Причины развития

Главное отличие язвы желудка от других болезней — глубокое поражение тканей. Даже после лечения и реабилитационного периода на стенках желудка остаются шрамы. Медицина выделяет несколько факторов, способствующих проявлению болезней. Достаточно часто провоцирующими причинами становится стресс и прием медикаментов.

В группу риска попадают все люди в возрасте от 25 до 50 лет, что обусловлено ритмом жизни, вредными привычками, неправильным питанием и постоянным напряжением. При этом от язвы желудка чаще страдает мужское население.

Что еще провоцирует развитие язв:

1. Бактерия Хеликобактер — становится причиной более половины всех случаев. Заражение происходит от больного человека, через общие предметы пользования, слюну, от матери к плоду.
2. Прием медикаментов — нестероидные противовоспалительные препараты, калийсодержащие средства и ряд других.
3. На фоне сопутствующих заболеваний. Например, туберкулез, аутоиммунные заболевания, раковые опухоли.
4. Генетическая предрасположенность.
5. Нарушение обмена веществ и эндокринные заболевания.

Спровоцировать острую форму «шоковых язв» могут травмы, почечная недостаточность, злоупотребление табаком и алкоголем.

Формы болезни

Специалисты выделяют несколько типов язв в зависимости от локализации, форм и течения. Острая форма развивается стремительно, с характерным болевым синдромом. Язвы желудка этого типа поражают значительную часть слизистой. Хроническая форма развивается постепенно, периоды ремиссии длятся долго, болевой синдром слабо выраженный.

Существует классификация и по размеру пораженных участков. Размеры язв:

• маленькая — до 5 мм;
• средняя — от 5 до 10 мм;
• крупная — 11–30 мм;
• гигантская — свыше 31 мм.

В зависимости от течения болезни желудка, выделяется четыре основных группы. Латентная форма язвы желудка чаще прочих встречается в подростковом возрасте. Для нее характерно периодическое появление симптомов и такое же стремительное прохождение. Легкая форма протекает со слабым болевым синдромом, чаще встречается у женского пола. Для средней степени характерно чередование периодов обострения и стихания симптомов, совпадающих со сменой временных сезонов. Тяжелая сопровождается ярко выраженными симптомами и болезненностью. Это опасная форма язвы желудка, требующая срочного вмешательства.

Основные симптомы

Главный признак при язве желудка — боль. Даже на ранней стадии развития болевой синдром появляется после еды и проходит, если выпить воды. Первое время дискомфорт чувствуется только после принятия в пищу соленых, острых или пряных блюд. Исключение упомянутых продуктов из рациона приводит к затуханию симптомов. Человек считает, что здоров и не спешит обращаться к лечащему врачу. Однако вскоре дискомфорт усиливается, появляется болевой синдром средней интенсивности, наблюдаются проблемы с перевариванием пищи. Вторым признаком язвы желудка становится изжога. Ее нередко сопровождает жжение или боль в области грудной клетки.

К упомянутым признакам добавляются следующие симптомы:

• отрыжка с кислым привкусом;
• тошнота и позывы к рвоте;
• чувство тяжести в желудке;
• быстрое насыщение;
• потеря аппетита;
• нарушение стула;
• повышенное газообразование;
• вздутие живота.

В целом, из-за недостатка питания и проблем с усвояемостью витаминов наблюдается общее ухудшение здоровья, нарушается сон из-за ночных болей, повышается давление. Человека резко может кинуть в пот, наблюдается интоксикация организма, дрожат конечности. О язве желудка свидетельствует и дискомфорт при надавливании в области органов пищеварения. Заметив один или несколько перечисленных признаков, необходимо безотлагательно записаться на прием к специалисту.

Диагностика и лечение

Как правило, лечением язвы желудка занимаются в стационарных условиях. Такой подход помогает постоянно оценивать состояние здоровья и при экстренных случаях провести хирургическую операцию на желудке.

Лечение язвы желудка сочетает в себе комплексный подход к проблеме. Быстрое лечение язв желудка невозможно — понадобится время на восстановление тканей слизистой.

Прежде чем приступать к лечению, важно пройти ряд лабораторных и аппаратных исследований. В их числе:

• эндоскопическое исследование;
• рентгенография;
• общие анализы крови, мочи;
• УЗИ внутренних органов;
• исследование на уровень кислотности и другие методы диагностики.

Как лечить язву желудка, зависит от полученных в ходе осмотра данных. Если возбудителем болезни стала бактерия Хеликобактер, ее из организма выводят в первую очередь.

При лечении язвы желудка используются разные группы медикаментов. Это средства для купирования болевого синдрома, препараты для снижения секреции желудка. Для лечения язв желудка тяжелых форм прибегают к хирургическому воздействию.

Профилактика и прогноз

В большинстве случаев лечение язв не приводит к полному оздоровлению. Однако если придерживаться режима питания и своевременно проходить профилактический осмотр пациент может вести полноценный образ жизни.

