Внутренний и внешний человек

Далее кто-нибудь мог бы спросить: «Обладал ли Иисус Христос также неподвижной отрешенностью, когда говорил: «Моя душа скорбит смертельно»? А Мария, когда Она стояла у креста? И ведь много говорят о Ее жалобе. Как же это все совместимо с неподвижной отрешенностью?»

Вот! Ты должен здесь узнать, что говорят учителя, что в каждом человеке два человека. Во-первых, внешний человек, чувственный; этому человеку служат пять чувств, но они получают силу свою от души; во-вторых — внутренний человек, это сокровенное человека. Знай, что человек, который любит Бога, употребляет не более душевных сил на внешнего человека, чем того требуют пять чувств: внутренний человек обращается ко внешнему только, поскольку он руководитель и наставник, который не даст им применять свои силы по-скотски,, как делают это многие люди, живущие ради плотской похоти, подобно неразумным скотам; эти люди на самом деле более достойны названия скотов, нежели людей.

Но избыток своих сил душа отдает всецело внутреннему человеку; и даже, если ему представляется более высокая и благородная цель, душа стягивает к себе также и те силы, которые отдавала она пяти чувствам, и тогда такой человек восхищен и без сознания, ибо цель его безумный и все же имеющий смысл образ или нечто разумное без образа.

Знай же, что Бог ожидает от каждого духовного человека, чтобы он любил Его всеми силами души; поэтому Он говорит: «Возлюби Господа твоего всем сердцем твоим». Но есть люди, расточающие свои силы всецело на внешнего человека. Это те люди, которые все свои помыслы и стремления обращают на преходящее благо. Они ничего не знают о внутреннем человеке!

Как хороший человек отнимает у внешнего человека силы души, когда она поглощена высокой задачей, так эти люди похищают у внутреннего человека все силы души и обращают их на внешнего. Знай: внешний человек может быть погружен в деятельность, в то время как внутренний человек остается свободным и неподвижным.

Так же во Христе был внешний и внутренний человек, и в Богородице, и все, что они выражали по отношению ко внешним вещам, делали они от лица внешнего человека, а внутренний человек пребывал в то время в неподвижной отрешенности. В этом смысле н говорил Христос: «Моя душа скорбит смертельно». Ее внутренний человек был при этом все время в неподвижной отрешенности. Вот тебе сравнение: дверь движется на крюке; дверную створку я сравниваю с внешним человеком, а крюк с внутренним. Когда дверь открывается и закрывается, движется створка, а крюк остается неподвижным на своем месте и нисколько не изменяется от движения. Так и здесь.

УДК 616-018.2-053.5

ВНЕШНИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ У ШКОЛЬНИКОВ

Слатина М. Ю.,

Краснова Е. Е.*, доктор медицинских наук, Чемоданов В. В., доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, 153012, Россия, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8

РЕЗЮМЕ В статье приводятся результаты обследования 847 детей 7-14 лет на предмет выявления внешних фенотипических признаков. Показана высокая частота их распространения, указывающая на наличие умеренной или выраженной дисплазии соединительной ткани более чем у половины детей. Частота отдельных проявлений соединительнотканной дисплазии варьирует с учетом достигнутой ребёнком зрелости, а также имеет прямую зависимость от выраженности диспластических нарушений. Среди детей с проявлениями соединительнотканной дисплазии доминирующим является неклассифицируемый дис-пластический фенотип.

Ключевые слова: дети, дисплазия соединительной ткани, фенотипические признаки, неклассифицируемый фенотип.

* Ответственный за переписку (corresponding author): krasnova_ee@mail.ru.

Одной из составляющих индивидуальности человека является его конституция, определяемая по степени развития основных тканей организма, и в первую очередь — соединительной ткани. Отклонения в формировании соединительнотканных структур организма носят название дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Известно, что ДСТ оказывает существенное влияние на функционирование многих органов и систем, способствует более частой заболеваемости, а также во многом определяет своеобразие течения острых и хронических заболеваний детей и подростков . Учитывая известную возможность изменения выраженности ДСТ с возрастом, большое значение имеет своевременное выявление признаков дисплазии, которое позволит составить индивидуальную программу наблюдения за ребенком, включающую оздоровительные или лечебно-профилактические мероприятия.

