Первое обращение больного к врачу по поводу желчных колик еще не означает, что у него имеется острый процесс. Почти всегда при тщательном обследовании выявляется наличие признаков хронического страдания этого органа. Другими словами, холецистит развивается постепенно и поэтому острый приступ холецистита представляет собой обострение хронического, латентно протекающего, заболевания желчного пузыря.

При хроническом холецистите наиболее частыми симптомами являются указания на болевые ощущения в правом подреберье, горечь во рту, плохой аппетит, тошноту, иногда по утрам рвоту желчью.

Обострение болезни сопровождается приступами невыносимой боли режущего характера в правом подреберье или в подложечной области. Боль имеет типичную иррадиацию (направление) — вверх, вправо и сзади — в область правой лопатки, в правое плечо, в правую половину шеи, иногда распространяется по всему животу, усиливается при глубоком вдохе, в положении на левом боку. Болевой синдром может сопровождаться тошнотой и повторной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения. Отмечаются бледность и желтушность кожных покровов. Язык обложен желто-бурым налетом, суховат. Подвижность брюшной стенки в верхней части справа ограничена. Здесь же определяется зона повышенной кожной чувствительности, болезненность при пальпации (надавливании), иногда симптом мышечной защиты.

Необходимо подчеркнуть, что локализация болей в правой половине грудной клетки, правой лопатке в такой же степени характерна для заболеваний желчного пузыря, как для ишемической болезни сердца характерны боли за грудиной и в левой руке. Важно выяснить непосредственную, провоцирующую причину возникновения болевого синдрома. Приступ холецистита чаще всего связывают со злоупотреблением жирной пищей и другими погрешностями в еде. Рецидив приступа обусловлен чаще всего стрессовой ситуацией, нервным напряжением, психической травмой. У лиц же, страдающих желчнокаменной болезнью, перихолециститом, приступ чаще возникает в связи с физическим напряжением, верховой ездой, ездой на велосипеде, на машине по ухабистым дорогам.

Преходящая желтуха, развивающаяся после приступа, характерна для желчнокаменной болезни, но может быть и при гипермоторной дискинезии. В ряде случаев при нарушении оттока желчи больные отмечают появление обесцвеченного кала (бело-серого цвета) в течение 1-2 дней.

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

При неосложненной желчнокаменной болезни приступ боли начинается внезапно и так же внезапно прекращается, больной уже на следующий день чувствует себя вполне удовлетворительно.

Чаще хронические заболевания желчевыводящих путей протекают с так называемыми малыми симптомами — общим недомоганием, субфебрилитетом, невыраженными диспептическими явлениями, болями или неприятными ощущениями со стороны сердца. Такие больные длительно, но безуспешно посещают врачей различных специальностей, которые иногда ошибочно диагностируют ревматизм, тиреотоксикоз, нейроциркуляторную дистонию, язвенную болезнь, гастрит, невралгии и т.д., в то время как причина всех этих симптомов заключена в латентно протекающем холецистите, дискинезии или холелитиазе. Может быть и наоборот, больной лечится от разных заболеваний желчного пузыря, на самом деле истинной причиной является язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

У лиц пожилого и старческого возраста встречается безболевое течение холецистита, которое связано с изменением порога болевой чувствительности, ареактивности организма в старческом возрасте.

У больных с хроническими заболеваниями желчевыводящих путей в процесс может вовлекаться желудок, при этом часто отмечается отрыжка, горький вкус во рту, изжога, тошнота, анацидность. Возможны нарушения стула (поносы, запоры). Все эти нарушения отражаются на состоянии ЦНС, больные становятся нервными, раздражительными, страдают бессонницей. И, наоборот, у лиц, страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов, могут развиваться дискинезии желчного пузыря.

Гипотоническая (атоническая) дискинезия

обычно характеризуется слабыми, тупыми болями (чувство тяжести) в правом подреберье. Боли, как правило, сопровождаются тошнотой при приеме пищи, неприятным привкусом во рту, плохой переносимостью запахов пищи.

(в соответствии с приказами МЗ Украины № 271 (2005) и № 56 (2008))

Выделяют несколько вариантов течения желчекаменной болезни (ЖКБ) (К80 по МКБ10): камни желчного пузыря с холециститом и без него, камни желчных протоков с холангитом или с холециститом.

Критерии диагностики заболевания: Приступы желчной колики и наличие конкремента/ конкрементов в желчном пузыре или желчных протоках при УЗИ (или КТ, ЭРХПГ).

Лабораторная диагностика при желчекаменной болезни. Обязательная программа: общий анализ крови, сахар крови, общий билирубин и его фракции, АлТ, АсТ, ЛФ, ГГТП, холестерин крови, липидограмма крови, общий анализ мочи, копрограмма, группа крови, резус-фактор. Дополнительные исследования: анализ кала на эластазу 1.

Иструментальная диагностика при ЖКБ. Обязательная программа: УЗИ брюшной полости – основной и наиболее эффективный метод диагностики ЖКБ в клинической практике (обнаруживают наличие камней в желчном пузыре, утолщение стенок желчного пузыря, деформацию желчного пузыря, «отключенный» желчный пузырь, расширение желчных протоков), рентгенологическое исследование брюшной полости (для выявления рентгенконтрастных камней); ФГДС, ЭКГ. Дополнительные исследования: эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (при подозрении на холедохолитиаз), КТ органов брюшной полости (более точно обнаруживает плотность конкрементов); пероральная или в/в холецистография (чувствительность 30-60%, в настоящее время применяется редко; колоноскопия.

Лечение ЖКБ:

1. Пероральный медикаментозный литолиз препаратами желчных кислот (при наличии холестериновых = рентгеннеконтрастных конкрементов общим размером не больше 15 мм при сохраненной сократительной функции желчного пузыря – доступен не более чем у 20% больных); средняя продолжительность медикаментозного литолиза — 12-18 мес. После удачного медикаментозного литолиза – УЗИ-мониторинг рецидива желчных камней 1 раз в 6 мес., при появлении рецидива повторное лечение.
2. Хирургическое лечение: лапароскопическая холецистэктомия («золотой» стандарт) или открытая холецистэктомия. Консультация хирурга обязательна. При ЖКБ рекомендовано оперативное вмешательство в плановом порядке (вероятность послеоперационных осложнений уменьшается) или по жизненным показаниям.

Показания к оперативному вмешательству:
А) Абсолютные показания к холецистэктомии: острый холецистит и другие хирургические осложнения, частые рецидивирующие желчные колики, нефункционирующий желчный пузырь, холедохолитиаз, панкреатит, подозрение на рак желчного пузыря;
Б) Относительные показания к операции: хронический калькулезный холецистит с симптомами, противопоказания к медикаментозному литолизу.

Противопоказания для консервативного лечения ЖКБ: осложненная ЖКБ, в том числе острый холецистит, отключенный желчный пузырь, частые желчные колики, беременность, выраженное ожирение, сопутствующие заболевания (язвенная болезнь, хронический панкреатит, сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника – болезнь Крона и НЯК), хроническая диарея, рак желчного пузыря, пигментные или кальцинированные конкременты, любые конкременты размером больше 15 мм, множественные конкременты, которые занимают больше 50% просвета желчного пузыря, невозможность длительно (6-24 мес.) принимать медикаменты.

3. Постоянное соблюдение диеты, симптоматичное лечение легких приступов желчной колики (спазмолитики внутрь, в/м и в/в, селективные антагонисты Са)

Лекарственные средства, применяемые при ЖКБ.

1. Препараты желчных кислот: урсодезоксихолевая кислота (укрлив, урсолизин, урсофальк, урсосан, урсохол, урсодиол) относится к группе гидрофильных желчных кислот, является третичной желчной кислотой, которая образуется в кишечнике и в печени из 7-кетолитохолевой кислоты, являющейся продуктом бактериального окисления хенодезоксихолевой кислоты.

Ее количество в желчи составляет 0,1-5% от общего пула желчных кислот, она нетоксична, поскольку молекула гидрофильна. При лечении УДХК она начинает преобладать в желчи над другими желчными кислотами. При этом:

1. вытесняются и не всасываются токсичные желчные кислоты, что сопровождается гепатопротекторным эффектом;
2. УДХК встраивается в мембраны гепатоцитов, проявляя цитопротекторное действие, которое реализуется через предотвращение выхода цитохрома С из митохондрий;
3. УДХК снижает иммунологически обусловленные воспалительные процессы за счет подавления продукции на поверхности гепатоцитов антигенов HLA І и ІІ класса, снижения продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 2, 6, g-интерферона);
4. УДХК снижает насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и уменьшения секреции в желчь; повышает растворимость холестерина в желчи посредством образования с ним жидких кристаллов; снижает литогенный индекс желчи, увеличивая содержание в ней желчных кислот; проявляет холелитолитический эффект;
5. под влиянием УДХК уменьшается синтез билирубина и его концентрация в сыворотке крови;
6. УДКХ оказывает желчегонное действие.

