышечно, внутривенно). Спектр их действия достаточно широк.
Производные хинолона
Представитель группы – оксолиновая кислота – действует на основных возбудителей цистита и пиелита. Применяется внутрь.
8-оксихинолоны
Нитроксолин действует на бактерии – возбудителей заболеваний мочевых путей, и на некоторые грибы. Применяется внутрь, окрашивает мочу в шафраново-желтый цвет.
Производные нитрофурана
Яркий представитель – нифурател. Он действует не только на возбудетелей пиелонефрита, цистита, пиелита, но и в отношении трихомонад, грибов рода Candida.
Производные нафтиридина
Налидиксовая кислота оказывает бактерицидное, бактериостатическое и антибактериальное действие. При длительном лечении налидиксовой кислотой нужно контролировать функцию печени, почек и состав крови.
Растительные уросептики
Пожалуй, наиболее известными уросептиками растительного происхождения являются брусника и толокнянка.
Листья брусники имеют другое название – идский виноград. Ида – гора на острове Крит, Греция.
В народной медицине издавна применяли бруснику как мочегонное средство. Кроме того, ягоды и листья – средство от цинги. Брусничная вода из ягод обладает легким слабительным действием. Отвар свежих листьев считается одним из лучших народных средств для лечения ревматизма, подагры. Кроме того, швейцарские ученые утверждают, что брусничные сиропы обостряют зрение, и рекомендуется есть плоды брусники всем автомобилистам, особенно пожилым.
Итак, листья брусники обладают противовоспалительным, мочегонным, дезинфицирующим действиями. Применяются в виде отвара. Брусника имеет широкий ареал произрастания с преобладанием в северной части Евразии. Сбор листьев производят весной (до цветения) и осенью (при полном созревании ягод). Листья сушат на чердаке, а в солнечную погоду – под навесами или под открытым небом. В сушилках сушат при температуре не выше 35-400С.
Листья толокнянки у Вергилия и у других авторов называются морской вишней, или земляничным деревом. Этимология данных терминов неясна. Толокнянка распространена в европейской части Российской Федерации, странах СНГ и Балтии, в Сибири и некоторых районах Дальнего Востока, а также на Кавказе, в Карпатах. Толокнянка нетребовательна к почве и обычно селится на бедных песчаных почвах. Листья толокнянки оказывают антимикробное, противовоспалительное и мочегонное действия. Применяются в виде отвара, входят в состав препарата «Нефрофит», мочегонных сборов. Заготовка такая же, как и у листьев брусники.
Особенности применения уросептиков
Выбор уросептика осуществляется с учетом чувствительности возбудителя заболевания, индивидуальной переносимости, сопутствующих заболеваний и многих других факторов. Поэтому уросептики, особенно лекарственные препараты нерастительного происхождения, назначаются строго врачом.
Если предстоит длительное лечение, смена уросептика осуществляется каждые 7-10 дней. Это делается с целью предотвращения устойчивости микроорганизмов к лекарственному препарату.
| Устойчивость развивается медленно к: | Устойчивость развивается быстро к: |
| Фторхинолонам Ампициллину Левомицетину Фурагину |
Налидиксовой кислоте Тетрациклинам Стрептомицину Цефалоспоринам |
Иногда врачи назначают комбинации лекарственных препаратов. Нецелесообразными считаются следующие сочетания: фурагин+левомицетин, фурагин+сульфаниламиды, левомицетин+сульфаниламиды, метенамин+сульфаниламиды.
Растительные препараты совместимы со всеми химически созданными лекарствами.
Таким образом, уросептики – средства для лечения инфекционных заболеваний мочевыделительной системы. Как и любые препараты, они требуют осознанного применения по рекомендации врача и не приемлют самолечения. Что касается растительных уросептиков, то они являются хорошим подспорьем в медикаментозном лечении инфекций мочевых путей.