Обязательное правило при проблемах с желудком — соблюдение диетического питания. На время лечения и после его завершения рекомендуется исключить из рациона соусы, пряности, жирные и копченые блюда. Нельзя употреблять алкоголь и сладкие газированные напитки.

Важно сделать выбор в пользу нежирных сортов мяса, рыбы, жидких и протертых супов, каш. Придерживаться дробного питания — есть небольшими порциями пять-шесть раз в день. Если есть проблемы с пережевыванием пищи, стоит обратиться к стоматологу для восстановления зубного ряда. Кроме соблюдения основной схемы лечения, назначенной специалистом, рекомендуется хорошо высыпаться, снизить уровень стресса и больше гулять на свежем воздухе.

Андрологические аспекты перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки

М.А. Нуртдинов1, А.Г. Хасанов1, У.М. Хабибуллин2

‘ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России;

Россия, 450000, Республика Башкортостан, Уфа, ул. Ленина, 3; 2ГБУЗ «Бурзянская центральная районная больница» Минздрава Республики Башкортостан; Россия, 453580, Республика Башкортостан, Бурзянский р-н, с. Старосубхангулово, ул. Уральская, 7

Контакты: Марат Акдасович Нуртдинов nurtdinovma68@mail.ru

По шкале векторного определения половой конституции исследованы 115 больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки в трех возрастных группах: 1-я — от 18 до 28лет, 2-я — от 29 до 56лет и 3-я — старше 57лет. По данной шкале определяются следующие показатели: Iвектор — возраст пробуждения либидо; II — возраст первой эякуляции; III — трохантерный индекс (отношение роста к длине ноги); IV — характер оволосения лобка; V — максимальный эксцесс; VI — время вхождения в полосу условно-физиологического ритма после женитьбы (рассчитывается по времени стабилизации половой активности); VII — время вхождения в полосу условно-физиологического ритма (абсолютный возраст). Статистический анализ проводили в среде Statistica 12 Trial, с вычислением критерия х2 с поправкой Йетса и аппроксимацией переменных. Установлено, что у пациентов с прободной язвой отмечаются разнообразные дисгармонии пубертатного развития. В возрасте от 18 до 28 лет (до вступления в брак) прободная язва встречается на фоне ретардации полового развития, высокой половой активности и периодов абстиненции. В возрасте от 28 до 56 лет перфоративная язва протекает на фоне средней половой конституции (торможения пубертатных проявлений) с высокой эксцессивной практикой половых актов. У пациентов старше 57лет прободение возникает на фоне высокой половой конституции и активности.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, перфоративная язва, половая конституция, трохантерный индекс, ретардация полового развития, торможение пубертатных проявлений, условно-физиологический ритм (стабилизация половой активности), максимальный эксцесс, оволосение лобка, первая эякуляция, возраст пробуждения либидо

DOI: 10.17650/2070-9781-2015-1-45-48

Andrological aspects of the perforative ulcer of the duodenum

M.A. Nurtdinov1, A.G. Khasanov1, U.M. Khabibullin2

«0

Е га Е

Введение

В настоящее время в патогенезе язвенной болезни наибольшее внимание уделяется изучению особенностей вегетации Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка . Однако в ряде исследований отмечается зависимость течения дуоденальной язвы от гормонального фона . В то же время гормональный статус весьма вариабелен и сильно зависит от питания, влияния стрессовых факторов и проч. Ряд авторов полагают, что интегральной характеристикой гормонального профиля, позволяющей избежать лонгитюдных исследований, является анализ половой конституции (ПК), который позволяет составить представление об усредненных показателях выброса гормонов в течение всей жизни человека .

ПК — совокупность устойчивых биологических свойств организма, сложившихся под влиянием наследственности и условий развития во внутриутробном периоде и раннем детстве. Она является интегральной характеристикой онтогенеза, одним из аспектов общей конституции человека. От ПК зависит индивидуальная устойчивость к негативным влияниям ряда факторов (сильных стрессов, интоксикаций, заболеваний и др.). При низких параметрах ПК даже слабое вредное воздействие может послужить толчком к развитию нарушений .

Целью исследования было изучение ПК у мужчин с перфоративной дуоденальной язвой.

Материалы и методы

Обследованы 115 мужчин, оперированных по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки, в возрасте от 18 до 76 лет, средний возраст — 37,6 ± 12,7 года. При обследовании по шкале векторного определения ПК, разработанной Г. С. Васильченко (1970), все больные были разделены на 3 группы: 1-я группа — 34 пациента в переходном периоде (18—28 лет), 2-я — 46 мужчин в периоде условно-физиологического ритма (УФР) (29—56 лет) и 3-я — 35 пациентов в инволюционном периоде (старше 56 лет). В качестве сопоставления были выделены 3 контрольные группы: 1-я — 24 пациента в переходном периоде, 2-я — 34 мужчины в периоде УФР и 3-я — 25 пациентов в инволюционном периоде. Основные и контрольные группы были рандомизированы по длительности язвенного анамнеза и размерам язвы.

