Кальций, содержащийся в растительных продуктах, хорошо усваивается организмом. Особенно богаты кальцием миндаль (254 мг на 100 г продукта), арахис (70), семена тыквы (60), инжир (57), изюм (56). Много солей кальция в различных видах зелени (капуста, брокколи, петрушка, шпинат, щавель), фасоли, гречневой крупе, горохе, сухом шиповнике, моркови, морской капусте, свекле, кабачках, баклажанах. Сок топинамбура содержит много кальция, поэтому является хорошим средством для лечения остеопороза.
От остеопороза предохраняет луковый суп. Луковицу размером с лимон вместе наружной кожурой мелко порезать, поджарить на растительном масле, пока лук не станет золотисто-коричневым. Добавить 0,5 л холодной воды и варить до тех пока лук как следует не разварится. Затем добавить растительный бульон и все перемешать. Луковый суп рекомендуется есть 1-2 раза в неделю.
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ
Фитотерапия. При остеопорозе у мужчин полезно принимать настой из каких-либо следующих трав: сельдерея, аира, ярутки полевой, ясменника пахучего. Залить 1 ст. ложку размельченной травы 0,5 л холодной кипяченой воды, настоять 6—8 ч, процедить и пить равными количествами 3 раза в день за полчаса до еды. Для женщин надо приготовить другой настой: шалфей, клевер красный, шандра, люцерна, пажитник. Заварить 1 ст. ложку сухих измельченных листьев 2 стаканами кипятка, настоять 30 мин, процедить. Пить по 1 стакану утром натощак в теплом виде в течение 1 месяца. Затем 3—4 месяца перерыв, и курс можно повторить. Эффективен настой из корней солодки голой: 1 ст. ложку размельченного сырья залить 2 стаканами кипятка, держать на водяной бане 30 мин, настоять 1 ч. Принимать по 100 мл 3-4 раза в день до еды. Для укрепления костной ткани надо принимать утром и вечером по шарику со спичечную головку мумие, растворив его в 1/3 стакана воды. Курс — 3 недели. После недельного перерыва курс лечения можно повторить.
Возможны аллергические реакции. Необходима консультация специалиста.
При остеопорозе Вы можете пройти курс физиотерапии в Центре восстановления здоровья «КБЛ».
в закладки — в закладки Назад в раздел «ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ»
Фосамакс, как и другие бисфосфонаты, может вызывать местное раздражение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. У пациентов, получающих лечение Фосамаксом, отмечаются такие побочные реакции, как эзофагит, язва пищевода и эрозия пищевода, изредка приводящие к возникновению стриктур или перфорации пищевода. В некоторых случаях данные нежелательные явления могут быть тяжелыми и требовать госпитализации, поэтому следует особенно внимательно контролировать любые симптомы, указывающие на возможные нарушения со стороны пищевода. Пациентов следует предупредить о необходимости прекратить прием Фосамакса и обратиться к врачу в случае появления дисфагии, боли при глотании или за грудиной, появлении или усилении изжоги.
Риск возникновения тяжелых нежелательных явлений со стороны пищевода выше у пациентов, которые нарушают рекомендации по приему препарата и/или продолжают принимать его при появлении симптомов раздражения пищевода. Особенно важно, чтобы пациент имел рекомендации по приему препарата, понимал их и был информирован о том, что риск развития поражения пищевода возрастает в случае невыполнения данных рекомендаций.
Известны редкие случаи появления язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда тяжелой и осложненной (причинно-следственная связь с приемом препарата не установлена).
Фосамакс следует назначать с осторожностью пациентам с обострениями заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такими как дисфагия, заболевания пищевода, гастрит, дуоденит и язвы из-за возможного раздражающего действия препарата на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ и ухудшением течения основного заболевания.
Известны случаи появления локального остеонекроза челюсти, ассоциированного главным образом с предшествующей экстракцией зуба и/или локальной инфекцией (включая остеомиелит), часто с медленным выздоровлением.
В большинстве случаев остеонекроз челюсти на фоне приема бисфосфонатов возникает у онкологических пациентов, получающих бисфосфонаты в/в. Известные факторы риска остеонекроза челюсти включают онкологическое заболевание, сопутствующую терапию (например, химиотерапия, лучевая терапия, кортикостероиды), плохую гигиену полости рта и сопутствующие патологии (например, заболевания периодонта и/или другие заболевания зубов, анемия, коагулопатия, инфекция) и курение. Пациентам, у которых развивается остеонекроз челюсти, должна быть оказана специализированная медицинская помощь челюстно-лицевым хирургом, а вопрос об отмене терапии бисфосфонатами должен быть рассмотрен, исходя из индивидуальной оценки соотношения риск/польза. Стоматологическое хирургическое вмешательство может привести к ухудшению состояния. Тактика лечения каждого пациента, которому требуется инвазивное стоматологическое вмешательство (например, удаление зуба, имплантация), включая терапию бисфосфонатами, должна основываться на клиническом суждении лечащего врача и/или челюстно-лицевого хирурга и индивидуальной оценке соотношения риск/польза.
Сообщалось о возникновении болей в костях, суставах и/или мышцах у пациентов, получающих бисфосфонаты. Эти симптомы редко носят тяжелый характер и/или приводят к потере трудоспособности. Время до появления симптомов варьирует от одного дня до нескольких месяцев от начала терапии. У большинства пациентов после прекращения терапии симптомы отступают, но у некоторых пациентов появляются вновь после возобновления приема того же препарата или другого бисфосфоната.
Сообщалось о возникновении патологических (т.е. при воздействии незначительной силы или самопроизвольных) подвертельных переломов или переломов проксимальных отделов диафиза бедренной кости у небольшого количества пациентов, принимающих бисфосфонаты. Некоторые из переломов относились к категории стрессовых (также известны под названиями нагрузочный перелом, маршевый перелом, перелом Дойчлендера), возникающих в отсутствие травмы. Некоторые пациенты за недели или месяцы до возникновения полного перелома испытывали продромальные боли в пораженной области, часто связанные с характерной рентгенологической картиной стрессового перелома. Количество сообщений было очень небольшим, кроме того, стрессовые переломы со сходными клиническими особенностями возникают и у пациентов, не принимающих бисфосфонаты. Пациентов со стрессовыми переломами необходимо обследовать с оценкой известных причин и факторов риска (например, дефицит витамина D, нарушение всасывания, применение кортикостероидов, стрессовый перелом в анамнезе, артрит или перелом нижней конечности, чрезмерные или увеличенные нагрузки, сахарный диабет, хронический алкоголизм) и предоставить им надлежащую ортопедическую помощь. До получения результатов обследования следует рассмотреть вопрос о приостановке приема бисфосфонатов у пациентов со стрессовыми переломами, исходя из оценки соотношения польза/риск в каждом конкретном случае.
