Вспомогательные репродуктивные технологии могут быть показаны при низком качестве спермы или физических барьерах, препятствующих естественному зачатию.
Узнать больше…
Вспомогательные репродуктивные технологии могут помочь «обойти» многие причины женского бесплодия.
Внутриматочное введение спермы может проводиться с использованием донорского материала.
Предварительная консультация поможет сориентироваться в вопросах экстракорпорального оплодотворения ооцитов.
Где можно пройти консультацию?
Медицинские центры проводят лечение мужского и женского бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий.
Где можно пройти лечение?

Когда женщина хочет иметь детей, но не может забеременеть — это проблема. Причем проблема, о которой не принято говорить открыто. Однако врачи настаивают: диагноз «бесплодие» — не приговор. Главное — выявить причины патологии и начать с ними бороться.

Признаки бесплодия у женщин

Рассматривать бесплодие как основную проблему невозможности зачать ребенка можно после 12-ти месяцев, в течение которых пара занималась регулярным незащищенным сексом, а беременность не наступила. Отметим, что срок длиной в год весьма условен: например, чем старше женщина, тем больше времени может потребоваться для наступления беременности. Также стоит иметь в виду, что не всегда проблемы с зачатием обусловлены патологиями женского организма. Вполне возможно, что все упирается в здоровье мужчины. Именно поэтому подтвердить или опровергнуть диагноз можно лишь после полного обследования пары.

В целом же бесплодие не имеет патогномоничного, то есть ведущего, признака и во многих случаях протекает бессимптомно, требуя от врача во время обследования женщины внимательного анализа косвенных признаков. Такими могут считаться пониженный или сильно завышенный индекс массы тела, кожа с выраженными признаками эндокринных нарушений, уплотнения и болезненные ощущения в области малого таза, недостаточное развитие молочных желез, а также наличие гинекологических заболеваний. Некоторые признаки, указывающие на бесплодие, могут быть выявлены только в результате лабораторных исследований. Речь идет о симптомах гормонального бесплодия; об обнаруженных в результате тестов инфекционных заболеваниях; нарушениях в развитии органов женского малого таза и щитовидной железы, выявленных на УЗИ; об опухолях головного мозга (которые можно обнаружить с помощью МРТ), тормозящих выработку или наоборот излишне повышающих уровень необходимых для наступления беременности гормонов. Также при подозрении на бесплодие женщина проходит исследования маточных труб (гистеросальпингография, лапароскопия и др.), чтобы исключить их непроходимость, гистероскопию — осмотр стенок полости матки, нездоровое состояние которой также может помешать беременности.

Основные причины женского бесплодия

Факторов, из-за которых беременность не наступает при регулярном сексе (при условии хорошей спермограммы партнера), может быть несколько. Основными причинами бесплодия могут считаться воспалительные заболевания органов малого таза, генетическая патология, врожденная аномалия детородных органов, хирургическое вмешательство в репродуктивную систему, черепно-мозговые травмы, стресс и дисбаланс обмена веществ, естественное замедление всех физиологических процессов после 35-ти лет.

Виды бесплодия у женщин: симптомы, причины, диагностика

Различают несколько видов бесплодия. Так, первичным считается бесплодие, при котором женщина никогда не была беременна, вторичным — когда беременность и (или) роды уже были, однако повторно зачатие не происходит. Исследования и статистика говорят о том, что причиной первичного бесплодия в 60-ти случаях из 100 являются эндокринные заболевания, а вторичного — перенесенные заболевания внутренних половых органов (90% случаев).

Абсолютным считается бесплодие, при котором у женщины отсутствуют маточные трубы или матка. Некоторое время назад считалось, что данная патология не позволит стать матерью, однако экстракорпоральное оплодотворение дало надежду многим мечтающим о ребенке женщинам. Относительное бесплодие всегда обусловлено причинами, мешающими наступлению беременности в данный момент — и, как правило, эти причины преодолимы. Подобные виды бесплодия можно также классифицировать как временное бесплодие, например, в случае ановуляторного цикла, и постоянное — когда у женщины отсутствует матка. Наличие таких проблем, как атрезия влагалища или шейки матки, рудиментарная матка, приводит к врожденному абсолютному первичному бесплодию, а недостаточное развитие женских половых органов как следствие латентных инфекций и недостаточного питания становится причиной приобретенного первичного относительного бесплодия.

По статистике причиной приобретенного бесплодия у половины обратившихся к врачу женщин оказывается аборт, а примерно 65% женщин страдают от приобретенного относительного бесплодия из-за непроходимости маточных труб.