Разнообразные механизмы действия обусловливают многообразие показаний к назначению УДХК. Помимо холелитолитического эффекта, при первичном билиарном циррозе УДХК является препаратом выбора, не только улучшающим клинические (уменьшение слабости, зуда, желтухи), биохимические (снижение ферментов цитолиза и холестаза) и гистологические (уменьшение воспаления ткани печени) показатели, но и увеличивающим продолжительность жизни больных. Назначение препарата патогенетически обосновано при заболеваниях, сопровождающихся внутрипеченочным холестазом: первичном склерозирующем холангите, хроническом гепатите с холестатическим компонентом (особенно алкогольном и лекарственном), муковисцидозе, атрезии внутрипеченочных желчных путей, посттрансплантационном холестазе, холестазе при парентеральном питании. Кроме того, УДХК применяется при билиарном рефлюкс-гастрите.

УДХК назначается перорально. Курс лечения должен быть длительным — не менее 1-2 лет. УДХК — безопасный препарат, практически не имеющий серьезных побочных эффектов. Может отмечаться преходящее послабление стула. В экспериментальных исследованиях выявлена возможность повреждающего действия на плод, что обусловливает нежелательность назначения препарата во время беременности.

2. Для нормализации моторных расстройств при ЖКБ применяются препараты, влияющие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта.

Группа	Действующее вещество	Торговые названия, препараты
Препараты со спазмолитическим эффектом
Холинолитики: — неселективные	Атропина сульфат	Атропина сульфат Настойка красавки
— селективные	Бутилскополамин	Спазмобрю
	Прифиниум бромид	Риабал
Миотропные спазмолитики	Дицикломин (комбинации)	Триган-Д, Комбиспазм, Спазго (+ парацетамол)
	Дротаверин	Но-шпа, Но-х-ша
	Мебеверин	Мебсин ретард*, Меверин, Дуспаталин
	Отилония бромид	Спазмомен*
	Пинаверий	Дицетел*
	Фенпивериний (комбинации)	Реналган, Спазмалгон (питофенон + метамизол)

* — селективно устраняют спазм мышц желудочно-кишечного тракта, практически не влияя на гладкую мускулатуру другой локализации

К преимушествам «чистых» спазмолитиков перед комбинациями с анальгетиками относится то, что они не маскируют симптомов «острого живота».

Бутилскополамин (Спазмобрю) является одним из наиболее широко применяемых спазмолитиков М-холиноблокирующего действия при болях в брюшной полости. Его применяют при спазмах гладкой мускулатуры пищеварительного тракта (желудка, в т.ч. при пилороспазме, спастических колитах и спастических запорах), гепатобилиарной системы (при печеночной колике, дискинезиях желчевыводящих путей, протоков поджелудочной железы, при остром и хроническом панкреатите и холецистите, для купирования послеоперационной тошноты и рвоты), в акушерско-гинекологической практике (при альгодисменорее, при диагностических процедурах), для дифференциальной диагностики спазма и объемного процесса. Выраженная спазмолитическая активность препарата сочетается с его хорошей переносимостью: влияние его на ЧСС и на слюноотделение соответственно в 35 и 14 раз слабее, чем у атропина.

Прифиниум бромид (Риабал) обладает выраженным спазмолитическим действием на гастроинтестинальный тракт, а также снижает (слабее, чем гастроцепин) кислотность желудочного сока. Среди других показаний к его применению – симптоматическая терапия органических заболеваний ЖКТ (язвенная болезнь), инфекционные и неинфекционные колиты и гастроэнтериты, тошнота и рвота различного происхождения. Хорошие результаты получены при применении препарата при дисменорее и мочекаменной болезни.

Дицикломина гидрохлорид – третичный амин, который имеет относительно слабое неизбирательное м-холиноблокирующее и прямое миотропное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру, приводя к расслаблению гладкой мускулатуры без эффектов, характерных для атропина. Комбинация с парацетамолом приводит к взаимному усилению их фармакологического действия, что выражается в ослаблении боли.

Отилония бромид имеет сильное антиспастическое действие, связанное с его влиянием на транспорт кальция в клетку, а также способностью блокировать мускариновые и тахикининовые рецептори.

Для купирования абдоминальной боли нередко предпочтение отдают препаратам селективного миотропного спазмолитического действия. Выраженным спазмолитическим эффектом и антиспастической активностью обладает селективный по отношению к гладкой мускулатуре ЖКТ мебеверина гидрохлорид (Мебсин, Меверин, Дуспаталин). Снижая спазм гладкой мускулатуры, препарат не нарушает перистальтическую активность кишечника, не вызывает его гипотонии: препарат имеет двойной эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки. При этом Дуспаталин обладает тропностью к гладкой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. В отличие от атропина и описанных выше препаратов, Дуспаталин может применяться при глаукоме и аденоме предстательной железы.

Основные ожидаемые терапевтические эффекты санаторно-курортного лечения – нормализация функционального состояния сфинктерного аппарата билиарной системы, печени, поджелудочной железы, гастродуоденальной системы, кишечника, уменьшение воспалительного процесса в желчевыводящих путях, уменьшение литогенных свойств желчи, улучшение оттока желчи.

Учитывая это, диета больных с ЖКБ должна быть дробной, с ограничением животных жиров и относительным увеличением жиров растительного происхождения, белков растительного и животного происхождения (диета № 5), исключением продуктов, которые стимулируют активное желчевыделение. Показаны минеральные воды малой и средней минерализации (Боржоми, Поляна Квасова, Поляна Купель, Лужанская), с преобладающим гидрокарбонатным анионным составом. При отсутствии воспалительного процесса в гастродуоденальной системе, нормальном или сниженном кислотообразовании можно применять минеральные воды малой минерализации хлоридно-натриевого состава (Куяльник, Рассветная роса, Золотой источник). Воду следует пить в теплом виде, температурой 42-44оС, начиная с 50 мл 3 раза в день, при хорошей переносности — увеличивая до 150-200 мл. Минеральную воду следует принимать за 30-40-60 минут до еды, в зависимости от уровня кислотообразования. При условиях активного воспалительного процесса в гастродуоденальной системе, язвенной болезни, гиперсекреции целесообразно назначать дополнительный прием минеральной воды (50-100 мл) через 30-40 минут после пищи. При наличии послабления стула первые 2-3 дня лечения назначения минеральной воды не рекомендуется. При восстановлении стула прием воды начинают с 50 мл 2 раза на день, при хорошей переносности постепенно увеличивают дозу до 150-200 мл 3 раза в день. Курс лечения 21-24 дня.

Выпуск №22 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й   А Р С Е Н А Л

Диагностический Центр медицинской академии
предлагает обширный спектр лабораторных исследований, позволяющих точно и быстро, на современном оборудовании провести обследование пациентов любого возраста с желчекаменной болезнью.

№	Определяемые показатели	Биологический субстрат
1	Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты и эритроцитарные индексы, гематокрит, ретикулоциты, тромбоциты и тромбоцитарные индексы, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ)	венозная кровь
2	Общий анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка)	утренняя моча
3	Копрограмма	кал
4	Анализ кала на наличие кишечных паразитов (гельминты, простейшие) автоматизированным методом	кал
5	Антиген лямблий в кале (копроантиген)	кал
6	АлТ, АсТ, ЩФ, билирубин и его фракции, общий белок, альбумин, холестерин, глюкоза	венозная кровь
7	Коагулограмма	венозная кровь
8	С-реактивный белок	венозная кровь
9	Бак. посев желчи	сбор материала производится врачом

УДК: 616.366-002:612.357.7

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Т.А.ВЕРВЕКИНА

The pathomorphology of destructive cholecystitis

Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи

Проанализированы морфологические и ультразвуковые изменения структуры желчного пузыря при деструктивных холециститах. Деструктивные изменения желчного пузыря определялись у 357 пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). 1-ю группу составили 237 (66,4%) больных с признаками флегмонозного воспаления, 2-ю — 120 (33,6%) пациентов с гангренозным холециститом. Контрольная группа — 30 пациентов, не страдающих ЖКБ. Объектом морфологического исследования был желчный пузырь после проведенных операций (1 и 2 гр.) и аутопсии (контрольная гр.). В результате математического анализа данных УЗИ и морфометрии был выведен коэффициент погрешности для каждой из групп исследований, учет которого может использоваться при диагностике различных форм воспаления и быть одним из критериев оценки течения ЖКБ.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, леструктивный холецистит, аутопсия, УЗИ, морфология