Пациентов следует предупредить, что при случайном пропуске приема препарата Фосамакс 1 раз в неделю, они должны принять одну таблетку утром ближайшего дня. Не следует принимать две дозы в один день, но в последующем надо вернуться к приему препарата 1 раз в неделю в тот день недели, который был выбран в начале лечения.
Следует принимать во внимание и другие причины остеопороза, помимо дефицита эстрогенов, возраста и лечения глюкокортикоидами.
При наличии гипокальциемии уровень кальция в крови необходимо нормализовать до начала лечения Фосамаксом. Другие нарушения минерального обмена (например, дефицит витамина D) также должны быть устранены. У пациентов с данными нарушениями необходимо контролировать содержание кальция в крови и симптомы гипокальциемии.
Поскольку Фосамакс увеличивает содержание минеральных веществ в костях, может наблюдаться небольшое бессимптомное снижение уровня кальция и фосфатов в сыворотке крови, особенно при костной болезни Педжета, с исходно значительно повышенной скоростью метаболизма костной ткани, а также у пациентов, получающих глюкокортикоиды, что сопровождается возможным уменьшением всасывания кальция. Особенно важно обеспечить адекватное поступление в организм кальция и витамина D у этих пациентов.
В редких случаях гипокальциемия может быть тяжелой, обычно у пациентов с предрасположенностью к этому осложнению (гипопаратиреоидизм, дефицит витамина D, мальабсорбция кальция).
Использование в педиатрии
Исследования Фосамакса у детей не проводились, поэтому препарат не следует применять в педиатрии.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Нет данных о том, что Фосамакс влияет на способность управлять автомобилем или работать с механизмами.
ИЗУЧЕНИЕ ПЕРЕНОСИМОСТИ АЛЕНДРОНАТА 70 МГ В НЕДЕЛЮ И ПРИЧИН ОТМЕНЫ ЛЕЧЕНИЯ
У БОЛЬНЫХ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ В УСЛОВИЯХ РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
В.В. ЛЯЛИНА1, ** НМ. МЫЛОВ2, Е.Г. ДМИТРИЕВА2, Е.Л. КОРВЯКОВ2
1 Российский государственный медицинский университет;
2 Поликлиника ЦКБ РАН
Проведено проспективное, открытое неконтролируемое исследование переносимости алендроната 70 мг в неделю и причин отмены лечения в условиях реальной клинической практики. Работа основана на результатах годичного наблюдения 427 пациенток (67+8,2 года) с установленным диагнозом постменопаузального остеопороза, которым было назначено лечение алендронатом 70 мг в неделю.
Наряду с остеопорозом, 64% исследуемых имели в анамнезе хронические заболевания ЖКТ, а 36% пациенток помимо алендроната получали многочисленные другие препараты.
В течение года наблюдения около 30% пациенток прекратили принимать алендронат Наиболее часто отмена лечения происходила (% исследуемых; % причин) по финансовым причинам (20%; 68%), а также вследствие обострений хронических заболеваний ЖКТ (9%; 29,6%). Связь обострений с приемом алендроната не установлена. Отмечено 3 случая достоверной непереносимости алендроната 70 мг (0,7%; 2,3%). У пациентов, непрерывно продолжавших лечение в течение года, отмечена хорошая переносимость алендроната вне зависимости от наличия заболеваний ЖКТ (р=0,953); в 22% случаев наблюдались незначительные проявления диспепсии, связь которых с приемом алендроната не доказана.
При проведении терапии алендронатом 70 мг наиболее сложной клинической задачей является интерпретация нежелательных явлений. Необходимо дифференцировать побочные эффекты алендроната от проявлений фоновых заболеваний ЖКТ и негативных эффектов других медикаментов.
В настоящее время препаратом первой линии для лечения постменопаузального остеопороза является алендронат натрия, представитель класса бисфосфонатов. Применение алендроната приводит к снижению риска позвоночных и внепозво-ночных переломов до 50% в результате года лечения .
Необходимым условием эффективности лечения является систематический длительный прием препарата. В настоящее время оптимальной продолжительностью терапии алендронатом 70 мг считается 4-летний период . Однако важнейшей проблемой лекарственной терапии остеопороза является низкая приверженность пациентов лечению .
Понятие приверженности включает в себя персистен-цию (то есть соблюдение необходимой продолжительности лечения) и комплаентность (то есть аккуратность выполнения назначений). Приверженность лечению зависит от множества факторов, среди которых убежденность пациентов в необходимости лечения, стоимость лечения, уровень мотивации врача, качество наблюдения и многие другие .
Одним из определяющих факторов приверженности считается удобство приема препарата. Ожидалось, что применение алендроната 70 мг раз в неделю (вместо прежней 10 мг дозировки для ежедневного приема) будет более удобным для пациентов и позволит в значительной мере повысить их приверженность .
Тем не менее даже при назначении более удобной формы препарата персистенция остается низкой: в среднем только 40—50% пациентов продолжают принимать алендронат 70 мг через год от начала лечения .
С другой стороны, длительное многолетнее лечение возможно только при условии его хорошей переносимости. Среди основных причин отмены алендроната 70 мг называют развитие побочных эффектов, однако сведения об их частоте и клинической значимости разноречивы.
В плацебо-контролируемых исследованиях была показана хорошая переносимость алендроната 70 мг . В то же время, по клиническим данным, прием этого препарата
может сопровождаться развитием побочных эффектов, причем их частота варьирует в разных источниках от 23 до 87% . Наиболее часто наблюдаются нежелательные реакции со стороны верхних отделов ЖКТ (боли в животе, тошнота, отрыжка, изжога и другие диспептические проявления, а также эзофагит и гастродуоденит).
Кроме того, имеются разногласия и по вопросу о клинической значимости побочных эффектов, а также о том, насколько часто они становятся причиной отмены алендроната 70 мг.