Цель исследования — оценить распространенность дисплазии соединительной ткани и выявить

наиболее частые внешние диспластические проявления в популяции школьников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Выполнен анализ частоты встречаемости внешних диспластических проявлений с учётом выраженности ДСТ у 847 детей школьного возраста. Обследование проводили в условиях Центра здоровья для детей ОБУЗ ДГКБ № 1 г. Иванова при массовом профилактическом осмотре школьников. Оценивали наличие и выраженность кост-но-скелетных, эктодермальных и мышечных проявлений, относящихся к основным внешним фенотипическим признакам ДСТ. Степень выраженности ДСТ у каждого ребенка определяли с учетом балльной оценки . При первой степени, рассматриваемой как вариант нормы, сумма баллов не превышала 12, при умеренной ДСТ составила 13-23 балла, а при выраженной — 24 балла и более.

Slatina M. Yu., Krasnova E. E., Chemodanov V. V.

EXTERNAL MANIFESTATIONS OF CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA IN PUPILS

Key words: children, connective tissue dysplasia, phenotypic features, unclassified phenotype.

В дальнейшем по показаниям в условиях детского стационара или клинико-диагностического центра выполняли углубленное обследование детей, включающее эхокардиографию, УЗИ внутренних органов, консультации специалистов (ортопеда, окулиста). Определяли фенотип ребенка, при этом марфаноподобный тип диагностировали при выявлении пограничного расширения корня аорты с учетом Z-критерия менее 2, наличия миопии менее трех диоптрий и костных признаков системного вовлечения соединительной ткани. При выявлении элерсоподобного фенотипа учитывали два и более малых признака вовлечения кожи в сочетании с проявлениями вовлечения мышц, суставов и сосудов. При невозможности отнести фенотип пациента к этим двум вариантам определяли его как некпассифицируемый (недифференцированный).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из эктодермальных проявлений определяли изменения кожи, её придатков, а также зубов и полости рта (табл. 1). Наиболее частым диспласти-

ческим проявлением со стороны кожи оказалось ее истончение, встречавшееся у каждого восьмого ребёнка. У детей группы сравнения тонкая кожа имела место в 5,8% случаев, а у детей с умеренными и выраженными проявлениями ДСТ -в 3 раза чаще (17,8%). При этом данный признак обнаружен у 38,6% детей с максимальными проявлениями ДСТ, то есть более чем в 6 раз чаще, чем в группе сравнения (р < 0,001).

Вторую по частоте встречаемости позицию занимали кожные геморрагические проявления, выявляемые у каждого десятого ребёнка (9,7%). Индивидуальный анализ позволил установить, что распространенность данного признака была гораздо выше среди детей основной группы, чем среди лиц группы сравнения: соответственно 12,4 и 15,8% при умеренной и выраженной степени ДСТ против 6,0%.

Следует также отметить повышенную кожную эластичность, которая имелась у 6,5% обследованных. Частота этого признака возрастала с 3,4% случаев при минимальной степени выраженности ДСТ до 21,1% при выраженной диспла-зии, то есть более чем в 6 раз.

Остальные кожные фены в общей массе детей регистрировались в небольшом количестве случаев, их частота оказывалась большей у лиц с ДСТ. Так, у 19,3% детей с ДСТ III степени диагностирована избыточная пигментация кожи над остистыми отростками позвонков (0,8% в группе сравнения, р < 0,01), у 8,8% — атрофические стрии, которые

Таблица 1. Встречаемость эктодермальных диспластических проявлений у детей с учетом выраженности дисплазии соединительной ткани

Число детей, абс. (%)

Признак Группа сравнения (п = 381) Основная группа (п = 467)

всего в зависимости от степени ДСТ

(п = 467) II (п = 410) III (п = 57)

Истончённая кожа 22 (5,8%) 83 (17,8%)* 61 (14,9%) 22 (38,6%)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Кожные геморрагические симптомы 23 (6,0%) 60 (12,9%)* 51 (12,4%) 9(15,8%)

Гиперэластичность кожи 13(3,4%) 43 (9,1%)* 31 (7,6%) 12(21,1%)

Келоидные рубцы 6 (1,6%) 20 (4,3%)* 15(3,7%) 5 (8,8%)

Гиперпигментация кожи 3 (0,8%) 28 (6,0%)* 17(4,2%) 11 (19,3%)

Атрофические стрии 0 (0%) 11 (2,4%)* 6(1,5%) 5 (8,8%)

Мягкие, ломкие ногти 57 (15,0%) 104 (22,3%)* 89 (21,7%) 15(26,3%)

Тонкие ломкие волосы, алопеция 2 (0,5%) 12 (2,6%)* 9 (2,2%) 3 (5,3%)

Голубые склеры 109 (28,7%) 128 (27,4%) 110(26,8%) 18(31,6%)

Мягкие ушные раковины 147 (38,7%) 311 (66,6%)* 266 (64,9%) 45 (78,9%)

Некариозное поражение эмали зуба 24 (6,3%) 60 (12,8%)* 50(12,2%) 10(17,5%)

Множественный кариес зубов 149 (39,2%) 238 (51,0%)* 200 (48,8%) 38 (66,7%)

Готическое небо 98 (25,8%) 213 (45,6%)* 178 (43,4%) 35 (61,4%)

Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: * — р < 0,05.