Различают также иммунологическое бесплодие — оно связано с нарушением репродуктивной функции и подразделяется на мужское и женское. Выражается данная патология в поражении сперматозоидов антиспермальными антителами. Это приобретенная проблема, чаще всего возникающая в результате перенесенных или хронических инфекций половых путей. Для того чтобы выяснить, мужчина или женщина страдает от иммунологического бесплодия, обследование проходят оба партнера: сдают ряд анализов крови и мочи, мужчине также назначается спермограмма, женщине — анализ мазков слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Так называемым трубным бесплодием, возникающим, как правило, из-за непроходимости маточных труб, в России страдает 66% женщин. Непроходимость часто протекает бессимптомно, не доставляя женщине никаких неудобств. Для ее диагностики обычно назначается гистеросальпингография либо, как следующий этап, лапароскопия. Эти методы позволяют не только определить степень проходимости труб, но и имеют некоторый терапевтический эффект.

Самой пожилой матерью в мире, если верить Книге рекордов Гиннеса, является Дон Брук. В 1997 году женщина, никогда в жизни не прибегавшая к процедуре ЭКО, родила здорового сына. Дон Брук тогда исполнилось 59 лет, и женщина, по ее словам, сначала «приняла беременность за рак». К счастью, будущая мама ошиблась!

Эндокринное бесплодие возникает у женщин в результате дисфункции яичников, надпочечников, гипофиза или щитовидной железы. Необходимые гормоны не вырабатываются в нужном количестве и в нужное время, что приводит к сбою в созревании яйцеклеток. Такой вид бесплодия чаще всего является временным и исчезает после нормализации гормонального фона.

Маточное бесплодие является следствием одного или нескольких заболеваний: от пороков развития или аномального положения матки до аденомиоза, миомы матки, а также патологий шейки матки. Среди женщин с первичным бесплодием миому матки диагностируют каждой третьей пациентке, а у каждой пятой именно миома матки становится причиной, не позволяющей зачать ребенка. Диагностика этого заболевания не сложна: для того чтобы обнаружить миому большого и среднего размера, врачу достаточно клинической картины, гинекологического осмотра и результатов УЗИ. В некоторых случаях к обследованиям добавляют также гистероскопию, которая позволяет определить состояние эндометрия. Лапароскопию на заключительном этапе обследования назначают для того, чтобы исключить трубные и перитонеальные причины бесплодия. Как правило, бесплодие при миоме матки является временным, и после удаления узла женщина может забеременеть.

Поликистоз считается одной из наиболее редких причин бесплодия — по статистике это заболевание обнаруживается у 4–8 женщин из ста, не достигших сорока лет. Болезнь сопровождается множественным образованием мелких кист яичников — отсюда название — и может быть диагностирована уже в подростковом возрасте. На ранних стадиях заболевание легко лечится. Однако один из первых явных признаков поликистоза — нарушение менструального цикла — часто списывают на процесс полового созревания, упуская начальный этап развития патологии.

Причинами заболевания могут быть наследственность, гормональные нарушения, простудные заболевания, ангина и постоянные стрессы. Наиболее надежным способом диагностики является УЗИ.

Существует два направления лечения поликистоза: консервативное и хирургическое. Все операции на яичниках рекомендуется делать с применением лапароскопии, так как другие виды хирургического вмешательства могут привести к спайкам и, фактически решив одну проблему бесплодия, спровоцировать другую.

Эндометриоз — заболевание, при котором эндометрий или подобная ему ткань локализуется вне полости матки. Встречается у 5–10 женщин из 100. Причинами бесплодия при эндометриозе могут быть как механические факторы, так и иммунологические, а также гормональные нарушения. Дли постановки диагноза врачу бывает достаточного результатов гинекологического и ультразвукового обследований пациентки. В некоторых случаях показано оперативное вмешательство — лапароскопия. Патогенез этого заболевания до сих пор изучен не до конца, поэтому единого подхода к лечению, к сожалению, не существует.

Генетическое бесплодие встречается как у мужчин, так и у женщин. Заподозрить женское генетическое бесплодие можно после невынашивания в двух и более случаях. Это может быть обусловлено как врожденными мутациями генов — такими как синдром Шерешевского-Тернера, синдром ломки Х-хромосомы, трисомия 16-й хромосомы и некоторые другие. Также считается, что «запустить» генетическую мутацию могут такие факторы, как курение, прием некоторых лекарственных препаратов, ионизирующее облучение и т.д. В случае подозрения на генетическое бесплодие рекомендуется пройти консультацию врача-генетика. Кроме того, подключать генетика к планированию беременности рекомендуют всем парам, в которых оба партнера или только женщина находятся в возрасте старше 35-ти лет.