Некоторые авторы сообщают, что развитие нежелательных реакций является одной из наиболее частых причин отмены лечения (7—25% всех причин) . Другие исследователи подчеркивают, что в большинстве случаев нежелательные реакции выражены умеренно или незначительно, а развитие угрожающих побочных эффектов, действительно требуюшцх отмены препарата, наблюдается редко . Таким образом, значимость побочных эффектов как причины отмены терапии алендронатом 70 мг изучена недостаточно.
Целью нашего исследования было изучение переносимости алендроната 70 мг у больных постменопаузальным остеопорозом и причин отмены лечения в условиях реальной клинической практики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено проспективное, открытое неконтролируемое исследование, основанное на результатах наблюдения 427 пациенток в возрасте от 53 до 85 лет (67±8,2 года) с установленным диагнозом постменопаузального остеопороза, которым было назначено лечение алендронатом 70 мг в неделю.
При первичном осмотре проводилось анкетирование пациенток для выяснения анамнеза сопутствующих заболеваний.
По данным анкетирования выяснено, что у 273 (63,9%) пациенток наблюдались различные хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (табл. 1). Наиболее часто встречались панкреатит, заболевания желчевыводящих путей, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, спастический колит. При этом большинство пациенток имели соче-
тание нескольких заболеваний, а у многих других отмечены неверифицированные диспептические явления. Из числа пациенток с установленными заболеваниями ЖКТ только 30 (11%) получали систематическое наблюдение и лечение по этому поводу.
Таблица 1
Заболевания желудочно-кишечного тракта у исследованных
Заболевания ЖКТ Всего у исследованных
(n=273) %
Панкреатит 43 15,7
Холецистит бескаменный и ДЖВП* 46 16,8
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
ЖКБ, в т.ч. холецистэктомия 20 7,3
Язвенная болезнь желудка и 12-пк 37 13,5
Гастрит хронический 24 8,8
Диарея, в т. ч. СРК** 12 4,4
Спастический колит 55 20,1
Другие заболевания толстой кишки 8 2,9
Сочетанная патология ЖКТ 176 64
Неуточненная патология ЖКТ 54 19,7
* — ДЖВП — дискинезия желчевыводящих путей; ** — СРК — синдром раздраженной кишки.
Всем пациенткам в индивидуальной беседе подробно объясняли необходимость лечения остеопороза, обосновывали назначение алендроната, ожидаемые сроки наступления эффекта от терапии алендронатом, критерии эффективности лечения, правила приема препарата, характер возможных побочных эффектов. Кроме того, пациенток снабжали заключениями, популярной литературой по вопросам остеопороза и лечения алендронатом, сведениями о наличии и стоимости препарата в аптеках и приглашали свободно обращаться за консультацией при необходимости.
Оценку уровня приверженности и показателей переносимости проводили по итогам года наблюдения.
Статистический анализ данных выполняли при помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 8.0 for Windows. При изучении параметров переносимости проводили сравнение частот встречаемости признаков путем анализа таблиц сопряженности с использованием критерия х2 Пирсона и точного критерия Фишера; критический уровень значимости принимали равным 0,05.
результаты
Через год от момента назначения алендроната 70 мг пациенток активно вызывали на повторные консультации, в результате которых выявлено, что из 427 участниц исследования 128 (29,9%) прекратили или не начинали лечение.
Таблица 2
Причины отмены лечения алендронатом 70 мг
Сведения о причинах прекращения терапии представлены в табл. № 2, из которой следует, что наиболее частой причиной стала высокая стоимость препарата (68%). Кроме того, у 41 пациентки лечение было прекращено вследствие развития нежелательных явлений, однако связь этих явлений с приемом алендроната установлена только в трех случаях.
Так, у одной пациентки 58 лет через 3,5 часа после приема алендроната появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повышение температуры тела до 37,8 °С, озноб, боли в мышцах, головная боль и спутанность со-
знания. У второй пациентки 63 лет, имевшей анамнез поливалентной лекарственной аллергии, через 5 часов после приема алендроната развились отек Квинке и бронхоспазм. У третьей пациентки 61 года через час после первого приема алендроната появилась сильная тошнота, а после второго и третьего приемов возникала рвота.
Все три случая непереносимости отмечены в самом начале лечения. Вышеописанные реакции повторялись при попытке возобновить лечение, и, таким образом, их причинноследственная связь с приемом алендроната несомненна.
Остальные 38 пациенток прекратили лечение в связи с обострением хронических предсуществующих заболеваний ЖКТ: язвенной болезни, холецистопанкреатита, гастродуоденита (табл. 2). Обострения возникали на разных сроках терапии алендронатом (от 1 до 10 месяцев, достаточно равномерно в течение года); при этом до момента обострения пациентки отмечали в целом хорошую переносимость препарата. В большинстве случаев условия возникновения обострений были характерными, а время наступления обострения соответствовало ожидаемой периодичности. Таким образом, связь обострений хронических заболеваний ЖКТ с приемом алендроната у этих пациенток, по нашему мнению, маловероятна. Тем не менее 35 из 38 пациенток (92%) прекратили лечение алендронатом по указанию врачей.
Таблица 3 Причины временной отмены лечения алендронатом 70 мг
Причины временной отмены лечения Количество случаев
n=67 %
Обострение язвенной болезни 8 11,9
Обострение других заболеваний ЖКТ 15 22,4
Высокая стоимость препарата 24 35,8
Негативное отношение 16 23,8
Другие причины 4 5,9
Кроме того, установлено, что из 299 пациенток, продолжавших прием алендроната, 67 (22,4%) прекращали лечение временно, на 3—12 недель (табл. 3). Наиболее частыми причинами временной отмены лечения были высокая стоимость препарата (35,8%) и обострения хронических заболеваний верхних отделов ЖКТ (34,3%), которые происходили на разных сроках от начала терапии. Все эти пациентки с обострениями обращались в нашу консультативную службу для решения вопроса о дальнейшем лечении алендронатом. При этом связь обострений хронических заболеваний ЖКТ с приемом алендроната не установлена ни в одном случае, а возобновление приема алендроната не приводило к рецидиву обострений. Немаловажно, что некоторые пациентки прерывали лечение в связи с необоснованными опасениями по поводу «токсичности» и других «вредных свойств» препарата, сведения о которых они получили из некомпетентных источников.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Таким образом, непрерывно в течение года алендро-нат принимали 232 пациентки. У большинства из них прием алендроната не вызывал каких бы то ни было нежелательных реакций (табл. 4). Некоторые пациентки в день приема препарата отмечали минимальные диспептические явления (поташнивание, дискомфорт и тяжесть в верхних отделах живота, метеоризм и др.), которые наблюдались в течение первых 2—4 месяцев лечения, а затем прекратились самопроизвольно. Кроме того, некоторые другие пациентки на протяжении года лечения периодически испытывали кратковременные диспептические состояния, возникавшие без отчетливой причины в различные дни относительно приема препарата. Мы провели частотный анализ встречаемости диспепсии в двух подгруппах: первую составили пациентки с анамнезом заболеваний ЖКТ (п=135), вторую — пациентки, не имевшие указаний на данную патологию (п=97). Анализ не выявил статистически значимых различий по встречаемости диспепсии в сравниваемых подгруппах (табл. 4).