В основной группе всем больным выполнено ушивание язвы. В контрольных группах при обострении заболевания проводилась стандартная тройная терапия. Кроме рутинных методов обследования (эндоскопия, лабораторные методы и др.) мы применяли шкалу векторного определения ПК с заполнением стандартной анкеты-опросника . Использование данной шкалы в значительной степени обеспечивает лонги-тюдный подход. Шкала векторного определения ПК мужчины предусматривает учет 7 независимых пока-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

зателей. Для удобства применения шкалы мы пользовались градацией по возрасту, предложенной В.С. Васильченко (1970), поскольку данное распределение позволяет косвенно упорядочить мужчин по уровню гормонов. Автор выделил следующие возрастные периоды у мужчин: переходный период (18—28 лет), период УФР (29—56 лет) и инволюционный период (старше 56 лет). Наиболее важным в шкале векторного определения ПК нам представляется показатель трохантер-ного индекса (отношение роста к длине ноги), который является отпечатком на костном скелете гормональной насыщенности в пубертате.

Практическое использование шкалы в простейшем варианте предполагает следующее:

1) определение исходных индексов (от 1 до 9) для каждого из 7 векторов (определение исходных индексов по VI и VII векторам (время вхождения в полосу УФР после женитьбы и абсолютный возраст вхождения в полосу УФР) производится только у обследуемых, которые имеют регулярные сношения в течение многих лет);

2) суммирование полученных исходных индексов;

3) деление полученной суммы на общее число учитывавшихся исходных индексов.

Введение в шкалу VI и VII векторов продиктовано необходимостью опоры на показатели, характеризующие стабилизированный уровень зрелой сексуальности, максимально приближенный к той индивидуальной, конституционально обусловленной внутренней потребности, которая выявляется по миновании эксцессов медового месяца, с утратой новизны и в ходе постепенного привыкания к ситуации практически неограниченной доступности коитуса. При внимательном сопоставлении всех векторов шкалы можно отметить, что они по ряду признаков естественно разделяются на две категории, резко отличающиеся прежде всего по степени доступности произвольным воздействиям. Так, наличие эксцессов (вектор V) в значительной степени определяется произвольной установкой (по крайней мере в направлении минимализации). Точно так же и возраст вхождения в полосу УФР (векторы VI и VII) может устанавливаться с ориентировкой не на индивидуальную потребность, а на факторы хотя и случайные, но отличающиеся достаточной устойчивостью. В противоположность этому векторы I и II (возраст пробуждения сексуального компонента либидо и возраст первой эякуляции), а также III и IV (тро-

хантерный индекс и характер лобкового оволосения) определяются преимущественно действием внутренних факторов и при выраженной задержке эндогенного развития полностью исключают возможность произвольных воздействий даже в объеме самой незначительной модификации. Кроме того, обе категории параметров, используемых в шкале, резко дифференцируются и по другому признаку: векторы V—VII проявляются главным образом в переходном и зрелом периодах и характеризуются широким диапазоном вариаций в динамике, векторы же I—IV, выявившись в пубертатном периоде, сохраняют затем свою числовую характеристику неизменной.

Поскольку I—IV векторы тесно связаны с генотипом обследуемого (в то время как векторы V—VII не только показывают более «рыхлую» связь с генотипом, но и в значительной степени сами по себе отражают половую активность, способную воздействовать на имеющиеся фенотипические проявления ПК, укрепляя или расшатывая ее), они могут учитываться как в совокупности, так и в более дифференцированных группировках:

— Кг — генотипический индекс ПК; выражается средней арифметической величиной векторов I—IV;

— Ка — конституционально модулированный индекс половой активности; выражается средней арифметической величиной векторов V—VII;

— Кф — фенотипический индекс ПК; выражается средней арифметической величиной из всего доступного исчислению набора векторов (I—VII).

Статистический анализ проводили в среде Statistica 12 Trial; вычисляли критерий х2 с поправкой Йетса с аппроксимацией переменных.

Результаты

В 1-й основной группе I вектор шкалы (возраст пробуждения либидо) составил 2,5 ± 0,2 и был отнесен к очень слабому варианту ПК. В 1-й контрольной группе данный показатель был существенно выше и составил 4,1 ± 0,4 — несколько ослабленный вариант средней ПК (х2: p = 0,2346; х2 с поправкой Йетса: p = 0,4494).

В 3-й основной группе I вектор соответствовал средней ПК (5,1 ± 0,1), в 3-й контрольной группе его

значение составило 6,9 ± 0,7 (сильная ПК; х2: p = 0,2889; X2 с поправкой Йетса: p = 0,4578).

Е га Е

и 6,9 ± 0,1 (х2: р = 0,4223; х2 с поправкой Йетса: р = 0,6212) соответственно.