Интерес к проблеме желчнокаменной болезни (ЖКБ) в последние голы ограничивается в основном вопросами разработки и усовершенствования хирургического и консервативного лечения . Поиску же более точных методов диагностики данного заболевания уделяется мало внимания . До сих пор среди специалистов нет единого мнения по выбору тактики и стратегии лечения различных форм деструктивного холецистита с учетом компенсации функций и, соответственно, патомор-фологических изменений структуры желчного пузыря в различные сроки от начала заболевания. Современные методы диагностики (УЗС, КТ, МСКТ, МРТ) с учетом клинико-инстру-ментального сопоставления играют большую роль в определении варианта лечения различных форм ЖКБ, однако недооценка полученных данных зачастую приводит к пролонгированию времени начала операции, что усиливает деструкцию желчевы-водяших путей, способствуя развитию различных осложнений . Единственным методом в разрезе доступность — информативность — качество является ультразвуковое исследование (УЗИ). В настояшее время нет единой трактовки данных УЗИ (толшина, длина и передне — задний размер, наличие обструкции) как показателей для определения срочности проведения оперативного вмешательства. У 70% больных острым холециститом УЗИ выявляло утолшение стенки желчного пузыря от 5 мм и более, увеличение переднезаднего размера более 4 см, наличие камней в обшем желчном протоке . Совершенствование диагностических методов может помочь в установлении четких критериев (факторов риска деструктивного холецистита) для своевременного выполнения и выбора тактики оперативного вмешательства .

Целью исследования явилось сравнение морфологической и ультразвуковой характеристики острого воспаления желчного пузыря при ЖКБ.

Материал и методы

Исследование проводилось на материале Республикан-

ского научного центра экстренной медицинской помоши. Проанализировано 357 стационарных карт больных, оперированных по поводу деструктивных форм холецистита. Всем больным до операции проводилось УЗИ. Для выявления изменений стенки желчного пузыря при различных формах воспаления была выделена контрольная группа, которую составили пациенты, умершие от различной патологии, не страдаюшие ЖКБ, которым проводилось прижизненное УЗИ, а затем морфологическое исследование желчного пузыря при аутопсии. Во всех случаях выполнялось макроскопическое и микроскопическое исследование материала. Протокол макроскопического исследования предусматривал описание внешнего вида органа и его размеров. Для микроскопического исследования фрагменты ткани стенки желчного пузыря брали из дна, тела и шейки размерами 1х1 см. После фиксации ткани в 10% нейтральном формалине на фосфатном буфере (рН 7,2-7,4) материал проводили через спирты возрастаюшей концентрации и заливали в парафин. Серийные срезы толшиной 4-5 мкм получали на ротационном микротоме HM 360 (Microm), а затем окрашивали их гематоксилином и эозином на аппарате Robot stainer HMS 760X (Microm). Гистологические препараты просматривали под микроскопом Axioskop 40 (Zeiss). Для морфометрических исследований срезы толшиной 3 мкм также готовили на ротационном микротоме HM 360 (Microm), окрашивали их гематоксилином и эозином, мети-леновым синим. Измерения проводилось на серийных фотографиях c использованием цифровой камеры ProgRes и рабочей станции анализа изображений на основе компьютерной программы Видеотест. Морфология 5.0. Учитывая изменение тканей при их фиксации формалином и проведении дегидратации, выполнено вычисление линейного коэффициента усадки ткани, который составил 1,42, что дало возможность сделать достоверным сравнение линейных параметров, получаемых при УЗИ и микроморфометрии.

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 4, 2009

а б в

Рис. 1. Микроструктура желчного пузыря при флегмонозном холецистите. Окраска гематоксилином и эозином. Пропитывание всех слоев стенки экссулатом (а), х10; инфильтрация с преобладанием лимфоцитов (б), х100; миолиз, инфильтрация слоев стенки и жировой клетчатки лейкоцитами (в), х10.

Результаты и обсуждение

Из числа 357 больных, оперированных по поводу деструктивного холецистита, флегмонозная форма воспаления имела место у 237 (66,4%), гангренозные изменения стенки определялись у 120 (33,6%). Деструктивные формы холецистита среди женщин наблюдались чаше, чем среди мужчин. При флегмонозном холецистите это соотношение составило 1:2,6, при гангренозном — 1:1,3, т.е. при гангренозном холецистите особенности развития заболевания в зависимости от пола пациентов стираются. Деструкция стенки желчного пузыря чаще развивается на шестом десятилетии жизни — 51,41+0,87 года при флегмонозном холецистите, 58,37+14,4 года — при гангренозном воспалении, при этом манифестация процесса происходит в течение 3-х суток.

При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря утолщена, пропитана экссудатом (рис. 1а). В отличие от «классического» представления о флегмонозном воспалении, при котором в экссудате преобладают лейкоциты, а лимфоциты и макрофаги являются немногочисленными, в ткани желчного пузыря отмечается большое количество лимфоцитов и макрофагов, образующих как очаговые скопления, так и диф-фузно инфильтрирующих все слои стенки (рис. 1 а, б). В большинстве наблюдений определяется выраженная инфильтрация лейкоцитами мышечных волокон. Распад лейкоцитов приводит к выделению нейтральных протеиназ, разрушающих структуру мышечных и немногочисленных эластических волокон, с развитием гистолиза с массивной инфильтраци-

ей лейкоцитами. Выделение протеиназ приводит к выраженному расширению и полнокровию сосудов всех слоев стенки со стазом лейкоцитов и периваскулярной инфильтрации. Эти процессы захватывают не только слои стенки желчного пузыря, но и прилежащую жировую клетчатку (рис. 1 в).

При гангренозном холецистите микроскопическое исследование стенки желчного пузыря на светооптическом уровне выявило некроз всех ее элементов. Клеточная реакция отмечалась преимущественно в соединительнотканном слое и прилежащей жировой клетчатке с вовлечением в процесс нервных стволов и сосудов (рис. 2а). Лишь в незначительном количестве исследований воспалительная инфильтрация, которая захватывала все слои стенки, была представлена преимущественно сегментоядерными и нейтрофильными лейкоцитами (рис. 2б). Деструктивные процессы различной степени визуализировались на всех участках, но самый высокий процент поражения приходился на дно, что, возможно, связано с особенностями кровоснабжением желчного пузыря.

В настоящее время хирургическая активность и тактика ведения больных определяется результатами УЗИ. Анализ показал, что при деструктивных формах холецистита нет единого, стандартизованного подхода к интерпретации получаемых данных. Результаты УЗИ в основном выводятся таким общим, малоинформативным заключением, как острый каль-кулезный холецистит (84,8% при флегмонозном и 76,6% при гангренозном воспалении). У 15,2% больных флегмонозным

б

Рис. 2. Микроскопическая структура желчного пузыря при гангренозном холецистите. Окраска гематоксилином и эозином. Некроз всех слоев стенки желчного пузыря, лейкоцитарная инфильтрация захватывает только соелинительнотканный слой и жировую клетчатку с вовлечением в процесс нервного ствола (а), х10; некроз и выраженная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки (б), х10.

а

Т.А.Вервекина

Таблица 1. Сопоставление УЗ и морфологических изменении, абс.(%)

Гистологическое заключение

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Заключение УЗИ*

окх

ОФХ

огх

оох

ООФХ

оогх

одх

хх

Флегмонозный холецистит, 201 (84,8) 2 (0,84) 6 (2,53) 2 (0,84) 18 (7,59) 6 (2,53) 1 (0,42) 1 (0,42) п=237

Гангренозный холецистит, 92 (76,6) 1 (0,83) 9 (7,5) 2 (1,67) 3 (2,5) 13 (10,83) — —

п=120

* ОКХ — острый калькулезныИ холецистит; ОФХ — острый флегмонозныИ холецистит; ОГХ — острый гангренозный холецистит; ООХ — острыИ обтурационныИ холецистит; ООФХ — острыИ обтурационныИ флегмонозныИ холецистит; ООГХ — острыИ обтурационныИ гангренозныИ холецистит; ОАХ — острыИ леструктивныИ холецистит; ХХ — хроническиИ холецистит.