причины отмены лечения Количество случаев
n=128 %
Высокая стоимость препарата 87 67,9
Обострение язвенной болезни 15 11,7
Обострения других заболеваний ЖКТ 23 17,9
Непереносимость 3 2,3
Таблица 4
Переносимость лечения у пациентов, непрерывно принимавших алендронат 70 мг в течение года
Переносимость Количество пациенток, n=232 Наличие заболеваний ЖКТ Статистическая значимость, р*
Отсутствуют, n=97 Имеются, n=135
Безупречная переносимость 181 (78%) 75 (77,3%) 106 (78,5%) 0,86
Дискомфорт в день приема 13 (5,6%) 6 (6,2%) 7 (5,2%) 0,758
Дискомфорт периодически 38 (16,4%) 16 (16,5%) 22 (16,3%) 0,995
p=0,953
* — Сравнение частот проводили путем анализа таблиц сопряженности с использованием критерия %2 Пирсона и точного критерия Фишера.
обсуждение
Значимым препятствием на пути эффективного лечения остеопороза является низкая приверженность пациентов лечению. Причины низкой приверженности хорошо известны, однако способы преодоления этой проблемы пока неясны.
Среди наших больных мы выявили сравнительно высокий уровень приверженности: около 70% участниц исследования продолжали принимать алендронат через год от момента его назначения. Такой успешный результат мы объясняем, в первую очередь, особенностями контингента наших пациентов — представителей интеллектуальных сфер деятельности, а кроме того — высоким уровнем мотивации персонала службы остеопороза.
Мы намеренно не проводили активного контроля за выполнением наших назначений, поскольку одной из задач работы было выяснение реального профиля проблем, возникающих перед пациентами во время антирезорбтивной терапии. Тем не менее наша консультативная служба постоянно работала по принципу «открытых дверей». В течение года за консультациями обратились 137 пациенток (т. е. почти каждая третья из исходного состава), из них 58 — те, кто временно прекращал лечение.
Интересно отметить, что пациентки в основном обращались за консультацией не в связи с развитием каких-либо нежелательных явлений, а с вопросами о возможных побочных эффектах и негативных последствиях терапии. При этом к обсуждению предлагали сведения, полученные из некомпетентных источников. Таким образом, наши первоначальные усилия по наиболее полному информированию больных во многих случаях оказались недостаточными, чтобы противодействовать негативному информационному полю, существующему вокруг проблемы остеопороза и его лечения.
Наше наблюдение показало, что значительное число приверженных пациенток (22,4%), продолжавших принимать алендронат, в течение года делали перерывы в лечении. На эту проблему обращают внимание многие исследователи как на важный фактор снижения эффективности анти-резорбтивной терапии . По данным van Penning, 2007 , перерывы в лечении бисфосфонатами повышают риск переломов на 45%. В то же время допустимая продолжительность перерывов не установлена и варьирует в исследованиях от 2 недель до 2 месяцев . Таким образом, наличие перерывов в лечении, безусловно, должно учитываться при оценке эффективности. Однако неясно, как именно оценивать результаты терапии в таких случаях.
При анализе причин отмены лечения выяснилось, что у большинства наших больных отмена лечения произошла по социальным причинам. Каждая пятая пациентка не смогла принимать алендронат из-за его высокой стоимости, а кроме того, финансовые затруднения стали также и самой частой причиной временной отмены лечения (см. табл. 2, 3). Это контрастирует с данными многих исследований, в которых в качестве наиболее важной причины указано развитие по-
бочных эффектов. В то же время изучение переносимости алендроната у наших больных не позволило нам сделать однозначных выводов.
Вопросы переносимости алендроната 70 мг изучены неравномерно. Некоторые побочные эффекты, такие как остеонекроз челюсти и язвенный эзофагит, получают повышенное внимание и постоянно обсуждаются в литературных источниках. При этом остеонекроз челюсти является крайне редким побочным эффектом. Он развивается, как правило, у пациентов, получавших химиотерапию по поводу онкологических заболеваний, и описан в основном для внутривенных бисфосфонатов . Язвенный эзофагит как побочный эффект также наблюдается достаточно редко, и большинство случаев описано у пациентов, не соблюдавших инструкции по приему препарата .
Мы наблюдали только 3 эпизода достоверной непереносимости алендроната 70 мг, что составило 0,7% от исходного количества исследуемых (табл. 1). В то же время наибольшие трудности вызвала интерпретация многочисленных случаев обострения хронических заболеваний ЖКТ, а также различные проявления диспепсии, которые мы наблюдали у наших больных. Так, мы не встретили ни одного случая поражений пищевода, а обострения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки за время наблюдения произошли у 62,1% пациенток, имевших в анамнезе данное заболевание.
Эффекты алендроната в отношении слизистой желудка изучены мало . Обсуждается повреждающее действие алендроната, выявленное в экспериментальных моделях . Наряду с этим в исследованиях с эндоскопическим контролем показано, что прием алендроната не повышает риск образования язвенных поражений ЖКТ по сравнению с плацебо . В целом почти все имеющиеся работы по этой теме основаны на изучении 10 мг дозировки для ежедневного приема. Кроме того, в доступных источниках мы не встретили исследований, изучавших применение алендроната у больных с сопутствующей язвенной болезнью. Таким образом, на сегодняшний день ульцероген-ное действие алендроната 70 мг можно считать потенциально возможным, но не имеющим достаточных теоретических и клинических обоснований.