Во 2-й основной группе Кг = 4,4 ± 0,2; в контроле — 5,3 ± 0,1 (х2: р = 0,4542; х2 с поправкой Йетса: р = 0,6935).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В 3-й основной группе Кг = 5,1 ± 0,2; в 3-й контрольной — 6,7 ± 0,2 (х2: р = 0,2889; х2 с поправкой Йетса: р = 0,4578).

Анализ структуры половых расстройств не выявил повреждений нейрогуморальной, эякуляторной, эрек-ционно-эякуляторной составляющих.

Выводы

Таким образом, конституциональные показатели были наименьшими у молодых мужчин и соответствовали торможению или даже ретардации пубертатного периода в анамнезе. У пациентов в возрасте 18—28 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки принимала агрессивное течение на фоне периодов сексуальной абстиненции. В то же время у мужчин с прободной дуоденальной язвой в периоде зрелости преобладали явления торможения пубертатных проявлений на фоне эксцессивной практики. В инволютивном периоде манифестация язвенной болезни в виде перфорации происходила в случае, если конституциональные признаки соответствовали средней или сильной ПК.

2. Галимов О.В., Сакаев Э.М. Корреляция конституциональных типов с течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии 1996;6(4):59. .

3. Кирпатовский И.Д., Ковальчук И.А. Половая функция у мужчин после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия 1985;(9):34—7. .

5. Нуртдинов М.А. Оптимизация хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

УДК 616.33-089.168.1-06

В.Е. ВОЛКОВ, С.В. ВОЛКОВ

ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта являются сравнительно редким, но весьма опасным осложнением послеоперационного периода. Считается, что тяжелый стресс (травма, операция и другие стрессовые факторы) сопровождается практически в 100% случаев образованием эрозий и язв с различной локализацией в желудочно-кишечном тракте. В 5-15% случаев эрозии и язвы осложняются кровотечением и в 5-10% случаев — перфорацией язв желудка или кишечника. Общая летальность при этом достигает 80% и более .

В настоящее время имеются сообщения об образовании острых язв после самых различных по объему операций на сердце и крупных сосудах, органах брюшной полости, головном мозге и др. При невыборочной эзофагогастро-дуоденоскопии эрозии и язвы обнаруживаются у 50-100% оперированных больных. На секции острые эрозивно-язвенные поражения желудочнокишечного тракта обнаруживаются в среднем в 24% наблюдений.

В большинстве случаев (примерно в 90-95%) неосложненные острые эрозии и язвы, не имея специфических клинических проявлений, остаются нерас-прознанными и часто обнаруживаются на аутопсии. Эндоскопическими обследованиями установлено, что острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются в течение ближайших 3-5 дней после воздействия факторов стресса (ожоги, кровотечения, шок, операция). В раннем периоде изменения слизистой представляют собой чередование очагов бледности и гиперемии. Через 24 ч возникают петехии и поверхностные эрозии диаметром до 1-2 мм, а через 48 ч размеры повреждения слизистой желудка становятся более значительными. При благоприятных условиях через 10-14 дней происходит восстановление слизистой желудка, эрозии и язвы заживают. Однако у некоторых больных они сохраняются до 21-25 дней и нередко осложняются кровотечением .

При анализе результатов эндоскопических исследований наиболее часто (72%) эрозивно-язвенное поражение локализуется в желудке, несколько реже (54%) — в двенадцатиперстной кишке и пищеводе (20%). У 38% больных эрозии и язвы обнаруживаются одновременно в различных органах, причем у 12% обследуемых отмечается синхронное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Острые эрозии и язвы всегда имеют множественный характер и локализуются преимущественно в желудке. Единичные язвы выявляются у 43% больных и с одинаковой частотой локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке. Множественные язвы (57%) чаще являются

дуоденальными. Эрозивно-язвенные поражения пищевода наиболее часто обусловлены рефлюксом желудочного содержимого и встречаются практически у всех пациентов с длительным сроком нахождения в пищеводе назогаст-рального зонда .

В патогенезе острого стрессового изъязвления слизистой оболочки желудка важную роль играет кислотно-пептический фактор. В течение первых 710 дней после операции происходит усиление кислотообразующей функции желудка. Повышение секреции желудочного сока способствует образованию пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако у многих больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки может наблюдаться нормальная или даже пониженная желудочная секреция.

Важное значение в образовании эрозивно-язвенных поражений имеют барьеры слизистой: слизи, эпителия, гистогематический. Особое значение при этом отводится барьеру эпителия, а слизь является только продуктом эпителиальных клеток. Гистогематический барьер обеспечивает пластическими, энергетическими и регулирующими веществами эпителиальные клетки. Только дефект эпителия является признаком повреждения слизистой. В организации эпителиального барьера важны связи между клетками: соседние клетки, соприкасаясь, образуют единую морфологическую структуру. При стрессе в связи с изменением функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы уменьшается величина сцепленности эпителиоцитов слизистой желудка. Эксперименты показали, что введение животным преднизолона или адреналэктомия приводит к ослаблению сцепленности эпителиоцитов и увеличению поврежденности слизистой желудка, и, напротив, введение экзогенной РНК увеличивает сцепленность эпителиоцитов и уменьшает их повреждаемость. Образование эрозивно-язвенных повреждений обычно происходит при сочетании ряда факторов, включая ослабление межклеточных связей и очаговых нарушений трофики в подэпителиальных тканях желудка.