Таблица 2. Аанные УЗИ и макроскопических исслелованиИ желчного пузыря

Гистологическое заключение

УЗИ

Макропрепарат

длина, см ширина, см

длина, см ширина, см

Контрольная группа, п=30 Флегмонозный холецистит, п=237

Гангренозный холецистит, п= 120

7,2+0,21 10,38+0,10 Р<0,0005 11,1+0,81 Р<0,5

2,87+0,09 4,01+0,04 Р<0,0005 4,20+0,07 Р<0,05

8,73+0,26

11,38+0,13

р<0,0005

12,17+0,1

р<0,0005

3,88+0,1 3 4,89+0,07 р<0,0005 5,35+0,09 р<0,0005

*Р — по сравнению с прелылушеИ гистологическоИ формоИ. Таблица 3. Сравнительные ланные УЗ и морфометрических измерениИ толшины стенки желчного пузыря

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Гистологическое заключение

Толщина стенки ЖП, мм

Коэффициент погрешности

УЗИ

Морфометрия *

Контрольная группа Флегмонозный холецистит, п=237

Гангренозный холецистит, п=120 р*

4,0+0,57 5,6+0,02 р* <0,005

8,6+0,29 р**=0,3

0,8+0,006 3,1+0,008 Р**<0,005

2,9+0,007 Р**<0,005

5,0 1,8

2,9

*Результаты морфометрии ланы с учетом коэффициента усалки ткани;

**Р — по сравнению с прелылушеИ гистологическоИ формоИ.

и у 23,3% гангренозным холециститом диагностировались различные формы острого воспаления, при этом дифференцировать формы деструктивного холецистита зачастую не удавалось. В одном наблюдении полученные данные УЗИ были расценены даже как хроническое воспаление (табл. 1). данное заключение не только не помогает в выборе тактики ведения больного, но при слепом доверии данным инструментальных исследований может увести врача в ложном направлении.

Анализ результатов измерения длины и ширины желчного пузыря при деструктивном холецистите, полученных на УЗИ, выявил высокий уровень достоверности при сравнении с контрольной группой (Р<0,0005) и низкий уровень достоверности между различными формами деструкции (Р<0,5). При изучении макропрепаратов получен высокий уровень достоверности во всех группах исследования (Р<0,0005). Сравнение данных УЗИ и макроскопического исследования желчного пузыря выявлено различие в полученных результатах. При флегмонозном холецистите по длине органа разница составила 1,0 см (Р<0,005), по ширине — 0,88 см (Р<0,005). При гангренозном холецистите разница составила 1,07 см по длине (Р<0,005) и 1,15 см по ширине (Р<0,005) (табл.2). Полученные данные показывают, что выявление деструктивных форм холецистита на УЗИ по параметрам длина — ширина является необъективным, что требует обязательного измерения толшины стенки желчного пузыря.

Морфометрические линейные измерения показали, что толшина стенки желчного пузыря в контрольной группе с учетом коэффициента усадки ткани (1,42), составила 0,8 мм,

при флегмонозном холецистите — 3,1 мм, при гангренозном — 2,9 мм. Расчет двухвыборочного 1-теста с различными дисперсиями данных УЗИ выявил высокий уровень достоверности при сравнении между контрольной группой и флегмо-нозным холециститом, и очень низкий между флегмонозным и гангренозным холециститом. Уровень достоверности при морфометрии был высоким во всех группах. Сравнение данных инструментального и морфометрического исследования толшины стенки желчного пузыря выявил различный уровень погрешности данных. При этом коэффициент погрешности был выше в контрольной группе (5,0), чем при гангренозном холецистите (2,9) и самый низкий при флегмонозном воспалении — 1,8 (табл. 3). объяснение этого факта, возможно, скрывается в получении артифициальных сигналов, при небольшой толшине стенки желчного пузыря в контрольной группе, отечности и уплотнении прилежаших тканей при деструкции стенки.

Выводы:

1. Деструктивные формы холецистита при ЖКБ чаше развиваются на шестом десятилетии жизни.

2. В группе больных с гангренозным воспалением желчного пузыря происходит выравнивание в заболеваемости среди мужчин и женшин.

3. Развитие деструктивных процессов стенки желчного пузыря занимает в среднем около трех суток.

4. Деструкция стенки начинается в области дна с прогрессом поражения по направлению к шейке желчного пузыря.

40 WWW.STA.UZ БИОБИШПСИ йЬЫуоГ ахЬогоГпотаБ1, 4, 2009

5. Ультразвуковое исследование является основным скрининговым методом при патологии желчного пузыря, но имеет различный коэффициент погрешности, в зависимости от плотности стенки органа и состояния прилежащих к нему тканей.

6. Выявленный коэффициент погрешности может быть одним из критериев прогнозирования воспаления в стенке желчного пузыря при ЖКБ.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Боллин Б.В. Клиника, диагностика и лечение холестеро-за желчного пузыря: Автореф. дис…. д-ра мед. наук. М 2000.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3. Королев Б.А., Пиковский A.A. Экстренная хирургия жел-

чных путей. М 1990; 100-130.

4. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: современ-

ное состояние проблемы. Рос журн гепатол гастроэн-терол и колопроктол 2003; 1: 81-91.

7. Халжибаев А.М., Аталжанов Ш.К., Хашимов М.А. Эндо-

васкулярные вмешательства при осложненных формах желчнокаменной болезни. Вестн экстренной мед 2008; 2: 19-23.

8. Raghavendra B.N., Feiner H.D., Subramanyam B.R. et al. Amer J Roentgenol; 1981: 8.

Деструктив холециститнинг патоморфологияси

Т.А.Вервекина Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Мак,олада деструктив холециститдаги ут пуфагининг морфологик ва ультратовуш анализ натижисидаги структур узгаришлар курсатилган. Ут тош касаллиги билан оБриган ва операцияда ут пуфагининг деструктив узгаришлари аникданган жами 357 беморларнинг касаллик тарихи урганиб чикилди. Шулардан биринчи гурудни гистологик текширувларда флегмоноз яллиЕланиш топилган 237 (66,4%) киши, иккинчи гурудни эса гангреноз холецистит аникланган 120 (33,6%) бемор ташкил килди. Таккослаштириш учун 30 нафар ут тош касаллиги билан оБримаган бемордан иборат назорат гуруди олинди. Морфологик текширув объекти сифатида (1-2ги гуруди) операциядан кейиниги ут коплари, аутопсиядан (назорат гуруди). Ультратовуш ва морфометрия математик анализлари натижасида дар бир гурухга тегишли хатолик даражалари аникланди, олинган натижалар, яллиЕланиш, формалари ташхисида ва ут тоши касаллигининг аникдаш критерияси булиши мумкин.

Обзоры

© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.366-006.5-07-089

А.Е.Борисов, В.П.Акимов, Б.В.Выступец, Г.Б.Миспахов

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОЛИПОВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского (зав — проф. А.Е. Борисов) Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Ключевые слова: полип, полипоз, лапароскопическая холецистэктомия.

Доброкачественные полиповидные образования желчного пузыря (ДПОЖП) представляют собой собирательную группу гиперпластических процессов, включающую в себя целый ряд различных заболеваний желчного пузыря, протекающих с идентичными клиническими признаками, единым диагностическим критерием которых является наличие экзофитных структур с внутрипузырным ростом.

За последнее десятилетие во всем мире отмечается тенденция к росту числа больных с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря . Распространенность данной патологии, по данным литературы, составляет 4-6% . Доля оперативных вмешательств, выполняемых по поводу ДПОЖП, составляет 10-15,8% от общего числа холецистэктомий . От 57 до 80% в структуре ДПОЖП, как гистологически гетерогенной группы, занимают холестериновые «полипы», которые бывают как одиночными, так и множественными . В структуре полипов желчного пузыря папилломы составляют 25,5%, аденомы — 11%, они чаще имеют небольшие размеры и в 72% наблюдений бывают множественными, причем, помимо желчного пузыря, могут поражать и протоки .

Классификация полиповидных образований желчного пузыря всегда являлась вопросом обсуждений и споров, доказательством этого служит достаточно большое число предложенных классификаций . Так, одни авторы в свои классификации доброкачественных опухолей желчного пузыря, наряду с истинными доброкачественными неопластическими образованиями, включают холестерозы и воспалительные пролиферативные процессы, не являющиеся истинными опухолями . Другие подчеркивают

важность разделения опухолевых процессов стенки желчного пузыря с такими образованиями, как грануляционные полипы, воспалительные гиперплазии слизистой оболочки желчного пузыря, холестериновые «полипы» .