Исходя из этого, установление причинно-следственной связи между обострением язвенной болезни и приемом алендроната представляется крайне сложной задачей. У наших пациенток с язвенной болезнью мы основывали оценку такой взаимосвязи на клинических данных . При этом, как уже было сказано (см. раздел «Результаты»), связь обострений с приемом алендроната, по нашему мнению, была крайне сомнительной. Кроме того, случаев язвенной болезни, впервые возникшей на фоне лечения, не было, а у пациенток, возобновивших лечение, рецидива язвы не отмечалось. Это же касается и обострений других заболеваний верхних отделов ЖКТ, которые наблюдались у исследованных. И наконец, подавляющее большинство наших больных, несмотря на многолетний анамнез заболеваний ЖКТ, не получали систематического наблюдения и лечения по данному поводу. Поэтому у них было, очевидно, больше оснований для регулярных обострений, чем для теоретически возможных побочных эффектов.
Оценка переносимости лечения у многих наших больных была усложнена тем, что помимо алендроната они регулярно принимали и другие медикаменты; среди 316 пациенток, начавших антирезорбтивную терапию, таких было 274 (86,7%). При этом 69 (25,2%) пациенток принимали от трех до восьми различных препаратов, а 123 (44,8%) не смогли (полностью или частично) назвать принимаемые лекарства.
Немаловажно, что многие пациентки (27%) регулярно принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые, как известно, обладают выраженным ульцерогенным действием. НПВП-индуцированные гастропатии и/или энтеропатии выявляются у каждого пятого пациента уже через неделю приема препарата и могут иметь различную клиническую выраженность — от минимальной диспепсии до жизнеугрожающих проявлений . В отличие от НПВП, язвенные осложнения на фоне алендроната наблюдаются достаточно редко. Но совместное применение алендроната и НПВП, по мнению некоторых исследователей, может привести к синергизму ульцероген-ных свойств . Это мнение оспаривается другими авторами, по данным которых такое лекарственное сочетание не ухудшает показателей переносимости .
Противоречивость результатов свидетельствует о недостаточной изученности вопроса лекарственных взаимодействий алендроната. Кроме того, почти все имеющиеся исследования выполнены с применением алендроната 10 мг для ежедневного приема. В единственной работе, изучавшей сочетание НПВП и алендроната 70 мг, авторы пришли к выводу, что совместное применение этих препаратов не повышает риска побочных эффектов в отношении ЖКТ . Тем не менее результаты единственной работы не позволяют делать определенных выводов и не могут служить обоснованием для конкретных практических рекомендаций.
Как бы то ни было, при ведении пациента с лекарственными сочетаниями проблема заключается, скорее, не в определении степени синергизма, а в установлении наиболее вероятного источника побочного эффекта. Среди возможных источников НПВП, очевидно, следует рассматривать в первую очередь, поскольку свойственная им частота нежелательных реакций многократно выше, чем у алендроната.
Иными словами, наиболее сложной проблемой оценки переносимости алендроната стала интерпретация нежелательных явлений.
По нашим наблюдениям, нежелательные явления в большинстве случаев были обусловлены сопутствующими заболеваниями ЖКТ, а не побочными эффектами алендро-ната; это согласуется с данными других авторов . Мы рекомендовали нашим пациенткам возобновлять прием алендроната после лечения обострений или коррекции медикаментозных сочетаний. В противоположность этому тактические решения других врачей, под наблюдением которых находились наши больные, отражали, как правило, заведомо негативное отношение к алендронату.
В целом обострения заболеваний верхних отделов ЖКТ отмечены за время исследования у 61 пациентки. Из них 26 обратились за консультацией в нашу службу, а 35 наблюдались другими врачами. В результате нашей консультативной помощи 23 пациентки из 26 (88,5%) возобновили и благополучно продолжили лечение алендронатом. A среди пациенток, наблюдавшихся другими врачами, алендронат был отменен во всех случаях. Таким образом, наши больные почти никогда не принимали решения об отмене лечения самостоятельно. При этом большинство больных, прекративших лечение алендронатом, последовали указанию врачей, ни один из которых либо не практиковал в области внутренних болезней, либо не имел опыта применения антирезорбтив-ных препаратов.
Из числа 299 приверженных пациенток, продолжавших лечение, 232 (77,6%) принимали алендронат непрерывно, при этом в целом наблюдалась хорошая переносимость лечения. В большинстве случаев прием препарата не вызывал негативных изменений самочувствия. В то же время некоторые пациентки отмечали минимальные диспептические явления (табл. 4), которые, как правило, выявлялись только в результате прицельного опроса, и сами пациентки не считали их значимыми.
Несмотря на то что статистический анализ не установил достоверных различий по встречаемости диспептических реакций (табл. 4), они, тем не менее, отмечались достаточно часто, в 22% случаев. Этому может быть предложено несколько объяснений.
По мнению многих исследователей , высокая частота диспептических реакций на фоне приема алендроната является не столько результатом воздействия препарата, сколько результатом повышенной настороженности к выявлению диспепсии. Возможно, некоторое количество случаев диспепсии действительно является следствием раздражающего (хотя и клинически незначимого) эффекта
алендроната. Но, по-видимому, большинство случаев диспепсии имеют другие причины. Среди них могут быть умеренные проявления фоновых заболеваний ЖКТ , ранее недиагностированных заболеваний ЖКТ , а также функциональной диспепсии и побочного действия сопутствующих медикаментов.
выводы
1. Главными причинами отмены лечения алендронатом 70 мг (Фосамакс 70 мг один раз в неделю) стали высокая стоимость препарата, а также обострения хронических заболеваний ЖКТ; связь обострений с приемом алендроната не установлена.
2. Aлендронат 70 мг (Фосамакс 70 мг один раз в неделю) характеризуется хорошей переносимостью, которая не зависит от наличия заболеваний ЖКТ. В большинстве случаев прием алендроната не вызывает каких-либо нежелательных реакций. Возможные проявления диспепсии клинически незначимы; связь этих проявлений с приемом алендроната неоднозначна и требует дополнительного изучения.
3. При проведении терапии алендронатом 70 мг (Фоса-макс 70 мг один раз в неделю) важно учитывать, что большинство больных остеопорозом имеют в анамнезе хроническую патологию ЖКТ, а также бесконтрольно принимают многочисленные медикаменты. Это усложняет интерпретацию нежелательных явлений, наблюдаемых во время лечения: необходимо дифференцировать побочные эффекты алендроната от обострений заболеваний ЖКТ и негативных эффектов других медикаментов.