Внешние проявления ДСТ у школьников

отсутствовали в группе сравнения. Келоидные рубцы обнаружены у 4,3% детей основной группы и у 1,6% — группы сравнения (р < 0,02).

Наиболее значимые в количественном выражении проявления соединительнотканной дисплазии касались изменений со стороны зубов, прежде всего в виде множественного кариеса, выявленного почти у половины (45,7%) всех обследованных. В группе сравнения частота данного показателя оказалась достаточно высокой, составив 39,2%. При умеренной ДСТ она достигала 48,8% (р < 0,01), а при выраженной — 66,7% (р < 0,001). Более чем у одной трети (37,5%) детей имели место различные аномалии прорезывания зубов: в распространенность этого признака составила 26,8%, а при умеренной и выраженной ДСТ — соответственно до 44,1 и 62,5% (р < 0,001). Некариозное поражение эмали зубов обнаружено почти у 10% всех обследованных. Частота его варьировала от 6,3% в группе сравнения до 17,5% в группе детей с выраженной ДСТ (р < 0,05). Из других изменений в ротовой полости выделим готическое небо, которое встречалось у 25,8% в группе сравнения и у 43,4 и 60,7% при умеренной при выраженной дисплазии соответственно (р < 0,001).

Мягкие ушные раковины, указывающие на изменение хрящевого остова, выявлены почти у половины (54,0%) обследованных. Причем эта величина обусловлена большой частотой признака у детей с умеренной (64,9%) и выраженной ДСТ (78,6%). В группе сравнения число детей с мягкими ушными раковинами не превышало 38,6%

(Р< 0,001).

При внешнем осмотре детей на первый план выступали признаки, относящиеся к костно-ске-летным аномалиям, которые заметно отличают индивида от сверстников (табл. 2). В частности, у каждого четвертого ребенка (26,2%) выявляли воронкообразную деформацию грудной клетки. Но если в группе сравнения этот признак установлен в 12,6% случаев, то в основной группе — в 3 раза чаще (37,3%, р < 0,01), а при выраженной дисплазии — у каждого второго (50,9%, р < 0,001) ребенка. Следует также обратить внимание на изменения позвоночника: легкая форма сколиоза определялась в основной группе в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (соответственно 5,8 и 12,2%, р < 0,01), при этом преимущественно при выраженной ДСТ (31,6%, р < 0,001).

Среди особенностей современных школьников можно выделить так называемую «вялую» осанку, которая отражает слабость мышечной основы туловища. Данный признак установлен у большинства (78,6%) школьников.

Важно учитывать наличие у детей грыжевых, в том числе послеоперационных образований. Если в группе сравнения количество детей с этими признаками было минимальным, не превышая 0,3%, то при наличии ДСТ оно возрастало до 12,3% (р< 0,01).

У детей с ДСТ в 10 раз чаще, чем в группе сравнения, встречалась долихостеномелия. Частота гипермобильности суставов варьировала от 4,7% в группе сравнения до 15,1% при умеренной и 34,7% при выраженной ДСТ (р < 0,001).

Скелетные проявления в виде арахнодактилии диагностированы лишь у 0,8% лиц группы сравнения, а также у 9% детей с умеренной и 35,7% с выраженной ДСТ (р < 0,001). Это является свидетельством того, что арахнодактилия может считаться абсолютным показателем наличия у индивида соединительнотканной дисплазии.

Мы провели анализ распределения некоторых признаков в группах детей в зависимости от возраста, выделив две возрастные подгруппы. В первую включили 494 ребёнка младшего школьного возраста, во вторую — 353 ребёнка среднего и старшего возраста.

Среди кожных проявлений ДСТ только два признака имели статистически значимые различия между возрастными подгруппами. Так, тонкую кожу определяли в 2 раза чаще у детей младшего школьного возраста, а атрофические стрии в 14 раз чаще выявлены у старших школьников (табл. 3). Полагаем, что эти особенности связаны в первую очередь с возрастными анатомо-физио-логическими особенностями детского организма.