В 1983 г. ВОЗ была предложена классификация доброкачественных опухолей желчного пузыря и вне-печеночных желчных протоков :

1. Эпителиальная аденома (папиллярная аденома), папиллома.

2. Неэпителиальные опухоли: зернисто-клеточная опухоль («миобластома»).

3. Аномалии эпителия: гиперплазия, метаплазия, дисплазия.

4. Опухолеподобные процессы: а) выбухания стенки желчного пузыря; б) адематозная гиперплазия; в) пролиферативный железистый холецистит.

5. Фиброксантогранулема.

6. Полип (холестериновый или фиброзный).

7. Гетеротопия (желудка или поджелудочной железы).

8. Другие (травматическая неврома, шовная гранулема, паразитарная инвазия).

Данная классификация, являясь наиболее полной, тем не менее, с трудом находит применение в повседневной хирургической практике, поскольку, содержа послеоперационную информацию о гистологической составляющей новообразования, не может влиять на хирургическую тактику.

В 2002 г. А.С.Ермолов впервые разделил полиповидные образования желчного пузыря (ПОЖП) на клинико-морфологические группы по вероятности малигнизации полипов. Автором выделены 4 группы: полипозный холестероз, гиперпластические полипы, аденоматозные полипы, рак в форме полипа . Это классификация наиболее применима в клинической

работе стационаров, так как она позволяет чётко определить лечебно-диагностическую тактику.

Этиология развития доброкачественных опухолей желчного пузыря в значительной степени остается дискутабельной, как и вообще генез доброкачественных опухолей. Одни авторы большое значение в возникновении ДПОЖП придают гетеротопиям, другие — рассматривают их как результат хронического раздражения, третьи — как следствие диспластических процессов слизистой оболочки .

Нарушение регенерации эпителия и избыточный фиброз могут приводить к образованию полипов, узелков, сужений. Развитие выбуханий стенки желчного пузыря и воспалительных полипов возможно при хроническом холецистите, сопровождающимся гиперплазией или образованием камней. При гиперплазии слизистой оболочки с комплексом желез могут образовываться и расти полипы .

Есть сообщения о возможности возникновения полиповидных образований в желчном пузыре и протоках в эксперименте на кроликах при нарушении оттока желчи . Можно предположить, что в связи с неправильным ростом нервно-мышечных элементов в стенке желчного пузыря развивается дискинезия желчного пузыря. Нарушение оттока желчи приводит к изменению лизоцин-лецитинового соотношения, накоплению токсической концентрации лизоцина, разрушающего биологические мембраны. Происходит высвобождение лизосомальных ферментов. Это вызывает воспалительную реакцию, приводящую к дальнейшему высвобождению лизосомальных ферментов, таким образом, замыкается порочный круг. На фоне полей некроза возникают участки регенерации из различных морфологических элементов, стенки желчного пузыря. При длительно существующем воспалении в данной ситуации регенерация продолжается на участках, где она началась первично, и приобретает характер гипертрофии и гиперплазии .

Этиология пролиферативного железистого холецистита неясна, но ряд авторов полагают, что данное заболевание вторично по отношению к его дискинезии. Считается, что чрезмерная мышечная активность в стенке желчного пузыря может быть связана с ростом субэпителиальных нервных элементов. Пролиферативный железистый холецистит обусловлен пролиферацией клеток интрамуральных желез, а также гиперплазией слизистой оболочки, что приводит к диффузной системе дивиртикулеза, образованию полиповидных выростов слизистой оболочки желчного пузыря .

«Гиперпластические холецистозы» — термин, предложенный 1.Л.1ига8 в 1960 г. для обозначения невоспалительных доброкачественных заболеваний желчного пузыря. Гиперплазия предполагает разрастание элементов нормальной ткани, тогда как холецистоз указывает на патологический процесс, не являющийся воспалением . Существует мнение, что в основе

развития холецистозов лежит врожденная патология — тонкостенные перегородки, которые, не перекрывая полностью просвета желчного пузыря, приводят к нарушению эвакуаторной функции, развитию дегенеративных и гиперпластических процессов . Наиболее распространенными формами такой патологии являются холестероз и аденомиоматоз желчного пузыря .

Аденомиоматоз желчного пузыря — вторая по частоте форма невоспалительных доброкачественных заболеваний желчного пузыря. В клинической практике диагноз аденомиоматоза желчного пузыря ставится редко, хотя встречается данное заболевание, как и другие его дегенеративно-дистрофические поражения, все чаще. При холецистографии заболевание обнаруживается в 5-21% случаев . Этиология и патогенез аденомиоматоза до конца не выяснены. Среди факторов, ведущих к заболеванию, называют врожденные изменения, мышечную дисфункцию стенки пораженного органа, гиперпластические и гипертрофические процессы, повышение давления в просвете желчного пузыря . Наиболее признанным считается мнение, что аденомиоматоз желчного пузыря — заболевание, не связанное с воспалением, характеризующееся гиперпластическими процессами, включающими утолщение мышечного слоя стенки, разрастанием эпителия слизистой оболочки и проникновением её через стенку с образованием внутристеночных дивертикулов, так называемых синусов Рокитанского-Ашоффа . Согласно существующей классификации, выделяют локальную, сегментарную и диффузную форму аденомиоматозов желчного пузыря. Чаще встречается локальная форма аденомиоматоза, которую иногда называют «фун-дальным полипом», поскольку изменения выражены чаще в области дна желчного пузыря и представляют собой узел, выдающийся в просвет органа .

Холестероз — это накопление чистого холестерина, его эфиров и желчных кислот в подслизистом слое стенки желчного пузыря. Сущность холестероза заключается в избыточном отложении холестеринэфиров в стенке желчного пузыря, накопление которых придает слизистой оболочке специфический сетчатый вид либо ведет к образованию плотных наростов . По данным ряда авторов, холестероз желчного пузыря встречается в 10% аутопсий и в 10-30% случаев в препаратах удаленных желчных пузырей, по данным других, полипозный холестероз выявляется в 57-80% наблюдений среди больных, оперированных по поводу ДПОЖП . Макроскопически различают 4 формы холестероза: диффузную сетчатую, очаговую сетчатую, полипозную, смешанную полипозно-сет-чатую . Нужно отметить, что в практической медицине используют упрощенную версию этой классификации, выделяя только две формы холесте-роза: сетчатую и полиповидную . С точки зрения приложения к диагностике ПОЖП, это не лишено

смысла, так как отличия между полипозной и поли-позно-сетчатой формами холестероза минимальны и не вносят изменений в лечебно-диагностическую тактику.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Полип — это доброкачественная опухоль, имеющая эпителиальное происхождение . Полипы могут быть единичными и множественными. В последнем случае речь идет о полипозе или папилломатозе . По своему строению полипы бывают фиброзные, папиллярные и тубулярные в зависимости от преобладающего морфологического признака. Каких-либо достоверных данных по этиологии и патогенезу папиллярных и тубулярных полипов нет.

Этиология и патогенез фиброзных полипов на данный момент достаточно хорошо освещены. Фиброз — уплотнение соединительной ткани с появлением рубцовых изменений в различных органах, возникающее, как правило, в результате хронического воспаления. Причинами могут быть облучение, травма, инфекционно-аллергические и другие процессы. Одним из механизмов образования фиброза является эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП) ((Epithelial-mesenchymal transition), при котором эпителиальные клетки приобретают фенотипические свойства мезенхимальных клеток. ЭПМ — сложный процесс изменения эпителиальными клетками эпителиального фенотипа на мезенхимальный, происходящий в эмбриональном развитии, заживлении ран, а также при патологических процессах, таких как фиброз, при опухолевой прогрессии.

Фиброксантогранулема — очаговый воспалительный процесс в стенке желчного пузыря в виде гранулем и участков фиброза. Фиброксантогранулемы могут содержать слизь и желчь. Их возникновение сочетается обычно с хроническим холециститом и дивертикулитом .

Гипертрофия клапана Гейстера — редкая патология, относится к понятию «болезнь шейки желчного пузыря» . Этиология и патогенез данного заболевания являются неизученными.

В группе ДПОЖП описаны гетеротопии желудка и поджелудочной железы . Этиология этой группы опухолей до конца неизвестна.

При таком заболевании, как аденома желчного пузыря, малигнизация встречается крайне редко, в то же время оно часто сочетается с образованием камней в желчном пузыре. Прогноз более благоприятен при наличии одиночной аденомы, чем при множественных аденомах или папилломатозе .