список литературы
2. Древаль A3., Марченкова ЛА., Крюкова И.В. и соавт. «Эффективность, переносимость и комплаентность алендронат натрия (70 мг 1 раз в неделю) при лечении постменопаузального остеопо-роза». Остеонороз и остеопатии 2006, № 2, стр 13—17.
3. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / нод ред.
В.Т. Ивашкина — М.: ГЭОтAР-Mедиа 2006.-стр. 30—35.
2004 among osteoporotic women. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Mar;92
(3):887—94.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
15. Compston JE, Seeman E. Compliance with osteoporosis therapy is the weakest link. Lancet 2006, 368:2005—2006
alendronate: results from the PERSIST study. J Clin Practice, 2006, 60:896—905
19. Cranney A, Guyatt G, Griffith L, Wells G, Tugwell P, Rosen
C, et al. Summary of meta-analysis of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 2002;23: 570—8.
(4):E267—71.
2005 Sep;39 (9):1428—33.
33. ICSI Health Care Guidline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis, Fifth Edition, July 2006. www.icsi.org.
2006 May;22 (5):919—28.
37. Lanza F, Rack MF, et al.Effects of alendronate on gastric and duodenal mucosa. Am J Gastroenterol. 1998 May;93 (5):753—7.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
47. Purcell PM, Boyd IW «Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw.» Medical Journal of Australia, 2005, 182 (8), 417—8.
50. Sambrook P. Once weekly alendronate. Drugs Today (Barc), 2003 May;39 (5):339—46.
56. Solomon DH, Avorn J, Katz et al Compliance with osteoporosis indications. Arch Intern Med,2005, 165:2414—2419
Рекомендации по ведению больных
Новая тенденция в лечении остеопороза бисфосфонатами — лекарственные каникулы: для кого, когда и как долго?
^ О.М. Лесник1, Л.А. Марченкова2, Е.В. Макарова2
1 Кафедра семейной медицины Терапевтического факультета ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И.И. Мечникова » МЗ РФ, Санкт-Петербург 2 Отдел активного долголетия и эндокринологии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ, Москва
В статье обсуждаются проблемы лечения остеопороза и целесообразность длительных перерывов (так называемых лекарственных каникул (ЛК)) в лечении бисфосфонатами (БФ). Рассмотрены механизм действия и клиническая эффективность БФ, в частности золедро-новой кислоты, обладающей наиболее выраженным антирезорбтивным действием в сравнении с другими БФ, применяемыми для лечения остеопороза. Представлено клиническое и патогенетическое обоснование ЛК, детально рассмотрены возможные показания и противопоказания для ЛК при терапии БФ. Сделан вывод о том, что вопрос о возможности назначения и длительности ЛК должен решаться врачом индивидуально для каждого пациента с остеопорозом, получающего терапию БФ.
Ключевые слова: остеопороз, бисфосфонаты, золедроновая кислота, лекарственные каникулы.
Введение
Остеопороз — системное заболевание скелета, для которого характерно снижение прочности костной ткани и повышение риска переломов. Остеопорозные переломы приводят к огромным социальным и экономическим потерям, поэтому во всем мире это заболевание является одной из важнейших проблем здравоохранения. Ежегодно в Европе у 179 тыс. мужчин и у 611 тыс. женщин происходят переломы проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза, а стоимость связанной с ними терапии оценивается в 25 млрд. евро . В Европе число случаев инвалидизации в результате остеопороза и его осложнений больше, чем при онколо-
Контактная информация: Марченкова Лариса Александровна, MarchenkovaLA@rncmrik.com
гических заболеваниях, и сравнимо с таковым при ревматоидном артрите, бронхиальной астме и артериальной гипертонии . Средняя длительность госпитализации женщин с остеопорозными переломами в европейских странах значительно выше, чем при сахарном диабете, инфаркте миокарда и раке молочной железы .
Для снижения риска развития переломов, сохранения физической, социальной активности и трудоспособности больные остеопорозом нуждаются в своевременном назначении патогенетической терапии. В настоящее время для лечения остеопо-роза используется широкий арсенал лекарственных средств: бисфосфонаты (БФ), деносумаб, терипаратид и стронция ране-лат (вторая линия), которые назначаются на фоне базовой терапии препаратами витамина D, его активных метаболитов и
Остеопопоз и бисфосфонаты
кальция. На основании большого научного и клинического опыта, накопленного за последние десятилетия, в большинстве стран мира, в том числе в России, разработаны консенсусы и клинические рекомендации по лечению остеопороза. Однако до сих пор существует ряд дискутируемых вопросов в лечении этого заболевания: переносимость и отдаленные последствия терапии, приверженность пациентов к лечению, длительность и тактика лечения. Одним из таких широко обсуждаемых вопросов является возможность и целесообразность назначения пациентам, получающим терапию БФ, длительных перерывов в лечении, так называемых лекарственных каникул (ЛК).
Механизм действия и клиническая эффективность БФ
Бисфосфонаты — аналоги пирофосфата, широко используемые для лечения остео-пороза и других метаболических заболеваний скелета, которые имеют уникальную способность активно и длительно накапливаться в костной ткани, преимущественно в зонах ее резорбции, и образовывать прочные хелатные комплексы с ионами кальция в кристаллах костного гидроксиапатита . Ионы водорода и ферменты, которые остеокласты секретируют в пространство между собой и поверхностью кости, индуцируют резорбцию костной ткани. Бисфос-фонаты блокируют эту секрецию, замедляя костную резорбцию, что, в свою очередь, находит отражение в снижении уровня маркеров костного ремоделирования . Ключевым моментом молекулярного механизма антирезорбтивного действия азотсодержащих БФ является торможение фермента фарнезилдифосфатсинтетазы, за счет чего происходит ингибирование ме-валонатного пути биосинтеза холестерина в остеокластах, прекращение пренилиро-вания специфических низкомолекулярных G-белков семейств ЯаЪ, Яае, Яар и ЯИо и потенцирование апоптоза остеокластов .
Бисфосфонаты могут рециклироваться, т.е. возвращаться в системный кровоток из резорбированной остеокластами поверхности кости. Такие молекулы БФ, высвободившиеся из костной ткани, могут присоединяться к другому участку кости. Непрерывное применение БФ увеличивает «бисфосфонатную нагрузку» на кость, что обусловливает уникальную особенность этого класса препаратов — сохранение клинического эффекта на протяжении длительного времени после отмены терапии .