Еще один вид бесплодия – психологическое — возникает в результате стресса и других факторов, не имеющих отношения к физиологии. Статистика говорит, что не менее 30% пар не могут зачать ребенка именно в результате психологического бесплодия. Среди основных причин, провоцирующих его, называют боязнь ответственности за ребенка или будущих родов, страх не успеть зачать ребенка до определенного возраста или потерять привлекательность для супруга. Такой вид бесплодия поддается лечению, причем работать с психологом рекомендуется не только женщине, но и мужчине.

Статистика показывает — бесплодие лечится. И первый шаг к лечению — это постановка точного диагноза, определение типа проблемы и верный подбор лечения.

Где можно пройти диагностику и лечение женского бесплодия?

В 21 веке диагноз «бесплодие» ни в коем случае не стоит рассматривать как приговор. Возможность зачать и родить здорового ребенка есть практически у каждой пары. Помочь в этом могут многочисленные центры репродуктивной медицины. Например, медицинский центр «Эмбрион», уже 24 года помогающий стать родителями многим парам. «Эмбрион» предлагает точную диагностику и лечение бесплодия, а также оказывает услуги по ЭКО, ИКСИ и ВМИ. Главный врач клиники, Ким Нодарович Кечиян, является лауреатом Премии Правительства Российской Федерации и одним из самых уважаемых специалистов в области диагностики и лечения бесплодия. Большой опыт Кима Нодаровича и всех специалистов центра, современная научно-техническая база, внимательное отношение к каждому пациенту и использование последних разработок и методик — вот залог высокой эффективности клиники. Цифры говорят сами за себя — за время работы центра благодаря усилиям его врачей на свет появилось более 7500 детей.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-77-01-007343 от 9 января 2014 г. выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Актуальность проблемы диагностики и лечения бесплодного брака объясняется высокой частотой этой патологии среди супружеских пар репродуктивного возраста. В статье приводятся алгоритмы обследования и лечения бесплодных супружеских пар.

Бесплодный брак – это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без контрацепции . Частота бесплодных браков составляет 8–17% и не имеет тенденции к снижению. Ежегодно в мире регистрируется 2–2,5 млн новых случаев мужского и женского бесплодия .

Снижение эффективности лечения бесплодия в России обусловлено следующими факторами :

• отсутствие у врачей, занимающихся проблемой бесплодного брака, полной информации о программах и современных методах лечения;
• недостаточное количество квалифицированных специалистов;
• отсутствие взаимодействия между врачами женских консультаций, центров планирования семьи и гинекологических стационаров, занимающихся лечением бесплодия, с одной стороны, и специалистами центров вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) – с другой.

Важными параметрами, влияющими на эффективность лечения бесплодия, являются возраст женщины и длительность бесплодного брака.

Так, если в популяции у женщин до 30 лет в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения спонтанная беременность наступает в 80% случаев, до 40 лет – в 25%, то после 40 лет – не более чем в 10% .

Факторы, которые относят пациенток в группу риска в отношении возможного бесплодия:

• возраст старше 35 лет;
• длительность бесплодия в этом и предыдущих браках более пяти лет;
• невынашивание беременности в анамнезе;
• нейроэндокринные нарушения менструального цикла;
• инфекции, передаваемые половым путем, перенесенные до брака и в этом браке; генитальный эндометриоз;
• неоднократные оперативные вмешательства на женских половых органах, особенно проведенные лапаротомическим доступом (удаление кист яичников, тубоовариальных воспалительных образований, пластика маточных труб, внематочная беременность, миомэктомия).

Такие пациентки нуждаются в углубленном обследовании, даже если при обращении в лечебное учреждение они не ставят вопрос о лечении бесплодия (активное выявление потенциально бесплодных супружеских пар).

Проводя обследование и лечение бесплодной супружеской пары, следует учитывать:

• при соблюдении алгоритма диагностики бесплодия (ВОЗ, 1997) причины бесплодия должны быть установлены в течение двух-трех месяцев с момента обращения супружеской пары;
• гинеколог и уролог-андролог работают совместно, проводя одновременное обследование обоих супругов и постоянно сравнивая результаты обследования;
• после уточнения диагноза длительность непрерывного лечения бесплодия до применения ВРТ не должна превышать 1–1,5 года;
• в зависимости от причины бесплодия в браке средняя частота наступления беременности при применении традиционных методов терапии до программ ВРТ составляет 30–35% (от 0 до 90% в зависимости от факторов бесплодного брака);
• в случае неэффективности проводимой традиционной терапии в течение 1–1,5 года решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

1. Алгоритм обследования женщин с бесплодием

1.1. Анамнез: сведения о количестве браков, характере бесплодия (первичное/вторичное), длительности бесплодия, количестве беременностей в браках, их исходах и осложнениях. Особенности менструальной функции, нарушения менструального цикла, вероятные причины и длительность. Анализ предыдущего обследования и лечения, применения противозачаточных средств и лекарственных препаратов, влияющих на фертильность. Экстрагенитальные заболевания и оперативные вмешательства, в том числе гинекологические; воспалительные заболевания органов малого таза (этиологические факторы, особенности клинического течения, количество эпизодов). Особенности влияния факторов окружающей среды, профессиональных вредностей, вредные привычки (алкоголь, наркотики).

1.2. Клиническое обследование: определение индекса массы тела; наличие гирсутизма; степень развития молочных желез и выделения из них; состояние щитовидной железы, кожных покровов и слизистых; оценка общего состояния, гинекологический статус.

1.3. Инфекционный скрининг (проводится согласно приказу Минздрава России № 572н): мазок на степень чистоты, ПЦР-диагностика Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и вируса папилломы человека высокого риска, бактериологический посев для определения микрофлоры влагалища и чувствительности ее к антибиотикам. При наличии показаний назначаются посевы на Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis .

1.4. TORCH-комплекс: определение антител (иммуноглобулинов – Ig) G и M к краснухе, токсоплазмозу, вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусу. В случае отсутствия IgG антител к краснухе следует сделать прививку.

1.5. Гормональный скрининг: определение уровней пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата, тирео­тропного гормона, свободного тироксина (на второй-третий день цикла при регулярных менструациях и на любой день – при нарушениях менструального цикла) и прогестерона при регулярном менструальном цикле на 21–23-й день цикла .

1.6. Ультразвуковое исследование органов малого таза. Ультразвуковое исследование молочных желез всем женщинам до 36 лет и щитовидной железы (при наличии показаний).

1.7. Рентгенологические методы: краниограмма, компьютерная и магнитно-резонансная томография – при подозрении на опухоль головного мозга, гистеросальпингография, маммография (женщинам старше 36 лет).

1.8. Иммунологические методы: определение антител IgG, IgM, IgA в цервикальной слизи.

1.9. Эндоскопические методы: лапароскопия и гистероскопия с последующей биопсией эндометрия при наличии патологии эндометрия и последующим гистологическим исследованием соскобов .

Если программа обследования выполнена не полностью, диагноз бесплодия у женщины не может считаться достоверным, а лечение заведомо будет безуспешным.

2. Алгоритмы диагностики мужского бесплодия

2.1. Анамнез: количество браков; первичное/вторичное бесплодие; длительность бесплодия; предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия; системные заболевания (сахарный диабет, нервные и психические заболевания, туберкулез); лекарственные и другие методы терапии, влияющие на фертильность; оперативные вмешательства на органах урогенитального тракта; инфекции, передаваемые половым путем; врожденная и приобретенная патология репродуктивной системы; сексуальная и эякуляторная дисфункция; экологические факторы, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики).

2.2. Клиническое обследование: измерение роста и массы тела; определение наличия признаков гипоандрогении, гинекомастии; андрологическое обследование гениталий, паховой области и предстательной железы.

2.3. Инфекционный скрининг: см. алгоритм обследования женщин.

2.4. Другие лабораторные методы: исследование эякулята (развернутая спермограмма), МАР-тест, клинические анализы крови и мочи (по показаниям), анализ секрета простаты.

2.5. Дополнительные методы исследования: определение уровней пролактина, фолликулостимулирующего гормона, тестостерона; термография мошонки; краниограмма (при подозрении на аденому гипофиза); тестикулярная биопсия.

Как правило, частота женского бесплодия составляет 70–75%, мужского – 35–40%. Сочетание женского и мужского бесплодия встречается у 30–35% супружеских пар.

3. Этапы терапии в зависимости от причин бесплодного брака

3.1. Трубно-перитонеальный фактор. Реабилитации и консервативному лечению (терапия антибиотиками, физиотерапия, бальнеолечение) в течение 6–12 месяцев подлежат пациентки после лапароскопической коррекции спаечного процесса первой-второй степени по классификации Hulk и при проходимых маточных трубах. В случае отсутствия беременности повторное оперативное лечение не показано и супружеская пара направляется в клинику ЭКО. При наличии гидросальпинксов, невозможности восстановить проходимость маточных труб, третьей-четвертой степени спаечного процесса сразу показана программа ЭКО .

3.2. Эндометриоз

3.2.1. После лапароскопического удаления очагов эндометриоза, эндометриоидных кист яичников и сальпингоовариолизиса (при спаечном процессе в малом тазу) в течение трех – шести циклов в зависимости от стадии эндометриоза проводится терапия прогестагенами в непрерывном режиме, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, даназолом, эстроген-гестагенными препаратами. В случае отсутствия беременности в течение 12 месяцев после завершения комплексной терапии решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику ЭКО.

3.2.2. При третьей-четвертой степени спаечного процесса, нарушении проходимости маточных труб, невозможности полностью ликвидировать спаечный процесс на фоне проводимой патогенетически обоснованной терапии или сразу после ее окончания показаны ВРТ.

3.3. Мужской фактор бесплодия. В зависимости от показателей спермограммы и результатов клинического обследования мужа возможно проведение внутриматочной инсеминации спермой мужа или донора в течение трех – шести циклов на фоне стимуляции овуляции у жены. При неэффективности терапии показано ЭКО, нередко с проведением процедуры интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку.

3.4. Сочетанное женское и мужское бесплодие. Учитывая ранее проводимое длительное и безуспешное лечение, а также возраст пациентки (старше 35 лет), сразу после уточнения факторов бесплодия показано проведение ЭКО.

3.5. Эндокринные формы бесплодия

3.5.1. При отсутствии патологии маточных труб и спаечного процесса в малом тазу, учитывая характер гормональных нарушений (классификация ановуляции ВОЗ, 1998), показана терапия агонистами дофаминовых рецепторов . Стимуляция овуляции по стандартным протоколам проводится в течение 1–1,5 года . В случае отсутствия адекватного стимулирующего эффекта в течение трех – шести циклов и подозрения на снижение фолликулярного запаса яичников пациентка направляется в клинику ЭКО.

3.5.2. При сочетании эндокринных форм бесплодия с трубно-перитонеальным фактором вопрос о терапии решается в зависимости от характера органической патологии .

***

Без предварительного обследования по предложенным алгоритмам в клинику ЭКО рекомендуется направлять супружеские пары в следующих случаях :

• хирургическое удаление обеих маточных труб;
• нарушение проходимости маточных труб по данным гистеросальпингографии;
• синдром резистентных или истощенных яичников;
• мужской и иммунный фактор бесплодия;
• возраст женщины старше 35 лет, независимо от выявленной патологии;
• длительность бесплодного брака более пяти лет и неэффективность ранее проводимой терапии;
• настоятельное желание пациентки воспользоваться методами ВРТ.

Супружескую пару должны предупредить о возможном дополнительном обследовании после консультации специалистами клиники ЭКО.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, диагноз — бесплодие выставляется в том случае, если у сексуально активной, не использующей контрацепцию пары не получается добиться беременности в течение одного года. Это тяжелая патология, с которой сталкиваются примерно 15% пар по всему миру может иметь массу причин и последствий. В Украине, количество бесплодных пар достигает почти 20%.

Виды бесплодия

Выделяют несколько разновидностей патологии, которые отличаются клинической картиной и тяжестью течения.

Первичное

Это вид патологии, когда женщина ни разу не беременела. Основные причины — врожденные аномалии развития половых органов, генетические и хромосомные дефекты.

Вторичное

Его еще называют «приобретенным”. Возникает когда женщина уже была беременной, но повторно зачать ребенка не получается. Основные причины, которые приводят к этому недугу — перенесенные соматические заболевания, психиатрическая патология, воздействие факторов внешней среды.

Факторы бесплодия

Трубный фактор

Возникает при отсутствии или нарушении проходимости маточных труб. Из-за этого сперматозоид не достигает яйцеклетки, поэтому зачатие не происходит. Для диагностики данного вида бесплодия может быть использована гистеросальпингография (рентгенологический метод проверки проходимости маточных труб), эхосальпингография (ультразвуковой метод проверки проходимости маточных труб) и лапароскопия.

Мужской фактор

Основными причинами мужского бесплодия являются: нервно-психический фактор, врожденные аномалии, генетические причины, инфекции, интоксикации, влияние факторов внешней среды, таких как радиация, излучение, влияние высоких или низких температур, прием медикаментов, алкоголя, наркотиков. Первичным исследованием для выявления данного фактора является спермограмма.

Женский фактор

• Психогенный

Не связано с нарушением работы каких-либо органов и систем, врачи называют его функциональным бесплодием. Обычно возникает из-за сбоев в работе нервной системы в результате перенесенных стрессов, боязни ответственности за будущего ребенка, проблем в семейных отношениях между мужем и женой.

• Маточный

Такое бесплодие возникает, когда женщины имеют патологию, нарушение строения или отсутствие матки. Долгое время считалось, что такие девушки не могут стать матерью, но на сегодняшний день эту проблему можно решить с помощью вспомогательных репродуктивных технологий и суррогатного материнства.

Для выявления маточной патологии используется ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием 3D технологии, при необходимости, гистероскопия, лапароскопия.

• Гормональный

Связано со сбоями в работе эндокринной системы. Нарушение гормонального фона влияет на формирование, развитие и созревание половых клеток. При этом овуляция может не происходить, готовые к оплодотворению яйцеклетки не вырабатываются, поэтому беременность не наступает.

• Эндометриоз

Это разрастания эндометрия за пределы полости матки. Влечет за собой нарушение продвижения сперматозодов по маточным трубам и/или имплантации плодного яйца, из-за чего беременность не развивается.

• Поликистоз

Заболевание яичников, при котором рост доминантного фолликула, а соответственно созревание и выход активных яйцеклеток невозможны.

• Возраст.

У более старших женщин возникают ановуляторные циклы, поэтому слияние яйцеклетки со сперматозоидом не происходит. Также при достижении возраста 35 лет значимо повышается процент нарушений в хромосомах эмбриона.

Сочетанный фактор

Когда у пары присутствуют нарушения репродуктивной системы у обоих партнеров

Неясного генеза

Идиопатическое бесплодие сложно диагностировать и подобрать лечение. Встречается редко.

Многие факторы хорошо поддаются медицинской коррекции, поэтому важно своевременно обращаться в медицинское учреждение для лечения.

Основного патогномоничного симптома не выделяют. Чаще всего бесплодие протекает бессимптомно, и женщина может обратиться к врачу только в случае, если забеременеть не получается длительное время. Косвенными признаками бесплодия могут быть:

• Нарушение менструального цикла. Изменение длительности менструации, или ее отсутствие, возникновение болей, ухудшение общего состояние должно насторожить пациентку. Такие симптомы могут указывать на нарушение работы гормональной системы, отсутствие овуляции.
• Гирсутизм. Усиление оволосения у женщин по мужскому типу (над верхней губой, в подмышечных впадинах, на лобке). Это также свидетельствует о нарушениях в гормональном фоне.

Резкое изменение веса женщины. Может также свидетельствовать о нарушении продукции эстрогенов и андрогенов.

Дерматологические проблемы. Возникновение обильной угревой сыпи, чрезмерное повышение жирности кожи может свидетельствовать о повышении продукции андрогенов (мужских половых гормонов).

Такие признаки очень легко заметить самостоятельно. Поэтому при обнаружении хотя бы одного из них, важно обратиться для консультации к гинекологу чтобы определиться что делать при бесплодии.

Диагностика

Первым и основным этапом является подробный сбор жалоб и анамнеза. Во время первого приема у супружеской пары подробно выясняется как долго не получается зачать ребенка, были ли беременности, роды, проводилось ли предварительное лечение бесплодия, какими методами. После этого, проводится внимательный осмотр женщины, а также назначаются такие исследования как:

1. Общеклинические методы. Анализ крови, мочи, биохимическое исследование, цитологическое исследование шейки матки, бактериоскопическое и бактериологическое исследование для исключения воспалительного процесса в организме женщины.
2. Исследование гормонального профиля по крови.
3. Ультразвуковое исследование органов малого таза.
4. Также при необходимости проверяют проходимость маточных труб.

На основании данных этих исследований доктор может судить о бесплодии, его причине и предложить эффективный метод лечения.

Способы лечения женского бесплодия

В зависимости от разновидности бесплодия могут применяться различные методы коррекции.

При маточном факторе бесплодия могут быть использованы методы оперативных технологий (гистероскопия, лапароскопия).

При терапии инфекционных заболеваний применяют антибактериальную терапию, противовоспалительные средства.

Метод лечения психогенного бесплодия — психотерапия.

При мужском факторе бесплодия врач андролог проведет необходимые обследования, выявит причину и назначит лечение.

Также могут использоваться вспомогательные репродуктивные технологии, к которым относят:

ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). Это один из самых эффективных и востребованных методов. Оплодотворение яйцеклетки происходит в лабораторных условиях, после чего полученный эмбрион переносится в полость матки женщины.

Инсеминация. Это введение сперматозоидов в полость матки. Обычно используется при мужском бесплодии.

Индукция овуляции. Используется при эндокринном женском факторе бесплодия, который сопровождается нарушением овуляции. Назначаются медикаменты, которые вызывают рост доминантного фолликула и овуляцию.

С помощью таких методов каждая женщина сможет забеременеть, выносить и родить здорового ребенка.

Профилактика бесплодия у женщин

Чтобы предупредить развитие такой тяжелой патологии важно придерживаться некоторых принципов:

• Отказ от раннего начала половой жизни.
• Постоянный партнер и регулярная сексуальная жизнь.
• Своевременная диагностика и полное лечение любых заболеваний органов малого таза.
• Использования средств для защиты от болезней передающихся половым путем.
• Отказ от алкоголя и курения.
• Регулярное посещение гинеколога с полным обследованием.

Только следуя таким рекомендациям можно сохранить репродуктивную функцию и не сталкиваться с проблемой бесплодия.