Тем не менее, ряд авторов считают это заболевание крайне опасным в отношении злокачественного перерождения, так как: а) аденоматозные полипы и рак желчного пузыря встречаются сопоставимо редко. Аденоматозные полипы выявляются в 0,090,4% наблюдений, рак в форме полипа — в 0,2-0,7% наблюдений от общего числа холецистэктомий; б) аде-номатозные полипы имеют тенденцию к росту до

крупных размеров; в) в литературе имеются единичные наблюдения малигнизации аденомы желчного пузыря . Указаний на возможность перерождения фиброксантогранулемы, холестеринового или фиброзного полипа нет . Что касается аномалий эпителия, то дисплазию отождествляют с раком in situ. Гиперплазия и метаплазия, а также аденоматозная гиперплазия рассматриваются как предрак .

Заслуживает внимания и проблема роли желчнокаменной болезни в этиологии и патогенезе полиповидной формы рака желчного пузыря. Наличие полиповидных образований в желчном пузыре редко сопровождается камнеобразованием, тем не менее конкременты представляют собой фактор риска развития полиповидной формы рака желчного пузыря, равно как и малигнизации ДПОЖП, поскольку описан случай малигнизации аденомы желчного пузыря, имевшего размер 5 мм, на фоне желчнокаменной болезни; доказан факт провоцирующей роли холецистолитиаза в развитии рака желчного пузыря; наличие аденокарци-номы желчного пузыря до 50% случаев сочетается с конкрементами в его полости .

Симптоматика при ДПОЖП не отличается от таковой при хроническом холецистите или обтура-ции внепеченочных желчных протоков конкрементом. Зачастую большинство симптомов являются проявлением хронического воспаления желчного пузыря. При полипозном холестерозе болевые ощущения зачастую сопровождаются обморочным состоянием, также появляются боли, связанные с определенным положением тела, что обусловлено перемежающимся препятствием оттоку желчи из желчного пузыря . Оценка клинических проявлений полиповидного холестероза в исследовании под руководством проф. Л.М.Портной и соавт. (1992) не позволила выделить каких-либо специфичных для этого заболевания симптомов . Аналогичные жалобы (горечь во рту, тупые боли в правом подреберье и эпигастральной области и др.) предъявляли и больные с другими заболеваниями желчевыделительной системы. Клиническая картина становилась ярче при присоединении к полиповидному холестерозу воспалительных изменений или камней желчного пузыря .

Аденома желчного пузыря нередко протекает асимптоматично до тех пор, пока не блокирует шейку желчного пузыря или пузырный проток. В такой ситуации проявляется симптомами острого холецистита. Известен случай клинического наблюдения пациента 27 лет, когда проявления заболевания были обусловлены ущемлением аденофибромы в пузырном протоке

Также нередки случаи бессимптомного течения полиповидных образований желчного пузыря. Обнаруживаются ПОЖП случайно у пациентов, проходящих плановое сонографическое обследование брюшной полости, или у пациентов, проходящих обследование

по поводу подозрения на желчнокаменную болезнь .

Правильно поставленный диагноз при ПОЖП позволяет избежать тактических ошибок, поэтому наиболее ценна достоверность дооперационной диагностики.

Методы исследования полиповидных образований желчного пузыря условно можно разделить на 3 группы: 1-я — дооперационные исследования; 2-я — интраоперационные; 3-я — послеоперационные (гистологическое и др.).

Группу дооперационных исследований можно разделить на инвазивные и неинвазивные методы диагностики : 1) ультразвуковое исследование желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков; 2) компьютерная томография; 3) холецистография методом насыщения и внутривенная холецистохолангиография; 4) сцинтиграфия с использованием диметилацетанилидаминоуксусной кислоты, меченной 99тТс — ХИДА; 5) эндоскопическая ультрасонография; 6) тонкоигольная аспирационная биопсия; 7) ретроградная холангиопанкреатография; 8) чрескожная чреспеченочная холангиография.

Подавляющее большинство авторов считают, что ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря, так как акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, выступающие из стенки желчного пузыря в его просвет . Сонография позволяет оценивать следующие параметры новообразований: число, размер, форма, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структура, контуры, характер ножки, сочетание ПОЖП с конкрементами желчного пузыря . Считается, что чувствительность обычной ультрасо-нографии в распознавании полиповидных образований желчного пузыря составляет около 90%, значительно превышая таковую при оральной холецистографии, компьютерной томографии и РПХГ . В то же время М.1епеи и Е.БоЬгтапп в 1985 г. при сравнении рентгенологической диагностики полипов со стандартной ультразвуковой диагностикой пришли к выводу о преимуществах рентгенологической диагностики .

Рентгенологическими признаками «полипов» желчного пузыря являются дефекты наполнения, вырезки, ниши. Так, локальная форма аденомиоматоза проявляется дефектом наполнения, обычно в области дна желчного пузыря. На холецистограммах определяются следующие симптомы: неровность контура желчного пузыря в области дна, округлый дефект наполнения, иногда с нишеобразным выпячиванием в центре. При полиповидном холестерозе на холецистограммах определяются округлые несмещаемые дефекты наполнения в просвете контрастированного желчного пузыря, имеющие разные размеры и располагающиеся в разных отделах органа . Следует отметить, что

рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря при смешанной форме холестероза позволяет выявить только полипозный компонент поражения, тогда как диффузные изменения слизистой оболочки достоверно определить невозможно .

По мнению ряда авторов , перспективным методом диагностики и дифференциальной диагностики полиповидных образований желчного пузыря является эндоскопическая ультрасонография, которая дает высококачественное изображение даже мелких структур и позволяет различать слои стенки желчного пузыря.

Из интраоперационных методов исследования заслуживают внимания следующие: 1) пальпация желчного пузыря (позволяет определить степень инвазии новообразований; 2) интраоперационное ультразвуковое исследование желчного пузыря и холедохоскопия для поиска возможных новообразований; 3) срочное гистологическое исследование удаленного ПОЖП; 4) трансиллюминационное исследование желчного пузыря и общего желчного протока .

На основании сведений мировой литературы, можно выделить следующие показания к оперативному лечению ПОЖП, применяемые в нынешнее время : 1) сочетание ПОЖП с конкрементами желчного пузыря; 2) если размер ПОЖП превышает 10 мм; 3) 2 ПОЖП и более размером 5-9 мм, на широком основании при выявлении средней эхогенности; 4) быстрый рост ПОЖП в процессе динамического наблюдения в течение 1-2 мес; 5) наличие клинических проявлений заболевания, ухудшающих качество жизни при отсутствии эффекта от консервативной терапии;

6) сочетание с семейным полипозом толстой кишки;

7) возраст старше 60 лет.

При оперативном лечении ПОЖП, как правило, выполняется холецистэктомия тем или иным способом: лапароскопическая, лапаротомная. Сводные данные литературы позволяют сформулировать следующие требования к объёму оперативного вмешательства :

1) лапароскопическая холецистэктомия при отсутствии подозрения на злокачественный процесс в желчном пузыре;

2) расширенная холецистэктомия из традиционного доступа с лимфаденэктомией при наличии преинва-зионной стадии рака желчного пузыря по данным срочной биопсии;

3) резекция печени, вплоть до гепатэктомии, с резекцией желчных путей при наличии инвазии рака в субсерозный слой и глубже.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Алексис Р.О., Алексис О.Ц., Ильина Т.П. Полипоз желчного пузыря // Тер. арх.—1990.—№ 4.—С. 103-108.

3. Афанасьева Н.И. Случай аденомиоматоза желчного пузыря // Вестн. рентгенол.—1982.—№ 2.-С. 81-83.

4. Бабичев С.И., Давитадзе Ш.А. Диагностика болезней желчного пузыря // Хирургия.—1984.—№ 6.—С. 66-71.

5. Балалыкин С.А., Корнилов Ю.М. Холедохоскопия // Материалы Всесоюз. съезда хирургов: Тез. докл.—Минск, 1981.—С. 227228.

6. Болдин Б.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение холестероза желчного пузыря: Дис. … д-ра мед. наук.—M., 2000.—254 с.

7. Брагин Ф.А. Гастроэнтерология.—Вильнюс: Профлит, 1978.— С. 36-37.

8. Вахидов В.В., Алтиев Б.К., Ворожейкин В.М. Болезни шейки и протока желчного пузыря // Хирургия.—1987.—№ 2.—С. 1923.

9. Горин Б.Я. Опухоли ЖКТ.—М.: Медицина, 1986.—С. 49.

10. Грибков Ю.И., Галицкий А.Б., Савельев Е.А. Опухоли желчного пузыря // Хирургия.—1984.—№ 2.—С. 32-35.

11. Громыко И.С. Компьютерная томография в диагностике заболеваний печени и желчных путей: Дис. … канд. мед. наук.—М., 1981.—176 с.

12. Дедерер Ю.М., Устинов Н.Г. Актуальные проблемы хирургии желчевыводящих путей.—Свердловск: Мир, 1976.—С. 46-48.

15. Кехешвили А.В., Гайнутдинов Ф.Г. О диагностике и лечении полипоза желчного пузыря // Воен.-мед. журн.—1997.— № 6.—С. 59.

16. Легостаева Т.Б. Рентгенологлогическая и ультразвуковая диагностика невоспалительных доброкачественных заболеваний желчного пузыря // Вестн. рентгенологии.—1992.—№ 3.— С. 17-23.

18. Мишин В. Ю., Бабанова Е. В., Суров Н. Д. и др. Полипоз желчного пузыря, осложненный кровотечением // Анналы хир.—1999.—№ 1.—С. 69.

21. Пасечник П.И., Чапала В.М. Вопросы экспериментальной и клинической гепатологии.—Тернополь: Медлит, 1976.— С. 269-271.

22. Ращинский С.М. УЗИ диагностика холестероза желчного пузыря // Медицинские новости.—Минск, 1999.—№ 6.—С. 26-30.

24. Романов П.К. Случай аденомы желчного пузыря // Нов. хир. арх.—1934.—№ 4.—С. 563-566.

25. Савина Т.В., Скубда Н.Д., Каем Р.И., Цвикурин В.В. Полипоз желчного пузыря // Арх. пат.—1981.—№ 4.—С. 74-77.

27. Шпонтак А.С., Доманский Б.В. Редкие и труднодиагностиру-емые заболевания органов пищеварения // Там же.—С. 215217.

28. Эргашев Н.Ш., Хамраев А.Д., Очилов Н.О. Полипы желчного пузыря // Вестн. хир.—1989.—№ 7.—С. 77-78.

29. Гибсон Д.Б. Гистологическая классификация опухолей печени: Пер. с англ.—М.: Медицина, 1983.—78 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Введение

Заболевания желчного пузыря — это особый раздел в современной медицине, которому специалисты уделяют повышенное внимание . С одной стороны, патология желчного пузыря (например, полипы), может протекать совершенно бессимптомно, но имеет тенденцию к малигнизации . С другой стороны, некоторые заболевания, такие как конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей, сопровождаются сильными приступами болей и могут привести к тяжелым осложнениям. В результате длительного давления камнем на слизистую оболочку пузыря в ней могут возникнуть язвы и пролежни, образоваться дивертикулоподобные выпячивания, внутренние и наружные желчные свищи, перфоративные отверстия с развитием подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов, желчного перитонита. Перемещение желчных камней может сопровождаться закупоркой пузырного протока, водянкой желчного пузыря или его эмпиемой. При обтурации камнем выходного отдела общего желчного протока наступает механическая желтуха. Длительное нахождение камня в желчных протоках и присоединение инфекции ведут к развитию холангита. Выпадение крупного желчного камня из желчного пузыря в кишку через образовавшееся соустье может привести к непроходимости кишечника . Поэтому своевременная диагностика заболеваний желчного пузыря и протоковой системы имеет очень важное значение.

Образование желчи в печени — процесс непрерывный, однако поступление ее в кишечник в норме происходит преимущественно в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктера Люткенса и далее сфинктера Одди, расположенного в месте впадения общего желчного протока в кишку (рис. 1).

Рис. 1. Схематическое изображение положения желчного пузыря на висцеральной поверхности печени.

Натощак желчный пузырь содержит 30-80 мл желчи, но он может концентрировать печеночной желчи в 5-10 раз больше. При застое желчи в пузыре ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря .

Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, находящиеся в желчном пузыре.

С помощью УЗИ значительно сокращается время диагностического поиска. В отличие от компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при УЗИ врач-исследователь сам непосредственно участвует в получении изображения, что имеет свои плюсы и минусы. Положительной является возможность более целенаправленного и детального исследования изучаемого объекта. Отрицательная сторона — качество изображения и его расшифровка в значительной степени зависят от опыта исследователя и правильности применяемых им методик.

Полипы в желчном пузыре имеются у 6% всего населения. В 80% случаев полипы в желчном пузыре отмечаются у рожавших женщин в возрасте после 30 лет. Так как полипы клинически себя никак не проявляют, диагностика их чаще всего случайна и происходит при проведении УЗИ у пациента по совершенно другим причинам .

Хотя причины появления полипов на стенках в желчного пузыря не установлены, а симптомы неочевидны, известны четыре типа таких образований. Наиболее часто по статистике в желчном пузыре у пациентов сегодня встречаются следующие типы .

Воспалительный полип желчного пузыря — является своего рода воспалительной реакцией самой слизистой оболочки желчного пузыря, проявляется у пациента в виде различных разрастаний грануляционной внутренней ткани пораженного органа.

Нередко врачи также ставят диагноз аденомы желчного пузыря. Так происходит потому, что это своего рода доброкачественная опухоль в виде полиповидного разрастания железистой ткани желчного пузыря больного.

Также следует отметить папиллому или полипоз желчного пузыря у некоторых пациентов. Такая папиллома представляет собой доброкачественную опухоль слизистой оболочки пузыря в виде различных по виду и структуре своеобразных папиллом или сосочковых разрастаний.

К самому распространенному типу относят так называемый холестериновый полип желчного пузыря, который представляет собой возвышение слизистой оболочки пузыря с холестриновыми отложениями на ней. Холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря», по некоторым данным от 42 до 95% случаев.

Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза . Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря. Контуры таких образований, как правило, ровные, а размеры таких образований различны, чаще не превышают 10 мм (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.

a) Одиночный полип в желчном пузыре (гиперэхогенное пристеночное неподвижное образование, с ровными контурами, без акустической тени).

б) Одиночный полип в желчном пузыре.

в) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами до 5 мм, повышенной эхогенности.

г) Одиночный полип в желчном пузыре.

Однако, по некоторым данным, размеры холестериновых полипов могут быть более 20 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7% от общего числа) могут иметь пониженную эхогенность и фестончатый контур.

Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях (см. рис. 2) вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).

При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.

а) Множественные полипы в желчном пузыре, картина «земляничного» желчного пузыря.

б) В режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.

Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание, а не тонкая ножка. Однако необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы, и указывает на их тонкую ножку .

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; калькулезный холецистит) — заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3-5 раз реже, у детей — крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно («немые» конкременты) .

Существует два основных механизма образования желчных камней: печеночнообменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировании желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рацио не грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, например, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. В результате печень продуцирует литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.

Желчные камни — плотные образования, количество которых может составлять от одного до нескольких тысяч, размер — до нескольких сантиметров в диаметре, масса — до 30 г и более. В желчном пузыре чаще встречаются камни округлой формы, в общем желчном протоке — эллипсоидной или продолговатой, во внутрипеченочных протоках ветвистой. В зависимости от состава различают холестериновые, пигментно-холестериновые, холестериново-пигментно-известковые, пигментные и известковые камни; на распиле они имеют пигментное ядро и слоистое строение.

Клиническая картина желчнокаменной болезни многообразна . Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. Характерным ультразвуковым признаком конкремента в желчном пузыре является его акустическая тень. Такая тень возникает из-за высокой плотности камня по сравнению с мягкими тканями. Наличие или отсутствие тени помогает отличить камень от полипа желчного пузыря (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая картина конкрементов в желчном пузыре.

а) Одиночный конкремент желчного пузыря (подвижная гиперэхогенная структура, дающая четкую теневую дорожку).

б) Множественные конкременты желчного пузыря.

в) Множественные конкременты желчного пузыря, изменение расположения при смене положения тела (подвижность конкрементов).

г) Отключенный (полностью заполненный конкрементами) желчный пузырь, уменьшение размеров желчного пузыря (сморщивание).

Холедохолитиаз. Предположить наличие конкрементов в желчевыводящих протоках можно прежде всего на основании классической триады Шарко — боль в верхнем отделе справа или посередине живота, озноб с лихорадкой и желтуха. Однако эта триада встречается только у 30% больных с холедохолитиазом. По данным литературы, примерно 75% больных холедохолитиазом жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, а холестатическая желтуха развивается у части пациентов, в 18-84% случаев она имеется в анамнезе или присутствует на момент осмотра .

Наиболее труден для клинической диагностики бессимптомный холедохолитиаз, который встречается у 19,8% пациентов.