Большинство БФ имеют хорошую доказательную базу клинической эффективности: снижение риска развития переломов позвонков и непозвоночных переломов у пациентов с остеопорозом . По данным исследований in vivo и in vitro, наиболее выраженным антирезорбтивным действием в сравнении с другими БФ, применяемыми в клинической практике лечения остеопороза, обладает золедроновая ки слота . В крупном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании HORIZON-PFT, включавшем 7765 женщин с постменопаузальным остеопорозом, 3-летнее лечение золедроновой кислотой в дозе 5 мг внутривенно 1 раз в год ассоциировалось со снижением относительного риска (ОР) развития переломов позвонков на 70% (3,3% в группе лечения и 10,9% в группе плацебо; ОР 0,30; 95% доверительный интервал 0,24—0,38) и переломов проксимального отдела бедра — на 41% (1,4% в группе лечения и 2,5% в группе плацебо; ОР 0,59; 95% доверительный интервал 0,42—0,83). Доказано также уменьшение риска периферических переломов, всех клинических переломов и клинических переломов позвонков на 25, 33 и 77% соответственно в сравнении с группой плацебо (р < 0,001 во всех случаях) .
Результаты многоцентрового исследования свидетельствуют о том, что отечественный дженерик золедроновой кислоты Резокластин (ООО «Натива») в дозе 5 мг обладает выраженным антирезорбтивным действием, снижая уровень маркера ре-Лечебное дело 4.2016
Рекомендации по ведению больных
Золедроновая кислота имеет самую высокую аффинность к гидроксиапатиту костной ткани в сравнении с другими БФ — алендронатом, ибандронатом, ризедрона-том . Благодаря этому золедроновая кислота назначается для лечения остеопо-роза с кратностью 1 раз в год и имеет длительный клинический эффект, сохраняющийся в течение определенного времени даже после завершения терапии .
Клиническое и патогенетическое обоснование ЛК
Продолжительная терапия БФ ассоциируется со стойким клиническим эффектом по снижению риска новых переломов. Например, в протоколе FLEX женщины, получавшие алендронат в течение 10 лет, имели меньший риск переломов позвонков по сравнению с группой, которая после 5 лет приема алендроната была переведена на плацебо. При непрерывной 10-летней терапии алендронатом отмечалось снижение ОР переломов позвонков в среднем на 55% . По данным исследования HORIZON-PFT, у пациенток, получавших в течение 6 лет золедроновую кислоту в дозе 5 мг внутривенно 1 раз в год, риск морфо-метрических переломов позвонков был ниже в сравнении с женщинами, переведенными на плацебо после 3 лет терапии .
В то же время, рассматривая вопрос о длительном применении БФ, нельзя не принимать во внимание фактор долговременной безопасности этой терапии. Доказано, что лечение БФ в целом хорошо переЛечебное дело 4.2016-
носится. Возможными побочными эффектами являются поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта при приеме таблетированных БФ и гриппоподобный синдром при использовании внутривенных БФ. В редких случаях регистрируются отсроченные нежелательные реакции, такие как миалгии, боль в костях, фибрилляция предсердий, гиперчувствительность кожи, снижение фильтрационной функции почек.
За счет выраженного торможения процессов костного ремоделирования (не только резорбции, но и костеобразования) и повышения МПК бисфосфонаты увеличивают минерализацию костной ткани, делают ее более жесткой, что при длительном лечении может повышать риск переломов бедренной кости нетипичной для остеопороза локализации — подвертельных или диафизарных (так называемый атипичный перелом бедра (АПБ)) . По данным R.M. Dell et al., АПБ встречается с частотой 2 случая на 100 тыс. пациентов после 2 лет терапии и 78 случаев на 100 тыс. пациентов после 8 лет терапии БФ . J. Schilcher et al. приводят число 50 случаев на 100 тыс. пациентов в год .
Остеонекроз челюсти (ОНЧ) — еще одно редкое осложнение длительной терапии БФ. Американское общество исследований костной ткани и минерального обмена (American Society for Bone and Mineral Research) оценивает частоту встречаемости ОНЧ в диапазоне от 1 случая на 10 тыс. пациентов до 1 случая на 100 тыс. пациентов в год . Американская ассоциация стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) на основании данных J.C. Lo et al. считает, что это число составляет 210 случаев на 100 тыс. пациентов в год .
Риск развития ОНЧ повышается при использовании БФ более 4 лет, риск развития АПБ — при их приеме более 5 лет . В этой связи возникает гипотеза, что перерыв в приеме БФ может благоприятно сказаться на их профиле безопасности и
Остеопороз и бисфосфонаты
снизить риск возникновения отсроченных нежелательных явлений. Полученные данные повлекли за собой активное обсуждение концепции ЛК — временной паузы в лечении БФ.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Клиническая возможность ЛК у пациентов, имеющих относительно низкий риск новых переломов, обоснована в нескольких крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, в которых было продемонстрировано, что при отмене терапии бисфосфонатами МПК снижается медленно и в итоге остается более высокой, чем до начала терапии или при приеме плацебо . Несмотря на то что прекращение терапии у таких больных ассоциируется с возрастанием уровня биохимических маркеров костного ремоделирования и небольшим снижением МПК, оно не сопровождается повышением частоты переломов . Так, после отмены золедроновой кислоты после 3 лет лечения у женщин с низким риском переломов (с Т-критерием для шейки бедра выше —2,5, отсутствием на фоне лечения новых переломов и при наличии не более одного фактора риска остеопороза) вероятность любых переломов в течение последующих 3 лет оставалась низкой: 3,2% для переломов позвонков и 5,8% для непозвоночных переломов . В то же время у женщин с Т-критерием для шейки бедра ниже —2,5 или с переломами в анамнезе еще 3 года лечения золедроновой кислотой (6 лет в общей сложности) ассоциировались со статистически значимым снижением риска переломов позвонков в сравнении с пациентками, переведенными через 3 года на плацебо . Лечение зо-ледроновой кислотой более 6 лет не имело преимуществ перед использованием плацебо. В целом после 6 лет терапии не выявлено значимого снижения риска непозвоночных переломов на фоне терапии как пероральными, так и внутривенными БФ .
Возможность назначения Л К и их длительность зависят в первую очередь от вида применяемого БФ. В исследовании L.H. Xu
et al. сравнивалось течение ЛК после терапии алендронатом и ризедронатом: терапия проводилась в течение 4—5 лет, а длительность ЛК составила примерно 3 года . Был сделан вывод, что после отмены ризедроната имеет место более выраженная потеря МПК, чем после прекращения терапии алендронатом. В работе N.B. Watts отмечено более быстрое снижение МПК после отмены ризедроната и ибандроната, чем после завершения лечения алендронатом и золедронатом .