Многие исследователи помимо гормонального предполагают нейрогенный путь ульцерогенного воздействия стресса на слизистую желудочнокишечного тракта. Как гормональный, так и нейрогенный путь, по которым разнообразные факторы стресса оказывают свое влияние на слизистую, тесно взаимосвязаны в организме благодаря функциональной деятельности гипота-ламической области, находящейся под регулирующим влиянием коры головного мозга. Нейрогенный путь обусловлен влиянием передней гипоталамиче-ской области на центры блуждающего нерва, что в конечном итоге приводит к воздействию на желудок. Доказано, что ваготомия или введение антихолинер-гических веществ предупреждают возникновение острых язв. При острых стресс-язвах в большинстве случаев удается выявить повышение уровня аце-тилхолина в крови и снижение активности холинэстеразы.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что пептический фактор играет в патогенезе острых эрозивно-язвенных поражений немаловажную

роль. Это также подтверждает тот факт, что острые эрозивно-язвенные поражения образуются в желудке в 3-5 раз чаще, чем в двенадцатиперстной кишке. Однако это нельзя отнести к механизму образования острых язв в кишечнике, пищеводе и желчном пузыре. Следовательно, нейроэндокринная теория гене-за острых эрозивно-язвенных повреждений не позволяет полностью объяснить механизм образования эрозий и язв в различных отделах желудочнокишечного тракта.

В последние годы отмечается критическая переоценка патогенеза и клинических основ острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. Разнообразные причинные факторы, о которых указывалось выше, являются пусковым механизмом единого патогенеза, характерного для большинства видов острых язв. Все острые язвы связаны, по-существу, с острой ишемией слизистой оболочки желудка, к которой приводят нарушения общей гемодинамики и локальные нарушения кровообращения стенки желудка. При этом принимаются во внимание состояние желудочной секреции, проницаемость слизистой (барьерная функция), микроциркуляция и энергия обмена слизистой. Окончательного и общепринятого суждения на этот счет в настоящее время нет.

Таким образом, важную роль в генезе острых эрозивно-язвенных поражений играют нарушения органного кровотока в желудке. Нарушение микроциркуляции при стрессе и уменьшение кровотока по чревному стволу приводят к выраженной ишемии слизистой желудка. Развиваются метаболические нарушения слизистой оболочки желудка, страдает энергия обмена, накапливаются вазоактивные субстанции. Высвобождение последних вначале направлено на компенсацию микроциркулярных расстройств, но при сохраняющейся ишемии вазодилатация еще больше усугубляет нарушения микроциркуляции и приводит к некрозам слизистой. Пептический фактор агрессии, по-видимому, резко выражен лишь в период «запуска» упомянутых выше патофизиологических механизмов. В последующем наблюдается уменьшение его активности. Даже парасимпатическая денервация желудка в условиях эксперимента не имеет профилактического значения в образовании эрозивно-язвенных поражений и, более того, еще более усугубляет гипоксию слизистой оболочки желудка.

Вышеприведенные данные раскрывают некоторые стороны развития и образования острых язв и эрозий желудочно-кишечного тракта, но в настоящее время картина полного патогенеза острых эрозивно-язвенных поражений не раскрыта и требует дальнейших исследований. По-видимому, существуют и другие, еще пока неизвестные патогенетические факторы острых изъязвлений в желудочно-кишечном тракте при стрессе.

Клиническая картина острых эрозивно-язвенных поражений желудочнокишечного тракта отличается многообразием и обусловлена патологией, на фоне которой она развивается. Следует различать четыре варианта клиники острых эрозивно-язвенных поражений: кровоточащие; перфоративные; болевые; бессимптомные изъязвления.

Диагностика острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у многих больных чрезвычайно трудна. В большинстве случаев острые язвы, а тем более эрозии, быстро заживают, и диагностика их часто остается предположительной. Трудность в диагностике эрозивно-язвенных поражений заключается в следующем: 1) образование острых язв и эрозий возникает часто на фоне крайне тяжелого состояния больных; 2) возникающий в послеоперационном периоде коллапс расценивается чаще всего как осложнение оперативного вмешательства; 3) чрезвычайная малоубедительность сведений при рентгеноскопическом обследовании. Наиболее информативным методом диагностики эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки является фиброгастродуоденоскопия.

С 1961 по 2004 г. мы наблюдали 30 больных с острыми язвами и эрозиями, осложненными перфорацией и кровотечением. Причиной острых эрозивноязвенных поражений и их перфорации и кровотечения или сочетания перфорации с кровотечением явились тяжелые оперативные вмешательства, травмы с массивными кровотечениями, гнойный перитонит, длительная интоксикация вследствие туберкулеза легких, а также применение кортикостероидных гормонов. Возраст больных колеблется от 16 до 74 лет. У 22 больных наступила перфорация острых язв желудка и кишечника. Из этого количества больных перфорация язв желудка наблюдалась у 9 больных, перфорация двенадцатиперстной кишки — у 1, перфорация язвы тонкой кишки у 11, перфорация язвы толстой кишки — у 1, перфорация язвы желчного пузыря — у 1 больного. У одного больного перфорация острой язвы двенадцатиперстной кишки сочеталась с перфорацией острой язвы желчного пузыря. Из группы больных с перфорацией острых язв желудочно-кишечного тракта умерли 4. Причиной смерти явились распространенный гнойный перитонит, полиорганная недостаточность и др.

Наши клинические наблюдения показали, что перфорация острых язв желудка и кишечника в большинстве случаев протекает атипично, что, безусловно, связано с патологией, на фоне которой она возникает и поэтому редко своевременно распознается. Анализ показал, что диагноз перфорации острых язв установлен до операции только в 4 случаях. Все остальные были оперированы в экстренном порядке по поводу перитонита. Для перфорации острой язвы характерна триада: 1 — коллапс; 2 — отсутствие или слабо выраженная симптоматика со стороны брюшной полости; 3 — стойкий парез желудочнокишечного тракта. Атипичность перфорации острых язв желудка и кишечника, по-видимому, связана с арективностью организма на фоне тяжелой основной патологии, что отмечалось у всех наблюдаемых больных. Как показали клинические наблюдения, брюшная стенка при перфорации острой язвы обычно мягкая, поверхностная пальпация живота малоболезненная, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены слабо. Обзорная рентгенография брюшной полости, особенно при перфорации язв тонкой кишки, не всегда позволяет обнаружить свободный газ в брюшной полости. Исследование количества лейкоцитов не всегда помогает, так как число их при этой патологии нередко остается нормальным или слегка повышенным.

Наиболее существенной клинической симптоматикой острых кровоточащих желудочно-кишечных язв и эрозий являются тупые боли в эпигастральной области, внезапное появление кровавой рвоты и черного стула и сочетание кровавой рвоты и мелены, быстрое нарастание анемии в связи с кровопо-терей при резком и быстром ухудшении общего состояния больного.

Перфорация острых язв желудка и кишечника требует срочного оперативного лечения. Поскольку у большинства больных перфорация острой язвы редко своевременно диагностируется, то хирургу часто приходится иметь дело с наличием распространенного гнойного перитонита. Поэтому основная цель операции при перфорации острой язвы должна сводиться к минимальному вмешательству, которое должно быть направлено, прежде всего, на спасение жизни больного. Методом выбора при перфорации острых язв следует считать ушивание перфоративного отверстия. Наличие распространенного перитонита диктует необходимость выполнения тотальной декомпрессии тонкой кишки с введением в ее просвет специального зонда. Декомпрессия кишечника позволяет удалять токсические вещества из полости тонкой кишки, устранять парез и паралич кишечника и способствует наряду с другими лечебными средствами (антибиотики широкого спектра действия и др.) ликвидации перитонита.

Оперативное лечение показано также больным с упорным рецидивирующим кровотечением из острых язв и эрозий при неэффективности методов эндоскопического гемостаза. В настоящее время существует большое количество различных методов эндоскопического гемостаза, среди которых наибольшей эффективностью обладают инъекционные (этоксисклерол, абсолютный спирт, сосудосуживающие препараты), моно- и биполярная коагуляция, гидротермокоагуляция термозондом, позволяющие добиться временного или постоянного гемостаза у 90-93% пациентов. Значительно меньшей эффективностью обладают клеевые и медикаментозные аппликации .

Одним из ведущих принципов современной патогенетической стратегии консервативного лечение больных с послеоперационными эрозивноязвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует считать медикаментозное подавление кислотности желудочного сока. Помимо широко известных Н2-блокаторов первого поколения достоверно лучшие клинические эффекты отмечаются при использовании препаратов следующих поколений (низатидин). Другой группой мощных антисекретор-ных препаратов являются ингибиторы протонной помпы — омепрозол и более новые препараты этой группы лансопразол и пантопразол. Еще одной широко используемой группой антисекреторных препаратов являются антихолинер-гические препараты, среди которых в последнее время широко применяется селективный М-холинолитик пирензепин, избирательно блокирующий М-холинорецепторы слизистой оболочки желудка и не действующий на рецепторы сердца и гладкой мускулатуры. Пирензепин угнетает секрецию пепсина, улучшает кровоток в слизистой оболочке, усиливает секрецию слизи, не влия-

ет на моторику желудочно-кишечного тракта и секрецию панкреатических бикарбонатов, оказывает незначительное побочное действие, что обусловило его использование в терапии и профилактике острых язв и эрозий желудка и кишечника.