Бесплодие — это тяжелая психологическая проблема многих супружеских пар. Но важно помнить, чтобы такая патология хорошо поддается лечению. Только при постановке правильного диагноза, определения вида проблемы, можно подобрать эффективную коррекцию. Специалисты нашей клиники проведут необходимую диагностику, назначат качественное лечение после чего в вашей семье наступит такая долгожданная беременность.

Клинический случай преодоления бесплодия, обусловленного мужским фактором (глобозооспермией 1-го типа), методом интрацитоплазматической инъекции морфологически нормального сперматозоида с активацией ооцитов Оа2+-ионофором

В.В. Литвинов1, 2, А.Н. Сулима2, 3, М.А. Харитонова1, А.А. Клепуков1, И.Ю. Ермилова1, Ю.Ю. Маклыгина1

Контакты: Владимир Валентинович Литвинов lvv33@yandex.ru

Представлен случай лечения супружеского бесплодия, вызванного мужским фактором — тяжелой формой тератозооспермии (тотальной глобозооспермией 1-го типа). Данная патология встречается крайне редко (у 0,1 % пациентов с андрологическими заболеваниями). Глобозооспермия 1-го типа — недостаточно изученное тяжелое нарушение сперматогенеза, которое приводит к абсолютному мужскому бесплодию. В описанном клиническом случае для лечения были использованы вспомогательные репродуктивные технологии, а именно метод интрацитоплазматической инъекции морфологически нормального сперматозоида с активацией ооцитов Са2+-ионофором А23187. Наступившая беременность и последующие роды протекали благоприятно.

Ключевые слова: глобозооспермия, Са2+-ионофор, экстракорпоральное оплодотворение, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, интрацитоплазматическая инъекция морфологически нормального сперматозоида, беременность, клинический случай

Для цитирования: Литвинов В.В., Сулима А.Н., Харитонова М.А. и др. Клинический случай преодоления бесплодия, обусловленного мужским фактором (глобозооспермией 1-го типа), методом интрацитоплазматической инъекции морфологически нормального сперматозоида с активацией ооцитов Са2+-ионофором. Андрология и генитальная хирургия 2019;20(3):00—00.

DOI: 10.17650/2070-9781-2019-20-3-00-00

V. V. Litvinov1,2, A.N. Sulima2,3, M.A. Kharitonova1, A.A. Klepukov1, I. Yu. Ermilova1, Yu. Yu. Maclygina1

ECO-Center, AltraVita Clinic; 4A Nagornaya St., Moscow 117186, Russia;

2Medical Clinic Vash Doctor; 4 Zoi Zhiltsovoy St., Simferopol 295017, Republic of Crimea, Russia;

3S.I. Georgievsky Medical Academy — structural unit of the V.I. Vernadsky Crimean Federal University; 5/7 Lenina Blvd,

Simferopol 295051, Republic of Crimea, Russia

Введение

Первые в СССР экспериментальные исследования оплодотворения яйцеклетки человека in vitro проведены Григорием Николаевичем Петровым в 1955—1966 гг. в Крымском медицинском институте на кафедре гистологии и эмбриологии (руководитель Б. П. Хватов) . Позже, в 1969 г., эмбриолог Роберт Эдвардс (Robert Edwards) и гинеколог Патрик Стептоу (Patrick Steptoe) из Кембриджа (Великобритания) заявили о разработке методики in vitro fertilization (оплодотворения яйцеклетки вне организма). Через 9 лет после неоднократных попыток оплодотворения полученных ооцитов в естественных циклах, их оплодотворения, дробления и переноса эмбриона в полость матки одна из них успешно завершилась наступлением беременности и родами 25 июля 1978 г. (Великобритания, Олдем, клиника Борнхолл). Так началась эра вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в мире.

В России первый ребенок, зачатый путем оплодотворения яйцеклетки in vitro, появился в 1986 г. благодаря группе проф. Б.В. Леонова, в которую входили гинекологи Е.А. Калинина и В.А. Лукин (г. Москва). Б. В. Леонов стал и автором термина «экстракорпоральное оплодотворение» (ЭКО). В первые годы развития ВРТ в программах ЭКО участвовали пациентки исключительно с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Позже, по мере развития ВРТ и с появлением метода аспирации сперматозоидов человека из эпидидимиса (microsurgical epididymal sperm aspiration) в 1988 г., метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (intracytoplasmic sperm injection, ICSI) в 1992 г. и метода интрацитоплазматической инъекции морфологически нормального сперматозоида (intracytoplasmic morphologically normal sperm injection, IMSI) в 1999 г. (разработанного проф. Б. Барту и соавт. (Израиль)), ЭКО стало незаменимой технологией в лечении мужского бесплодия. В 2005 г. на очередной конференции Европейской ассоциации специалистов по репродукции человека (European Society of Human Reproduction and Embryology) мужской фактор бесплодия признан абсолютным показанием к ЭКО.