Следует также учитывать особенности динамики МПК на фоне ЛК в трабеку-лярных и кортикальных костных отделах. Есть данные, что МПК в общем показателе бедра (total hip) начинает снижаться после 1-го года ЛК, в шейке бедра и позвонках — после 3 лет . Еще в одном исследовании на фоне 2-летнего перерыва в лечении после предшествующей длительной терапии пероральными БФ (в течение 6—7 лет) отмечалось значимое снижение МПК в шейке бедра, но в поясничных позвонках потери МПК не выявлено .
Различия в снижении МПК в позвонках и бедренных костях, вероятнее всего, обусловлены особенностями фармакодина-мики БФ в зависимости от типа строения костной ткани. Бисфосфонаты активнее накапливаются в трабекулярном (губчатом) веществе, где костный обмен происходит значительно быстрее, чем в кортикальной кости. Поэтому БФ лучше аккумулируются в позвонках, имеющих преимущественно трабекулярный тип строения, что обусловливает более значимый прирост МПК на фоне лечения. Скопившись в большом количестве в губчатом веществе позвонков, БФ, соответственно, медленнее вымываются из них в период ЛК .
Для длительного поддержания хорошего уровня МПК имеет значение и аффинность препарата к гидроксиапатиту костной ткани. Наиболее активно с ним связывается золедроновая кислота, несколько слабее — алендронат и ибандронат и в меньшей степени — ризедроновая кислота .
Рекомендации по ведению больных
Лекарственные каникулы: за и против
Преимущество Л К состоит в том, что они позволяют снизить риск побочных эффектов БФ, повысить приверженность к терапии у отдельных пациентов и уменьшить финансовые затраты на лечение. Терапия остеопороза — длительный и дорогостоящий процесс, поэтому перерыв в лечении на несколько лет может стать рациональным экономическим решением для пациента. По данным М^. Kostoff е! а1., пациенты с низким риском переломов составляют 36,8% в общей популяции больных, получающих БФ. Именно у таких пациентов целесообразно инициировать ЛК под контролем денситометрии и уровня биохимических маркеров костной резорбции. Напротив, многие пациенты с высоким риском переломов неоправданно рано прерывают терапию по рекомендации врача или по собственному желанию .
Однако всё еще остается множество вопросов: кому, когда, на какой срок назначать ЛК и главное — по каким параметрам оценивать их эффективность. Продолжая терапию БФ, мы предотвращаем до 35 клинически значимых переломов позвонков ценой одного случая развития таких тяжелых нежелательных эффектов, как ОНЧ и АПБ. Это свидетельствует о целесообразности длительного лечения БФ у женщин с высокой вероятностью переломов. Летальность, ассоциированная с переломами позвонков, крайне высока и в первые 3 года после травмы почти сравнима с риском смерти после перелома бедра. Таким образом, у женщин с высоким риском переломов длительный непрерывный прием БФ с целью предупреждения новых позвоночных переломов, безусловно, оправдывает риск редких побочных эффектов.
Наконец, имеется много публикаций, в которых освещены и другие достоинства и возможные положительные эффекты длительной терапии БФ, такие как снижение риска рака молочной железы, колоректаль-ного рака, рака желудка, инсульта, инфарк-
та миокарда и увеличение продолжительности жизни в целом .
Выводы и рекомендации
Суммируя накопленный клинический опыт, ведущие зарубежные эксперты дают следующие рекомендации по длительности терапии БФ и назначению ЛК .
1. Всем пациентам с диагностированным остеопорозом должна быть назначена патогенетическая терапия заболевания с целью предупреждения переломов, при этом БФ относятся к средствам первой линии. Большинство экспертов пришли к заключению, что терапия остеопороза БФ должна продолжаться не менее 5 лет в случае применения таблетированных форм и не менее 3 лет — для внутривенных форм.
2. Лекарственные каникулы можно инициировать у пациентов с низким или средним риском переломов (Т-критерий для бедренной кости после лечения выше —2,5 и отсутствие переломов на фоне терапии остеопороза в течение 3—5 лет). У таких пациентов ЛК могут продолжаться до тех пор, пока не начнется значимая потеря МПК по данным костной денситометрии, не произойдет повышение уровня маркеров костного метаболизма или не случится низкоэнергетический перелом.
3. У пациентов с высоким риском переломов (Т-критерий ниже —2,5 или ниже —2,0 при наличии в анамнезе перелома бедренной кости или множественных переломов позвонков, в случае длительного приема глюкокортикостероидов в дозе 5 мг и более в преднизолоновом эквиваленте или при высоком 10-летнем риске переломов по алгоритму FRAX (Fracture Risk Assessment Tool — Инструмент оценки риска переломов)) патогенетическое лечение должно продолжаться 6—10 лет и более.
4. Мониторинг клинического благополучия пациентов на фоне ЛК следует осуществлять не реже одного раза в год: проводится костная денситометрия, по возможности — исследование уровня мар-
Остеопороз и бисфосфонаты
керов резорбции костной ткани (СТх или s-PINP (сывороточный проколлаген I типа N-терминального пропептида)). Полезно также определение индекса массы тела, динамики роста и массы тела .
В любом случае решение о начале ЛК при терапии БФ принимается врачом индивидуально совместно с пациентом после оценки всех клинических, лабораторных и инструментальных параметров.
Заключение
Бисфосфонаты — уникальные препараты антирезорбтивной терапии, имеющие свойство длительно аккумулироваться в костной ткани, за счет чего риск переломов у пациентов с остеопорозом остает-
ся низким даже в течение нескольких лет после завершения лечения. С учетом этих особенностей клинического действия БФ концепция ЛК одобрена во всем мире. Другие препараты для лечения остеопороза не обладают таким эффектом: они быстро выводятся из организма, и их не следует отменять. Принимая во внимание разнородность информации и отсутствие единого консенсуса, вопрос о возможности назначения и длительности ЛК должен решаться врачом индивидуально для каждого пациента с остеопорозом, получающего терапию БФ.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Bisphosphonate Drug Holiday: Choosing Appropriate Candidates and Terms O.M. Lesnyak, L.A. Marchenkova, and E.V. Makarova