Все пациенты, подвергающиеся консервативной терапии при наличии язвенного кровотечения, должны применять современные антисекреторные препараты. Антисекреторная терапия особенно важна для больных «группы риска операции» с неустойчивым гемостазом и после лечебной эндоскопии. У больных этой группы целесообразно внутривенное введение препаратов в максимальных дозировках в течение 3-5 суток с дальнейшим переходом на пероральный прием .

Новые представления о патогенезе острого изъязвления слизистой оболочки желудка у больных, находящихся в раннем послеоперационном периоде, позволяют эффективно воздействовать на защитные свойства слизистой оболочки, в частности корригировать микроциркуляторные и обменные нарушения в ней, а также устранять послеоперационную иммуносупрессию. В этом отношении привлекают внимание препараты с антиоксидантными и ан-тигипоксантными свойствами — солкосерил и мафусол. Наиболее эффективным и нашедшим применение в клинической практике оказался мафусол. Этот препарат обладает полифункциональным действием, в условиях гипоксии он позволяет устранять метаболические расстройства в тканях, в частности в слизистой оболочке желудка, обусловленные эндотоксикозом и крово-потерей. Мафусол применяется, как правило, в виде внутривенных капельных инфузий в дозе 800-1200 мл в сутки. Это препарат, как и солкосерил, резко повышает устойчивость клеток слизистой оболочки желудка и протеолитиче-ской агрессии желудочного сока. Однако клинический опыт использования указанных препаратов пока еще мал и требуются дальнейшие рандомизированные исследования для окончательной оценки эффективности их лечебного действия.

Литература

1. Волков В.Е. Опасные послеоперационные осложнения в хирургии: Учебное пособие. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 1999. 232 с.

ВОЛКОВ ВЛАДИМИР ЕГОРОВИЧ. См. с. 50. ВОЛКОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ. См. с. 42.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает за мышечную пластинку. Практически все язвы вызваны бактерией Helicobacter pylori или приемом НПВС. Типичные симптомы включают жгучую эпигастральную боль, которая обычно проходит после еды. Диагноз ставится на основании эндоскопии и анализа на Helicobacter pylori. Лечение включает в себя подавление выработки кислоты, эрадикацию H. pylori(если она присутствует), а также исключение негативного воздействия НПВС.

Размеры язв могут колебаться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Язвы отличаются от эрозий глубиной; эрозии более поверхностные и не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки. Язвы могут возникать в любом возрасте, включая ранний детский и детский, но наиболее часто – у взрослых среднего возраста.

Этиология

H. pylori и НПВС нарушают нормальную защиту и репарацию слизистой оболочки, делая ее более чувствительной к кислоте. H. pylori имеются у 50–70% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 30–50% больных с язвой желудка. После устранения инфекции H. pylori рецидив язвенной болезни наступает только в 10% случаев по сравнению с 70% рецидивов у больных, получавших лечение, направленное только на подавление выработки кислоты. За счет НПВС теперь относят > 50% случаев пептических язв.

Курение является фактором риска развития язв и их осложнений. Курение также нарушает заживление язвы и повышает частоту рецидивов. Риск увеличивается с числом выкуриваемых в день сигарет. Хотя алкоголь служит сильным стимулятором кислой секреции, нет определенной связи между небольшими количествами алкоголя и появлением язв или отсроченным заживлением. У очень небольшого числа больных имеет место гиперсекреция гастрина, вызванная гастриномой (синдром Золлингера-Эллисона).

У 50–60% детей, страдающих дуоденальной язвой, имеется отягощенный семейный анамнез.

Клинические проявления

Симптомы зависят от локализации язвы и возраста больного; большое число пациентов, особенно пожилого возраста, имеют небольшое число симптомов или не имеют их вообще. Наиболее частой является боль, часто локализованная в эпигастрии и уменьшающаяся после еды или антацидов. Боль описывается как жгучая или грызущая, иногда как чувство голода. Заболевание имеет хроническое и рецидивирующее течение. Характерные симптомы имеются лишь у половины пациентов.

Симптомы язвы желудка часто не имеют постоянной характеристики (например, иногда прием пищи усиливает, а не ослабляет боль). Это верно для язв пилорического канала, которые часто ассоциированы с симптомами стеноза (например, вздутие, тошнота, рвота), вызванного отеком и рубцовой тканью.

Дуоденальные язвы

имеют склонность к более постоянной боли. Боль отсутствует при пробуждении пациента, возникает в середине утра и снимается едой, но возвращается через 2–3 ч после еды. Боль, от которой пациент просыпается ночью, – частый симптом дуоденальной язвы, который следует рассматривать как свидетельство этого заболевания. У новорожденных перфорация и кровотечение могут быть манифестацией дуоденальной язвы. Кровотечение может быть также первым распознанным признаком у детей раннего возраста, хотя повторяющаяся рвота или абдоминальная боль может служить ключом к диагнозу.