Частота некариозного поражения эмали зубов и множественного кариеса была статистически значимо выше у младших школьников, чем у старших. А частота выявления арахнодактилии и долихосте-номелии возрастает по мере взросления детей.

Важную роль в определении индивидуальных особенностей детей играет установление у них диспластического фенотипа. В настоящее время принято считать, что ДСТ в детском возрасте проявляется преимущественно тремя основными фенотипами: марфаноподобным, элерсопо-добным и некпассифицируемым. При массовом обследовании школьников только в 8 случаях (1,7%) диагностирован марфаноподобный, в 7 (1,4%) — элерсоподобный, а в остальных 452 случаях (96,8%) — некпассифицируемый фенотип.

Таблица 2. Костно-скелетные и мышечные проявления у детей с учетом выраженности соединительнотканной дисплазии

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Признак Число детей, абс. (%)

Группа сравнения (п = 381) Основная группа (п = 467)

всего (п = 467) в зависимости от степени ДСТ

II (п = 410) III (п = 57)

Сколиоз I степени 22 (5,8%) 57(12,2%)* 39 (9,5%) 18(31,6%)

Сколиоз II степени 1 (0,3%) 3 (0,6%) 3 (0,6%) 0 (0%)

Сколиоз III степени 0 (0%) 1 (0,2%) 0 (0%) 1 (1,8%)

Кифоз грудного отдела 0 (0%) 3 (0,6%) 2 (0,5%) 1 (1,8%)

«Вялая» осанка 302 (79,5%) 364 (77,9%) 331 (80,7%) 33 (57,9%)

Симптом «прямой спины» 11 (2,9%) 21 (4,5%) 16(3,9%) 5 (8,8%)

Воронкообразная грудь I степени 48(12,6%) 174 (37,3%)* 145 (35,4%) 29 (50,9%)

Воронкообразная грудь II степени 0 (0%) 10(2,1%)* 9 (2,2%) 1 (1,8%)

Воронкообразная грудь III степени 0 (0%) 2 (0,4%) 1 (0,2%) 1 (1,8%)

Плоскостопие 106 (27,9%) 221 (47,3%)* 187(45,6%) 34 (59,7%)

Вальгусная установка стоп 67(17,6%) 140 (30,0%)* 121 (29,5%) 19(33,3%)

Долихостеномелия 5(1,3%) 51 (10,9%)* 40 (9,8%) 11 (19,3%)

Гипермобильность суставов 18(4,7%) 87 (18,7%)* 64(15,6%) 25 (40,3%)

Арахнодактилия 3 (0,8%) 57(12,2%)* 37 (9,0%) 20 (35,1%)

Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: * — р < 0,05.

Таблица 3. Внешние проявления соединительнотканной дисплазии у детей в зависимости от возраста

Признаки Дети младшего школьного возраста(п = 494) Дети среднего и старшего школьного возраста (п = 353)

Тонкая кожа 77 (15,6%)* 27 (7,6%)

Гиперэластичная кожа 33 (6,7%) 22 (6,2%)

Келоидные рубцы 12 (2,4%) 13(3,9%)

Гиперпигментация кожи 15(3,0%) 16 (4,5%)

Атрофические стрии 1 (0,2%)* 10(2,8%)

Кожные геморрагические проявления 47 (9,5%) 35 (9,9%)

Некариозное поражение эмали зубов 56 (11,3%) 28 (7,9%)

Множественный кариес зубов 266 (53,8%)* 121 (34,3%)

Долихостеномелия 22 (4,5%)* 44 (12,5%)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Арахнодактилия 26 (5,3%)* 34 (9,6%)

Плоскостопие 195 (39,5%) 132 (37,4%)

Примечание. Статистическая значимость различий: * — р < 0,05.

ВЫВОДЫ

Итак, результаты анализа позволяют сделать заключение, что более чем у половины (55%) школьников имеются внешние фенотипические проявления умеренной или выраженной ДСТ. Ча-

стота отдельных проявлений варьирует в зависимости от достигнутой ребёнком зрелости, а также от выраженности диспластических нарушений. Среди детей с проявлениями ДСТ доминирующим является неклассифицируемый диспласти-ческий фенотип.

ЛИТЕРАТУРА

2. Чемоданов, В. В. Особенности течения заболеваний у детей с дисплазией соединительной ткани /

В. В. Чемоданов, Е. Е. Краснова. — Иваново : ГБОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2009. — 140 с.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *