Как не сойти с ума и поддержать близких

«Когда интересуешься состоянием родителей больного ребенка, они зачастую говорят: «Сейчас речь вообще не о нас». Но если вы не будете о себе заботиться, то у вас не будет сил заботиться о своем ребенке, — говорит Наталья Ривкина, — У меня были пациентки, у которых развивались настоящие посттравматические расстройства — с флешбэками, навязчивыми воспоминаниями, депрессией. Достаточно часто я назначаю лекарственную терапию. Это могут быть мягкие противотревожные препараты. Если подавленность, апатия, нарушения сна, тревога длятся больше двух недель, мы можем назначить и антидепрессанты.

Иногда я настаиваю на том, чтобы люди уехали и отдохнули. Как бы это ни было дико и цинично. Если очевидно, что они сейчас ничего не могут сделать для пациента, их сто процентов не пустят, они не могут принимать никакие решения, повлиять на процесс, то можно отвлечься. Многие люди уверены, что в этот момент они должны горевать. Выйти попить чай с друзьями в кафе — это нарушить всю логику мироздания. Они настолько фиксированы на горе, что отвергают какие-либо ресурсы, которые могли бы поддерживать. Когда речь идет о ребенке, любая мать скажет: «Как я могу себе это позволить?» или «Я буду там сидеть и думать про ребенка». Сидите и думайте. Вы хотя бы это будете делать в кафе, а не в коридоре реанимации.

Очень часто в ситуациях, когда кто-то из родственников в реанимации, люди замыкаются и перестают делиться переживаниями. Они так стараются защитить друг друга, что в какой-то момент друг друга просто теряют. Люди должны говорить открыто. Это очень важный задел на будущее. Особая категория — это дети. К сожалению, очень часто от детей скрывают, что кто-то из родителей находится в реанимации. Такая ситуация очень плохо отражается на их будущем. Доказанный факт: чем позже дети узнают правду, тем выше риск тяжелых постстрессовых расстройств. Если мы хотим защитить ребенка, мы должны говорить с ним. Это должны делать близкие, а не психолог. Но лучше, чтобы они сначала получили профессиональную поддержку. Сообщать нужно в комфортной обстановке. Надо понимать, что дети 4–6 лет гораздо более адекватно относятся к вопросам смерти и умирания, чем взрослые люди. У них в это время есть достаточно четкая философия в отношении того, что такое смерть и умирание. Позднее на это накладывается много разных стигм и мифов, и мы уже по-другому начинаем к этому относиться. Есть еще проблема: взрослые стараются свои эмоции не показывать, а дети чувствуют и переживают этот опыт как отвержение.

Еще важно понимать, что у разных членов семьи разные варианты адаптации к стрессу и разная потребность в поддержке. Мы реагируем так, как мы реагируем. Это очень индивидуальная вещь. Нет одной правильной реакции на такое событие. Есть люди, которым нужно, чтобы их гладили по голове, а есть люди, которые собираются и говорят: «Все будет хорошо». А теперь представьте, что это муж и жена. Жена понимает, что происходит катастрофа, а муж уверен, что нужно сжать зубы и не плакать. В результате, когда жена начинает плакать, он говорит: «Кончай рыдать». И она уверена, что он бездушный. Мы часто видим в семье конфликты, связанные с этим. Женщина в таком случае замыкается, а мужчине кажется, что она просто не хочет бороться. Или наоборот. И очень важно объяснить членам семьи, что всем нужна разная поддержка в такой ситуации, и поощрить их, чтобы они друг другу давали ту поддержку, которая нужна каждому.

Когда люди не позволяют себе плакать и как бы сжимают эмоции, это называется диссоциацией. Мне многие родственники такое описывали: в реанимации они как бы видят себя со стороны, и их ужасает то, что они не испытывают никаких эмоций — ни любви, ни страха, ни нежности. Они, как роботы, делают то, что нужно. И их это пугает. Важно им объяснить, что это абсолютно нормальная реакция. Но нужно помнить, что у этих людей выше риск отсроченных реакций. Ждите, что через 3–4 недели у вас нарушится сон, будут приступы тревоги, может, даже паника».

Где искать информацию

«Я всегда очень советую родственникам и пациентам заходить на официальные сайты клиник, — говорит Наталья Ривкина. — Но если вы говорите по-английски, вам гораздо проще. Например, на сайте Mayo Clinic по всем направлениям есть большие тексты. На русском языке таких текстов очень мало. Я прошу родственников не заходить на русскоязычные форумы пациентов. Иногда там можно получить дезориентирующую информацию, которая не всегда имеет отношение к реальности».

Основную информацию на английском о том, что происходит в отделении реанимации, можно найти здесь: nlm.nih.gov, kidshealth.org, aacn.org

Чего ждать

«В течение нескольких дней после того, как пациент попал в реанимацию, врач скажет, как долго ориентировочно человек пробудет в ОРИТ», — говорит Денис Проценко.

После реанимации, как только отпадет необходимость в интенсивном наблюдении и пациент сможет самостоятельно дышать, его, скорее всего, переведут в обычное отделение. Если точно известно, что человек пожизненно нуждается в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но в целом помощи реаниматологов он не требует, его могут выписать домой с аппаратом ИВЛ. Купить его получится только за свой счет или за счет благотворителей (у государства денег нет).

По-хорошему, еще в реанимации с пациентом должен работать как минимум физический терапевт (не путать с физиотерапевтами, которые занимаются магнитотерапией, прогреваниями, лечением лазерами и проч.) и эрготерапевт (специалист, помогающий поддержать самостоятельность пациента в обычной жизни). После лечения в отделении реанимации определенно потребуется грамотная реабилитация.

Можно ли отказаться от реанимации

Вопрос трудный, потому что законодательство довольно противоречиво. «У нас в законе не описана процедура отказа именно от реанимации, — говорит Денис Проценко. — Для врача это сложное решение. Внутри Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» есть конфликт. С одной стороны, все, что мы делаем, мы должны делать с согласия человека. С другой — у нас есть наказание за неоказание медпомощи, у нас запрещена эвтаназия».

Если прекратить искусственное поддержание жизни (например, отключить аппарат искусственной вентиляции легких), человек умирает от болезни, а не от действий врача, идет естественный процесс умирания. Однако в российском законодательстве (ст. 45 323-ФЗ) это определяется как эвтаназия. Хотя во всем мире эвтаназией называют гораздо более активные действия для ускорения умирания.

В ст. 66, п. 7 323-ФЗ, сказано: «Реанимационные мероприятия не проводятся при состоянии клинической смерти… на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний…» «Человек с онкологическим заболеванием четвертой стадии может отказаться от реанимации, — поясняет Лида Мониава. — Родители просто пишут расписку, что отказываются от реанимации. Но такая практика чаще всего есть только при онкологических заболеваниях. Вообще очень важно, чтобы у пациента было на руках заключение врачебной комиссии об инкурабельности (в котором подтверждается, что человек неизлечимо болен. — Прим. ред.). Это заключение дает родителям право на многие вещи: не уезжать на скорой, не ложиться в реанимацию. Если ребенок умер дома, это облегчает общение со следственными органами. А они приезжают в любом случае. Но для детей с неонкологическими заболеваниями почему-то очень редко проводят такие врачебные комиссии».

В цивилизованных странах у каждого человека с тяжелым неизлечимым заболеванием есть индивидуальный план, где прописано, что и в каких случаях можно делать, а что нельзя. Например, там указано, хотел ли он, чтобы врачи использовали аппарат искусственной вентиляции легких или нет. За отклонение от этого плана на врачей могут подать в суд. В России, даже если вы составите такой документ с нотариусом, юридической силы он иметь не будет. «Поэтому, если родители не хотят, чтобы ребенок оказался в реанимации, они не вызывают скорую, — говорит Лида Мониава. — Но психологически это очень тяжело, потому что без медикаментозной поддержки дети сильно страдают. И ты должен стоять и смотреть, как твой ребенок задыхается, синеет, это невыносимо».

За рубежом, если у человека нет плана для умирания, то решения принимают родственники. Проблема в том, что они не всегда представляют, что последует за их словами «делайте все возможное». Это может лишь продлить мучения больного, но при этом успокоить совесть родных. Поэтому сейчас врачи призывают задуматься о минимальных вмешательствах.

Лор хирургия

В отделении лор-хирургии клиники «Уромед» производят вскрытие паратонзилярного абсцесса, фурункулов, удаляют аденоиды, инородные тела из полости носа, восстанавливают искривленные перегородки.

Направление на проведение хирургической операции на лор-органах выдает врач-отоларинголог клиники «Уромед» после обследования пациента и получения необходимых результатов анализов. Проведение операции по направлению из других клиник без проведения предварительной консультации у врача-отоларинголога клиники «Уромед» не является возможным.

Лор-операции в зависимости от сложности и степени болезненности выполняются под местным обезболиванием в амбулаторном или стационарном режиме.

Врачи хирурги-отоларингологи клиники «Уромед»

Все врачи хирурги-отоларингологи клиники «Уромед» имеют обширные специализированные знания в области лечения лор-заболеваний и успешный опыт ведения лор-операций.

Квалификация врачей нашей клиники позволяет предоставлять развернутые консультации пациентам, в доступной форме объяснять все нюансы предстоящего операбельного вмешательства, давать рекомендации по проведению постоперационного периода, назначать эффективную восстановительную терапию, отвечать на все вопросы пациентов в ходе лечения.

Использование новейших разработок и научных достижений дают возможность множество операций лор-органов проводить амбулаторно, в режиме щадящего хирургического вмешательства. Новые методики, применяемые в отделении лор-хирургии клиники «Уромед» значительно сокращают сроки выздоровления и реабилитации наших пациентов.

Операции на лор-органах, выполняемые в клинике «Уромед»

Вскрытие фурункулов

Операция выполняется после обследования пациента (возможно в день обращения). Врач хирург-отоларинголог вводит местное обезболивание и проводит операцию безболезненно. По завершению пациенту дается направление на поддерживающую терапию, параллельно ведется ежедневный контроль процесса заживления, выполняются перевязки. При необходимости пациенту могут быть назначены антибиотики и иммуностимуляторы.

Удаление паратонзиллярного абсцесса

Операбельное вмешательство заключается во вскрытии асбцесса и обеспечении оттока гноя из него. Операция выполняется под местным наркозом, поэтому безболезненна для пациента. По завершении делается антисептическая обработка и вводится антибиотик. Далее пациенту назначаются полоскания горла специальными препаратами и физиотерапия для ускорения выздоровления.

Удаление инородных тел из полости носа

Операбельное вмешательство необходимо, когда инородные тела плотно зажаты и не могут быть извлечены другим путем без причинения вреда слизистой носа.

Операции выполняются под местным наркозом сразу при обращении в клинику. Метод удаления выбирает хирург-отоларинголог в зависимости от формы и размера извлекаемого предмета.

Лечение искривления носовой перегородки

После сдачи анализов и медицинского обследования, обязательно включающего рентгенограмму носовых пазух, пациент направляется в стационар для проведения операции под местным наркозом. Врач хирург-отоларинголог индивидуально подбирает наиболее подходящий метод оперирования, ориентируясь на форму деформации перегородки и её глубину. После проведения 40-60 минутной операции, пациент остается в стационаре на 2-3 суток для отслеживания динамики заживления. Пациенту прописывается курс антибиотиков и обезболивающие препараты.

Удаление аденоидов

Операция выполняется в стационаре клиники с применением местного обезболивания. Предварительно пациент направляется на сдачу анализа крови и мочи, осмотр терапевта и отоларинголога.

Для контроля состояния по завершении операции пациент остается в стационаре еще на несколько часов.

Рекомендации после операции

Послеоперационный период – пребывание в больнице.

После обычной неосложненной лапароскопической операции пациент из операционной поступает в отделение интенсивной терапии, где он проводит ближайшие 2 часа послеоперационного периода для контроля за адекватным выходом из состояния наркоза. При наличии сопутствующей патологии или особенностей заболевания и оперативного вмешательства длительность пребывания в отделении интенсивной терапии может быть увеличена. Затем пациента переводят в палату, где он получает назначенное послеоперационное лечение. В течение первых 4-6 часов после операции пациенту нельзя пить и вставать с кровати. До утра следующего дня после операции можно пить обычную воду без газа, порциями по 1-2 глотка каждые 10-20 минут общим объемом до 500 мл. Через 4-6 часов после операции пациент может вставать. Вставать с кровати следует постепенно, вначале посидеть какое-то время, и, при отсутствии слабости и головокружения можно встать и походить возле кровати. В первый раз вставать рекомендуется в присутствии медицинского персонала (после длительного пребывания в горизонтальном положении и после действия медицинских препаратов возможнее ортостатический коллапс – обморок).

На следующий день после операции пациент может свободно передвигаться по стационару, начинать принимать жидкую пищу: кефир, овсяную кашу, диетический суп и переходить к обычному режиму употребления жидкости. В первые 7 суток после оперативного вмешательства категорически запрещено употребление любых алкогольных напитков, кофе, крепкого чая, напитков с сахаром, шоколада, сладостей, жирной и жаренной пищи. Питание пациента в первые дни после лапароскопической холецистэктомии может включать кисломолочные продукты: обезжиренные творог, кефир, йогурт; каши на воде (овсяную, гречневую); бананы, печеные яблоки; картофельное пюре, овощные супы; отварное мясо: нежирная говядина или куриная грудка.

При обычном течении послеоперационного периода дренаж из брюшной полости удаляют на следующий день после операции. Удаление дренажа безболезненная процедура, проводится во время перевязки и занимает несколько секунд.

Пациенты молодого возраста, после операции по поводу хронического калькулезного холецистита могут быть отпущены домой на следующий день после операции, остальные пациенты обычно находятся в стационаре в течение 2 дней. При выписке вам выдадут больничный лист (если он вам необходим) и выписку из карты стационарного больного, где будет изложен ваш диагноз и особенности проведения операции, а также рекомендации по режиму питания, физических нагрузок и медикаментозного лечения. Больничный лист выдается на время пребывания пациента в стационаре и на 3 дня после выписки, после чего необходимо его продления у хирурга поликлиники.

Послеоперационный период – первый месяц после операции

В первый месяц после операции происходит восстановление функций и общего состояния организма. Тщательное соблюдение врачебных рекомендаций является залогом полноценного восстановления здоровья. Основными направлениями реабилитации являются – соблюдение режима физической нагрузки, диета, медикаментозное лечение, уход за ранами.

Соблюдение режима физической нагрузки

Любое оперативное вмешательство сопровождается травмой тканей, наркозом, что требует восстановления организма. Обычный период реабилитации после лапароскопической холецистэктомии составляет от 7 до 28 дней (в зависимости от характера деятельности пациента). Несмотря на то, что через 2-3 дня после операции пациент чувствует себя удовлетворительно и может свободно ходить, гулять на улице, даже ездить на автомобиле, мы рекомендуем находится дома и не выходит на работу минимум 7 дней после операции, которые требуются организму для восстановления. В это время пациент может чувствовать слабость, повышенную утомляемость.

После оперативного вмешательства рекомендовано ограничение физической нагрузки сроком на 1 месяц (не носить тяжести более 3-4 килограммов, исключить физические упражнения, требующие напряжение мышц брюшного пресса). Эта рекомендация обусловлена особенностями формирования процесса рубца мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, который достигает достаточной крепости в течение 28 суток с момента операции. Спустя 1 месяц после операции никаких ограничений физической активности нет.

Диета

Соблюдение диеты требуется в срок до 1 месяца после лапароскопической холецистэктомии. Рекомендовано исключение алкоголя, легкоусваиваемых углеводов, жирной, острой, жаренной, пряной пищи, регулярное питание 4-6 раз в день. Вводить новые продукты в рацион следует постепенно, через 1 месяц после операции возможно снятие диетических ограничений по рекомендации гастроэнтеролога.

Медикаментозное лечение

После лапароскопической холецистэктомии обычно требуется минимальное медикаментозное лечение. Болевой синдром после операции обычно выражен незначительно, но у некоторых пациентов требуется применение анальгетиков в течение 2-3 дней. Обычно это кетанол, парацетамол, баралгин.

У некоторых пациентов возможно применение спазмолитиков (но-шпа или дротаверин, бускопан) в течение 7-10 дней.

Прием препаратов урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк) позволяет улучшить литогенность желчи, ликвидировать возможный микрохолелитиаз.

Прием медикаментозных препаратов должен выполняться строго по указанию лечащего врача в индивидуальной дозировке.

Уход за послеоперационными ранами

В стационаре на послеоперационные раны, располагающиеся в местах введения инструментов будут наложены специальные наклейки. Душ можно принимать начиная с 48 часов после оперативного вмешательства. Попадание воды на швы не является противопоказанным, однако не следует мыть раны с гелями или мылом и тереть мочалкой. После принятия душа следует смазать раны 5% раствором йода (либо раствором бетадина, либо бриллиантовым зеленым, либо 70% этиловым спиртом). Раны можно вести открытым методом, без повязок. Прием ванн или купание в бассейнах и водоемах запрещается до снятия швов и в течение 5 дней после снятия швов.

Швы после лапароскопической холецистэктомии снимают на 7-8 сутки после операции. Это амбулаторная процедура, снятие швов проводит доктор или перевязочная медицинская сестра, процедура является безболезненной.

Реабилитация в отдаленные сроки после холецистэктомии

Большинство пациентов после холецистэктомии полностью излечиваются от тех симптомов, которые их беспокоили и через 1-6 месяцев после операции возвращаются к обычной жизни. Если холецистэктомия выполнена вовремя, до возникновения сопутствующей патологии со стороны других органов пищеварительной системы, пациент может питаться без ограничений (что не отменяет необходимости правильного здорового питания), не ограничивать себя в физических нагрузках, не принимать специальных препаратов.

Если же у пациента есть уже развившаяся сопутствующая патология со стороны пищеварительной системы (гастрит, хронический панкреатит, дискинезия) ему следует находиться под наблюдением гастроэнтеролога с целью коррекции этой патологии. Врач гастроэнтеролог подберет вам рекомендации по образу жизни, режиму питания, диетическим особенностям питания и, при необходимости, медикаментозное лечение.

Питание после хирургического вмешательства

Питание в послеоперационном периоде строится исходя из того, что у многих больных развивается дефицит белка, витаминов, тенденция к ацидозу, обезвоживание. Диетотерапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, обеспечение физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии, щажение пораженных органов, повышение сопротивляемости организма и стимуляцию заживления операционной раны.

После операций на органах брюшной полости с целью предупреждения метеоризма исключаются цельное молоко, концентрированные растворы сахаристых продуктов, растительная клетчатка, газированные напитки. В первые дни после операций на пищеводе, желудке и кишках прием пищи и жидкости через рот запрещается. В дальнейшем назначают максимально щадящую и по возможности сбалансированную в отношении содержания пищевых веществ диету с постепенным уменьшением степени щажения (жидкая, полужидкая, протертая). До начала полноценного естественного питания показано парентеральное питание (изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, белковые гидролизаты, плазма, гемотрансфузии и т. д.), объем которого по мере расширения естественного питания сокращается. Кроме того, может использоваться зондовое питание.

После операций на пищеводе со вскрытием его просвета в течение первых 5—6 дней назначается только парентеральное и зондовое питание. С 6—7-го дня разрешается прием жидкой пищи (сладкий чай с лимоном, настой шиповника, фруктовые соки, разведенные водой в 2—3 раза и т. д.) небольшими глотками в объеме до 150—200 мл. В дальнейшем частота приемов пищи постепенно увеличивается: 7—8-й день — 2раза, 8—9-й — Зраза, 9—10-й —4раза, 10—11-й — 5 раз, с 11—12-го дня — 6 раз. Разрешают слабый нежирный мясной бульон, сливки, сметану, кефир, кисели, фруктовые желе и т. д. За основу берут диету № 0а. На 15—16-й день больных переводят на диету № Об. При этом рацион расширяется за счет жидких протертых каш, слизистых супов на овощном или мясном бульоне, парового белкового омлета, яиц всмятку, парового суфле или пюре из нежирного мяса или рыбы. С 22—23-го дня назначают диету № Ов. Разрешают супы-пюре, паровде блюда из протертого отварного мяса, свежий творог, протертый со сливками, протертые фруктовые и овощные пюре, печеные яблоки. С 27— 28-го дня в течение 1,5—2 мес. больные получают диету № 1-хирургическую с постепенным переходом на рациональное питание.

После хирургического вмешательства на желудке (резекция, пилоропластика и др.) в первые 1—2 дня — голод. На 2— 3-й день при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии вздутия живота, отхождении газов на 2—3 дня назначают диету № Оа, которая обеспечивает дробное введение жидкой и желеобразной пищи не менее 6—7 раз в сутки. Используются слабый нежирный мясной бульон, фруктовые соки (кроме виноградного), разведенные водой, отвар шиповника, чай с лимоном и сахаром, фруктовые желе, которые вначале дают больному по 1—2 столовые ложки через каждый час. В дальнейшем одноразовый объем пищи и интервалы между ее приемами постепенно увеличивают. Рекомендуется постепенное расширение рациона за счет слизистых супов, жидких протертых каш, мясного суфле, мягких сладких фруктов в гомогенизированном виде, яиц всмятку, парового белкового омлета, нежирного творога, пудингов, картофельного пюре, сливок. Таким образом осуществляется постепенный (в течение 5—6 дней) перевод больного через диеты № Об и № Ов на диету № 1 или № 1-хирурги-ческую с повышенным содержанием белка (130—140 г) и витаминов, ограниченным количеством легкоусвояемых углеводов (300—350 г) и жиров (80—85 г). Белок и витамины способствуют повышению защитных сил организма и ускорению репаративных процессов. Ограничение количества углеводов, особенно легкоусвояемых (сахар, мед, варенье и др.), весьма уместно в связи со способностью желудка к быстрому опорожнению (после его резекции или гастроэн-теростомии), что сопровождается существенными колебаниями содержания глюкозы в крови и в выраженных случаях может вести к появлению демпинг-синдрома.

Ограничение количества углеводов позволяет также уменьшить до некоторой степени объем рациона. Это очень важно в связи с уменьшением объема желудка после его резекции (тяжесть и распирание в надчревной области после еды, тошнота, срыгивание и т. д.).

Если больной оперирован по поводу рака желудка, то со 2—3-й недели разрешается включение возбудителей секреции (мясные бульоны, овощные и грибные навары, уха, студень, кофе, какао).

Диета № 1 более показана для больных, оперированных по поводу язвенной болезни, а диета № 1-хирургическая для больных, оперированных по поводу рака или полипоза желудка, при плохой переносимости молока.

Питание производится небольшими порциями не менее б раз в сутки. Однократно разрешается принимать не более двух блюд. Рекомендуется употреблять пищу в горизонтальном положении, что позволяет несколько снизить эвакуаторную функцию желудка. Не следует употреблять продукты, богатые грубой растительной клетчаткой, и прочие продукты, усиливающие перистальтику кишок (чернослив, свежий кефир, холодные блюда и др.).

На диете № 1 больной должен находиться не менее 2— Змее, т.е. пока не наступят стабилизация связанных с операцией функций органов пищеварения и приспособление организма к новым условиям. При хорошем самочувствии диету можно расширять за счет приема той же пищи в непротертом виде, дополнительного включения мягких овощей и фруктов с постепенным переходом (в течение 1,5—2 мес.) к избыточному рациональному питанию. Следует придерживаться 4—5-разового приема пищи с ограничением ее объема.

После резекции желудка, как правило, устанавливается стойкое гипо- и анацидное состояние у большинства больных. Если оно сопровождается болезненными проявлениями (тяжесть, распирание в надчревной области, понос и т. д.), то следует придерживаться диетотерапии, рекомендованной при хронических гастритах с недостаточной секрецией.

После хирургических вмешательств, существенно не изменяющих желудочную секрецию (ушивание язвы, экономная резекция привратника, пилоропластика и др.), у некоторых больных остается опасность рецидива язвенной болезни. Эта категория больных нуждается в длительном систематическом профилактическом противоязвенном лечении, в том числе и диетическом.

После резекции желудка и гастроэнтеростомии могут развиться осложнения, которые требуют дифференцированной диетотерапии.

Замедленная эвакуация из желудка может развиваться в результате снижения его тонуса, при язве и воспалительных изменениях в области анастомоза или как следствие сужения анастомоза на почве технических погрешностей во время операции. Диетотерапия анастомозита проводится с учетом желудочной секреции по аналогии с лечебным питанием при хроническом гастрите. Наличие язвы диктует необходимость соответствующей противоязвенной диеты. При снижении тонуса желудка и сужении анастомоза показаны те же диетические рекомендации, что и при стенозе привратника (см. «Язвенная болезнь», с. 178). При отсутствии противопоказаний могут использоваться пищевые продукты, возбуждающие моторную деятельность культи желудка (мясной и рыбный бульоны, томатный, вишневый, черносмородиновый соки, настой ревеня, капустный рассол).

Чрезмерно быстрое опорожнение желудка нередко сопровождается различными кишечными проявлениями. При этом рекомендуется частый и дробный (небольшими порциями) режим питания. С целью профилактики резких колебаний глюкозы в крови (гипер- и гипогликемических симптомов) следует уменьшить в диете количество легкоусвояемых углеводов. Подлежат ограничению продукты, богатые грубой растительной клетчаткой, соединительной тканью, и цельное молоко.

Воспалительные поражения органов пищеварения (энтероколит, гастрит, холангиогепатит, панкреатит и т. д.) наблюдаются чаще там, где они имели место до операции. Поражению тонкой кишки, поджелудочной железы, желчных путей и печени после резекции желудка способствует недостаточная обработка пищи в желудке в связи с анацидным состоянием слизистой оболочки. Диетотерапия рекомендуется та же, что и при поражении соответствующих органов пищеварения (энтерит, колит, гастрит, панкреатит и т. д.). Демпинг-синдром развивается в результате быстрой эвакуации и всасывания легкоусвояемых углеводов. При этом появляются симптомы гипергликемии (чувство жара в лице, горячий пот, тошнота, сердцебиение, повышение артериального давления), которые вследствие значительной активации инсулярного аппарата могут сменяться симптомами гипогликемии (общая слабость вплоть до полуобморочного состояния, холодный пот, дрожание рук, чувство сильного голода, головная боль, снижение артериального давления). В связи с этим необходимо уменьшить содержание в рационе легкоусвояемых углеводов за счет увеличения количества белков и проводить более частое питание небольшими порциями. Рекомендуется принимать пищу в горизонтальном положении, что замедляет ее эвакуацию в тонкую кишку. Показан раздельный прием жидкой и твердой части рациона. Жидкость следует употреблять через 20 мин после плотной пищи. Вместо сахара целесообразно использовать его заменители (ксилит, сорбит).

Анемия чаще носит гипохромный характер и является следствием недостаточной резорбции железа. Гиперхромная анемия, развивающаяся в результате дефицита гастромуко-протеина (внутренний фактор Кесла), встречается редко. При гипохромной анемии показано употребление продуктов, богатых железом (печень, колбасы с добавлением крови, мясо, гематоген и т. д.) и аскорбиновой кислотой (отвар шиповника, цитрусовые и т. д.). Устранение гиперхромной анемии достигается введением цианокобаламина и фолацина.

Общее нарушение питания (гиповитами-нозы, истощение, трофические нарушения, астенизация и т. д.) чаще развиваются при сопутствующем энтерите с выраженным нарушением всасывательной способности тонкой кишки и поносом, упорной рвотой при стенозе анастомоза. Рекомендуется питание с высокой энергетической ценностью рациона, богатое белком и витаминами.

После гастроэктомии в первые дни после голодной диеты может использоваться зондовое питание (см. с. 167). В результате систематического забрасывания в пищевод содержимого из начальных отделов кишок нередко развивается рефлюкс-эзофагит. При этом проявления болезни (отрыжки, срыгивания) часто усиливаются после употребления цельного молока, сливок, сметаны, творога, подлив, кислых и соленых блюд. Поэтому их употребление целесообразно ограничить и использовать в смеси с другими продуктами. Больным следует избегать наклонного положения, особенно после еды. Рекомендуется употребление пищи не ранее чем за 4—5 ч до сна. Показана диета № 46 или 16 с исключением цельного молока и ограничением в блюдах. Благоприятно действуют желе, кисели,студень.

После резекции кишок в раннем послеоперационном периоде лечебное питание осуществляется аналогично тому, как это делается после хирургических вмешательств на желудке с той лишь разницей, что со 2—3-й недели больных переводят на диету № 4, которая должна соблюдаться в течение 1—1,5 мес. По мере включения компенсаторных механизмов (снижение двигательной активности кишок с замедлением пассажа, перестройка межуточного обмена и т. д.) больных постепенно (в течение 1—1,5 мес.) переводят на обычное рациональное питание.

В отдаленном периоде необходимость в лечебном питании возникает, если не наступает состояние компенсации пищеварения, нарушенного в результате резекции. Это бывает при удалении больших по протяженности участков кишки.

Обширная резекция тонких кишок ведет к уменьшению пищеварительной и всасывающей поверхности. Нарушается усвоение важнейших пищевых веществ, особенно жиров, белков, витаминов, минеральных веществ и в меньшей степени углеводов. Развиваются диспепсические явления (метеоризм, понос, урчание и т. д.), гиповитаминозные, трофические нарушения, анемия, остеопороз, эндокринная недостаточность, иногда отеки.

Необходимо питание с высокой энергетической ценностью за счет содержания в диете повышенного количества белков (130—160 г), несколько сниженного жиров (70—80 г) и нормального углеводов (400—450 г).

Жиры несколько ограничивают, так как они способствуют поддержанию поноса. Следует отдавать предпочтение легкоусвояемым жирам (сливочное и растительное масло) и ограничить употребление трудноусвояемых животных жиров (говяжий, бараний, утиный, гусиный, свиной и пр.). Недостаток в холестерине следует покрывать за счет содержащих его продуктов (яичный желток, печень, сердце, почки и пр.). Холестерин необходим для синтеза стероидных гормонов. Обнаружена сниженная выработка стероидных гормонов после обширной резекции тонких кишок.

Не менее 60 % белков должны быть животного происхождения (мясо, рыба, творог, яйца и пр.).

Необходимо отдавать предпочтение легкоусвояемым углеводам.

Для профилактики развития и прогрессирования остео-пороза показано введение повышенного количества кальция в оптимальном соотношении с фосфором (творог).

Устранению гипохромной анемии способствует употребление продуктов, богатых железом (говяжья печень, почки, мясо и пр.).

Для борьбы с гипохромной анемией необходим цианоко-баламин.

Все витамины должны вводиться в повышенном количестве. С этой целью целесообразно употребление фруктовых и ягодных соков, компотов и киселей, способствующих закреплению стула (кизиловый, черносмородиновый, черничный, грушевый, гранатовый). Показано включение в рацион и других пищевых продуктов, обладающих противо-поносным действием: крепкий чай, черный кофе, шоколад, слизистые супы, каши (кроме гречневой).

Питание должно быть дробным — 5—6 раз в сутки. Пищу следует принимать в теплом виде.

Исключаются продукты, которые относятся к числу трудноперевариваемых и возбуждающих двигательную активность кишок. Последняя обычно компенсаторно угнетается. В связи с этим следует избегать овощей, богатых растительной клетчаткой (редис, редька, бобовые, крыжовник, капуста и пр.), продуктов, содержащих в большом количестве соединительную ткань (жилистое мясо, хрящи, кожа птиц, рыбы и пр.) и соль, холодных блюд и напитков, концентрированных растворов сахара, продуктов, содержащих или образующих углекислоту (газированные напитки, перебродившие пиво, кумыс и пр.) и богатых органическими кислотами (однодневный кефир, простокваша, квас), свекольного сока.

Вышеуказанные мероприятия позволяют лишь частично ликвидировать алиментарную эндогенную недостаточность. Поэтому следует дополнительно вводить парентеральным путем белковые препараты (сыворотка крови, плазма, белковые гидролизаты), витамины, железо, кальций.

Обширная резекция толстой кишки, особенно правой ее половины, ведет к нарушению всасывания воды и формированию каловых масс. Ускоряется пассаж по кишкам, особенно при выключении илеоцекального клапана. Нарушаются синтез витаминов и распад ряда ферментов (энтерокиназа, щелочная фосфатаза), осуществляемые в норме в толстой кишке при участии микробной флоры. Вместе с тем усвоение пищевых веществ, происходящее в тонкой кишке, если она не поражена, страдает относительно мало.

Показано бедное шлаками, достаточное по энергетической ценности питание с введением нормального количества белков, жиров, углеводов и минеральных веществ.

Пищу следует принимать дробно — 5—6 раз в сутки в теплом виде.

Необходимо исключить пищу, способствующую опорожнению кишок: богатую грубой растительной клетчаткой, соединительной тканью, солью, органическими кислотами, концентрированные растворы Сахаров, продукты, содержащие углекислоту, свекольный сок, холодные блюда и напитки.

Следует ограничить употребление продуктов, способствующих бродильным процессам (молоко, ржаной хлеб, виноградный сок, бобовые, квас и др.).

После аппендэктомии в 1—2-й день назначают диету № 0а, на 3—4-й день — диету № Об или № 0в, с 5-го дня — диету № 1-хирургическую. Перед выпиской из стационара больного переводят на диету № 2 или 15.

После операций на желчных путях, проведенных под общим обезболиванием, можно давать пить лишь через несколько часов после пробуждения. До этого утолять жажду можно протиранием губ или рта ваткой, смоченной кипяченой водой (лучше с добавлением небольшого количества лимонного сока), или полосканием рта. Спустя 10—12 ч после операции при желании больного может быть разрешен прием небольшого количества жидкой пищи (супы, кисели, отвар шиповника и др.). На 2-е сутки назначают диету № 0а, на 3—5-й день — диеты № Об и Ов с заменой мясных бульонов слизистыми супами, яиц — паровыми белковыми омлетами. С 5—6-го дня больного переводят на диету № 5а, на которой он должен находиться при благоприятном течении послеоперационного периода в течение 5—7 дней. По мере расширения двигательного режима больного можно постепенно переводить на диету № 5 .

После удаления желчного пузыря, по данным различных авторов, в 5—20 % случаев остается патологическая симптоматика. Она может быть следствием технических погрешностей во время операции (сужение общего желчного протока, длинная культя пузырного протока, сужение сфинктера печеночно-поджелуд очной ампулы), функциональных нарушений (гипотония или гипертония сфинктера пече-ночно-поджелудочной ампулы либо общего желчного протока) или же обусловлена оставленными во время операции камнями желчных протоков, обострением после холецистэк-томии хронического панкреатита, гепатита и др. Патологические состояния, которые могут наблюдаться после холе-цистэктомии, принято обозначать как постхолецистэктоми-ческий синдром. Некоторые авторы включают в это понятие и другие сопутствующие заболевания (гастродуоденит, язвенная болезнь, колит и т. д.).

Естественно, при патологии, связанной с техническими погрешностями во время операции, и при наличии камней в желчных путях необходимо повторное хирургическое вмешательство. В остальных случаях при комплексном консервативном лечении важное значение имеет лечебное питание.

Диетотерапия направлена на щажение функций пораженных органов, стимуляцию желчеотделения, корригирование обменных нарушений, способствующих образованию конкрементов в желчных путях. Она строится с учетом характера патологических изменений и состояния органов пищеварения.

В период обострения лечебное питание должно соответствовать основному патологическому процессу с коррекцией при наличии сопутствующих поражений. В частности, при наличии сопутствующего гастродуоденита показана диета № 5а. В остальных случаях лечебное питание должно осуществляться путем назначения лечебной диеты № 5 с некоторым ограничением продуктов, способствующих образованию камней в желчных путях. В их числе мучные, крупяные изделия и продукты, богатые солями кальция (см. «Желчно-каменная болезнь», с. 222). Для профилактики образования камней в желчных путях диету № 5 следует обогащать продуктами, богатыми каротином (морковь, абрикосы, персики, апельсины, помидоры и пр.).

После хирургических вмешательств на легких, средостении, сердце, больших гинекологических и урологических операций рекомендуется в 1—2 й день диета № Оа, со 2—3-го дня — № 1-хирургическая, с 5-го дня — № 11 или № 13; при повышении артериального давления, наличии отеков — диета № 10.

После тонзиллэктомии через 10—14 ч разрешается жидкая пища в протертом виде (мясной бульон, сливки, сметана, кефир, кисель). На следующий день назначают диету № Об, с 3-го дня — № Ов, с 5-го дня — № 1-хирургическую.

После операций на щитовидной железе через 8—10 ч разрешается пища в жидком виде (сливки, слизистые супы, кисель). Со 2-го дня показана диета № 1а, с 4-го — № 16, с 6—7-го дня — диета № 15.