Язва желудка

Диагноз пептической язвы можно заподозрить на основании анамнеза и подтвердить при эндоскопии. Эмпирическую терапию часто начинают до установления определенного диагноза. Однако процедура эндоскопии позволяет взять биопсию или цитологический соскоб щеткой из пораженных участков желудка и пищевода для дифференцирования простой язвы и язвенного рака желудка. Частота малигнизированной дуоденальной язвы чрезвычайно низка, поэтому биопсия дуоденальной язвы, в целом, неоправданна. Эндоскопия также может быть использована для окончательной диагностики инфекции H. pylori, наличие которой следует проверять в случае обнаружения язвы.

Гастрин-продуцирующую опухоль и гастриному следует заподозрить при наличии множественных язв, при атипичной локализации язв (например, постбульбарной), при их рефрактерности к лечению или при значимой диарее и потере веса. У таких пациентов следует определить уровень сывороточного гастрина.

Осложнения

Кровотечение

Кровотечение (от умеренного до тяжелого) служит наиболее частым осложнением язвенной болезни. К симптомам относятся гематемезис (рвота алой кровью или «кофейной гущей»); кровавый стул (гематохезия) или черный дегтеобразный стул (мелена); слабость, ортостатический коллапс, обморок, жажда и потливость, вызванные потерей крови.

Язвенная перфорация желудка

Пептическая язва может пенетрировать через стенку желудка. Если адгезия препятствует подтеканию в перитонеальную полость, то открытого проникновения не возникает, а возникает ограниченная перфорация. Кроме того, язва может пенетрировать в двенадцитиперстную кишку и проникать в смежное замкнутое пространство (сальниковую сумку) или другие органы (например, поджелудочную железу, печень). Боль может быть интенсивной, постоянной, иррадиировать за пределы живота (обычно в спину, если боль вызвана пенетрацией язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу) и изменяется при изменении положения тела. Обычно для подтверждения диагноза нужны КТ и МРТ. При отсутствии эффекта от консервативного лечения требуется хирургическое лечение.

Свободная перфорация

Язвы, которые проникают в перитонеальную полость без ограничения адгезией, обычно расположены на передней стенке двенадцатиперстной кишки или реже желудка. Развивается клиническая картина острого живота. Боль в эпигастрии внезапная, интенсивная, продолжительная, быстро распространяется по животу, часто становясь выраженной в правом нижнем квадранте, иногда иррадиирует в одно или оба плеча. Обычно пациент лежит неподвижно, т.к. даже глубокое дыхание усиливает боль. Пальпация живота болезненна, выражены перитонеальные симптомы, мышцы брюшной стенки напряжены (как доска), кишечные шумы снижены или отсутствуют. Может развиться шок, признаками которого служат увеличение частоты пульса, снижение АД и уменьшение выделения мочи. Симптомы могут быть менее выраженными у пожилых или умирающих пациентов, а также у лиц, принимающих глюкокортикоиды или иммунодепрессанты.

Обструкция привратника желудка

Сужение может быть вызвано рубцами, спазмом или воспалением, связанным с язвой. Симптомы включают повторяющуюся рвоту большого объема, более часто возникающую в конце дня и спустя 6 ч после последнего приема пищи. Потеря аппетита с постоянным вздутием или переполнением после еды также характерна для стеноза выходного отдела желудка. Длительная рвота может вызвать потерю веса, дегидратацию и алкалоз.

Если, исходя из истории болезни, предполагается наличие стеноза, подтвердить удержание пищевых масс в желудке можно с помощью физикального осмотра, аспирации содержимого желудка или рентгенологического исследования. Если желудочный аспират показывает выраженную задержку, следует освободить желудок и выполнить эндоскопию или рентгенологическое исследование для определения места, причины и степени обструкции.

Отек или спазм, вызванные активной язвой пилорического канала, лечатся желудочной декомпрессией назогастральным зондом и кислотосупрессией (например, внутривенное введение H2-блокаторов или ингибиторов протонного насоса). Дегидратация и электролитные нарушения в результате длительной рвоты или продолжительной назогастральной аспирации следует активно выявлять и корректировать. Прокинетические препараты не показаны. Обычно обструкция разрешается через 2–5 дней лечения. Длительная обструкция может быть результатом формирования рубцов и ликвидируется с помощью эндоскопической пилорической баллонной дилатации. В отдельных случаях хирургия необходима для разрешения стеноза.

Лечение

· Эрадикация H. pylori (если она присутствует)

· Препараты, подавляющие выработку кислоты

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки требует эрадикации H. pylori при их наличии. Для дуоденальных язв особенно важно подавить ночную кислотную продукцию. Методы для снижения кислотной продукции включают целый ряд лекарственных средств, каждое из которых эффективно, но отличается по цене, продолжительности лечения и удобству дозирования. Кроме того, могут быть назначены препараты с эффектом защиты слизистой оболочки.