Судьба конкремента в общем желчном протоке может быть разной. Он может вместе с током желчи «проскочить» через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку (ДПК), не вызвав никаких осложнений. Этот вариант возможен, если конкремент имеет маленький размер (1-3 мм). Другой вариант — вентильный камень (более 3 мм) в холедохе, не мешающий оттоку желчи, но и не выходящий в кишку. Такой конкремент может находиться в холедохе дни, месяцы и даже годы, увеличиваясь в размерах. В конце концов, он закупоривает холедох, вызывая нарушение оттока желчи из печени и/или панкреатического сока из поджелудочной железы. Даже самый маленький камень может вызвать такую закупорку. Блокада общего печеночного протока нарушает отток желчи из печени, развивается механическая желтуха.

Хорошо известные сонографические признаки холедохолитиаза делятся на прямые и косвенные. К прямым ультразвуковым признакам относится расширение холедоха более 7 мм и наличие в его просвете гиперэхогенных структур различного размера, дающих теневую дорожку. К косвенным ультразвуковым признакам относится билиарная гипертензия, увеличение головки поджелудочной железы, наличие изменений паренхимы печени в паравезикальной зоне. Однако локализация камня в интрапанкреатической части холедоха и в ампуле Фатерова сосочка значительно затрудняет его диагностику. Если размеры камня меньше, чем диаметр холедоха, или он частично перекрывает просвет протока, желтуха может иметь ремиттирующий характер. В таких случаях полная обтурация может возникать при перемещении камня по протоку и закупоривании холедоха в местах физиологического сужения. Тогда возникает стойкая билиарная гипертензия с соответствующей клинической картиной желтухи .

В качестве иллюстрации приводим собственные клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Больная Т., 62 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, пожелтение кожных покровов.

Из анамнеза известно, что в 1991 году больной была выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.

При УЗИ органов брюшной полости, выполненном при поступлении, установлено: печень несколько увеличена в размерах, эхоструктура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности, визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь удален. Общий желчный проток расширен до 15 мм, сужен к терминальному отделу. В просвете общего желчного протока множественные конкременты в диаметре от 8 до 15 мм. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, структурно не изменена. Селезеночная вена 7 мм. Заключение: состояние после холецитэктомии. Ультразвуковая картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвуковая картина холедохолитиаза.

а, б) В просвете общего желчного протока множественные гиперэхогенные структуры различного диаметра, дающие четкую акустическую тень.

Для уточнения диагноза проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). Устье БДС канюлировано боковым папиллотомом, аспирационная проба положительная, получена мутная желчь. При введении 40 мл контрастного вещества контрастируется расширенный холедох до 25 мм, долевые и сегментарные протоки, множественные округлые подвижные тени конкрементов от 0,8 до 20 мм. Боковым папиллотомом разрез в анатомических пределах 1,0 см. При ревизии общего желчного протока корзинкой Дормиа извлечено 3 конкремента диаметром от 15 до 20 мм, замазкообразная желчь с хлопьями. Сброс контраста в ДПК умеренный. Заключение: холедохолитоэкстракция (рис. 6).

Рис. 6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

а, б) Конкременты холедоха. Наличие на фоне контрастной тени общего желчного протока множественных дефектов наполнения, проявляющихся округлыми и полигональными участками просветлений по ходу тени желчных протоков.

Учитывая наличие крупных конкрементов и невозможность удалить все конкременты при ЭРХПГ пациентке проведена холедохолитотомия, холедохолитоэкстракция.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Клиническое наблюдение 2

Больная Л., 74 лет, поступила в клинику с диагнозом: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Множественный холедохолитиаз. Механическая желтуха тяжелой степени. Гнойный холангит.

При УЗИ органов брюшной полости установлено: печень несколько увеличена в размерах, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности. Воротная вена 12 мм. Расширение внутрипеченочных протоков, долевые 5 мм, общий печеночный проток (ОПП) расширен до 20 мм, просвет представлен структурами по плотности мелких конкрементов, замазки, распространяющиеся на просвет правого долевого протока. Желчный пузырь размером 89×32 мм, стенка — 2 мм, в нем подобные массы. Общий желчный проток — 15 мм, просвет также представлен конкрементами и замазкой. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности, проток не расширен. Селезенка нормального размера, средней эхогенности, селезеночная вена 7 мм. Заключение: конкременты желчного пузыря. Ультразвуковая картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 7).

Рис. 7. Ультразвуковая картина холедохолитиаза.

а) Увеличенный желчный пузырь (синяя стрелка), конкременты общего желчного протока (красная стрелка).

б) Множественные гиперэхогенные структуры в просвете общего желчного протока, с четкой теневой дорожкой.

При проведении ЭРХПГ установлено: БДС находится в типичном месте, диаметром 1 см, на дне дивертикул без признаков воспаления, диаметром до 0,4 см. Слизистая над ним гиперемирована. Устье визуализируется. Желчь не поступает. Продольная складка просматривается частично, так как находится практически полностью в дивертикуле. Канюляция БДС боковым папиллотомом. Аспирационная проба положительная. Введено 20 мл контрастного вещества. Контрастирован общий желчный, общий печеночный, долевые печеночные, терминальные отделы сегментарных протоков. В просвете холедоха определяются множественные дефекты наполнения от 0,5 до 2 см, холедох расширен до 2,5 см в диаметре. После ревизии корзинкой Дормиа удалено 4 конкремента по 1 см и множество мелких до 0,5 см. Отток в ДПК восстановлен. На 12 см от папиллы расположен конкремент до 2 см в диаметре, захватить конкремент корзинкой и удалить не удается. Выше уровня конкремента установлен потерянный дренаж. Заключение: холедохолитиаз, холедохолитоэкстракция, гнойный холангит (рис. 8).

Рис. 8. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Множественные конкременты холедоха.

а) Холедох, полностью заполненный конкрементами.

б) Холедох с конкрементами (красная стрелка), сброс контраста в кишку (синяя стрелка).

Учитывая наличие крупных конкрементов и невозможность удаления их при ЭРХПГ, пациентке проведена операция холецистэктомии, холедохолитотомии.

Клиническое наблюдение 3

Больная К., 85 лет, поступила в клинику с жалобами на пожелтение кожных покровов после болевого приступа, установлен диагноз: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха легкой степени тяжести.

При УЗИ брюшной полости установлено: печень нормального размера, структура диффузно неоднородная, внутрипеченочные протоки расширены, долевые до 8 мм. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь размером 100×34 мм, в просвете подвижные конкременты диаметром до 8 мм. Общий желчный проток — 17 мм, в просвете конкремент — до 13 мм. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, селезеночная вена — 7 мм. Заключение: конкременты желчного пузыря. УЗ картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 9-11).

Рис. 9. Ультразвуковая картина расширения внутрипеченочных протоков, холедоха и правого долевого протока.

а) Внутрипеченочные протоки.

б) Правый долевой проток.

Рис. 10. Ультразвуковая картина конкрементов.

а) В холедохе визуализируется гиперэхогенная плотная структура с четкой теневой дорожкой.

б) Конкременты в холедохе (красная стрелка) и в желчном пузыре (синяя стрелка).

Рис. 11. Ультразвуковая картина конкрементов.

а) Конкременты в желчном пузыре.

б) Конкременты в желчном пузыре (синяя стрелка) и расширенный холедох (красная стрелка).

С диагностической и лечебной целью проведены ЭРХПГ, ЭПСТ, холедохолитоэкстракция. БДС расположен в типичном месте, размер 0,5 см. Продольная складка напряжена, желчь поступает. Канюляция устья БДС боковым папиллоотомом. Аспирационная проба положительная. Введено 15,0 мл контрастного вещества. Холедох — 1,5 см. В просвете конкремент размером 0,9 см. Продольная складка рассечена на протяжении 1,0 см. При ревизии корзинкой Дормия конкремент удален. Сброс контраста хороший. Заключение: холедохолитиаз, холедохолитоэкстракция (рис. 12).

Рис. 12. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

а) Конкремент в холедохе.

б) Конкременты в желчном пузыре (синяя стрелка), в холедохе (красная стрелка).

Учитывая возраст и соматическое состояние пациентки, оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни было отложено.

Заключение

Таким образом, УЗИ является «золотым стандартом» в определении полипов и конкрементов в желчном пузыре, а также позволяет всегда определить косвенные признаки холедохолитиаза. Что касается наличия прямых признаков холедохолитиаза (определения конкремента в желчных протоках), то здесь более информативным является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая одновременно является и лечебной манипуляцией.

Литература

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.