По данным руководства Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 15 % сексуально активных пар обращаются за медицинской помощью с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 1 года. При этом около 50 % случаев бесплодия обусловлено мужским фактором . Данные ВОЗ согласуются с результатами статистического анализа случаев бесплодия в супружеских парах, обратившихся за лечением в 2015—2017 гг. в клиники «ЭКО Центр» («АльтраВита», Москва) и «Ваш Доктор» (г. Симферополь), где мужской фактор бесплодия был диагностирован в 40 и 43 % случаев соответственно.

Причины снижения фертильности у мужчин разнообразны: врожденные аномалии мочеполовых органов, варикоцеле, нарушения эрекции и эякуляции, иммунологические факторы, урогенитальные инфекции, обструкция семявыносящих путей, заболевания эндокринной системы (гипо-, гипергонадотропный гипогонадизм), генетические отклонения, новообразования половой сферы, повреждение сперматогенно-го эпителия, вызванное облучением или химиотерапией, системные заболевания, вредные привычки, попадание в организм токсичных веществ, нередко прием лекарственных препаратов.

Почти в 30 % случаев мужского бесплодия диагностируются его идиопатические формы . Для пациентов с идиопатическими формами бесплодия характерно отсутствие в анамнезе явных факторов риска, отсутствие отклонений от нормы при физикальном осмотре и нормальный гормональный профиль при наличии изменений в спермограмме: олигозооспермии, астенозооспермии или тератозооспермии, а также их сочетаний . Согласно результатам исследований ВОЗ заболеваемость мужским бесплодием в странах Африки варьирует от 4,2 до 6,3 %, а в Центральной и Восточной Азии данный показатель самый низкий на планете — до 3 %. Развитые страны Европы и Северной Америки отличаются высокой заболеваемостью мужским бесплодием .

Генетически обусловленное мужское бесплодие относится к наименее распространенным формам. Так, по данным M.D. Johnson, частота выявления хромосомных аномалий у бесплодных мужчин составляет 5,8 % , при этом мутации, сцепленные с Y-хромо-сомой, составили 4,2 % случаев, а отклонения в ауто-сомных хромосомах — 1,5 %.

Одной из форм генетически обусловленного мужского бесплодия является глобозооспермия, представляющая собой грубые нарушения морфологической структуры сперматозоида. Распространенность данной патологии у мужчин с бесплодием, по данным I. AntonLamprecht и соавт., не превышает 0,1 %. Данная форма тератозооспермии наиболее характерна для североафриканской популяции, в которой ее частота у мужчин с бесплодием достигает 1,0 % .

Диагноз глобозооспермии ставят на основании данных морфологического исследования сперматозоидов, при котором выявлен дефект головки в виде ее округлой формы, а также отсутствие или выраженный дефект акросомы. Формирующаяся в результате мутации округлая головка не способна к связыванию с блестящей оболочкой (zona pellucida) яйцеклетки, а дефект акросомы приводит к отсутствию в сперматозоиде гидролитических ферментов (гидролаз), необходимых для растворения блестящей оболочки и проникновения сперматозоида в ооцит. При глобозооспермии в ряде случаев отсутствуют изменения количественных характеристик

спермограммы, а также подвижности сперматозоидов. Из-за характерного для данной патологии вида сперматозоидов при микроскопии в литературе встречается и другое название — «синдром круглой головки сперматозоида».

В зависимости от количества пораженных сперматозоидов выделяют 2 типа глобозооспермии: 1-й тип — тотальная глобозооспермия, при которой поражается 100 % сперматозоидов, и 2-й тип — частичная глобо-зооспермия, при которой доля пораженных сперматозоидов в эякуляте варьирует от 40 до 80 % .

Вопрос исключительно генетической природы развития глобозооспермии в определенной мере остается открытым, однако исследования последних лет все чаще указывают на связь с хромосомными аномалиями. Так, при анализе хромосомного аппарата сперматозоидов методом флуоресцентной гибридизации (fluorescence in situ hybridization) частота анеу-плоидии у пациентов с глобозооспермией превысила показатели контрольной группы в 1,8 раза (0,66 % против 0,37 %), преобладающими при этом являлись анеуплоидии 13, 16 и 21-й хромосом. На генетическую природу глобозооспермии указывают случаи семейной глобозооспермии. Предполагаются различные варианты наследования: Х-сцепленное, аутосомно-доминантное и аутосомно-рецессивное. На данный момент доказано развитие глобозооспермии в гомозиготном состоянии при делеции в гене DPY19L2 и миссенс-мутации в гене PICK, а также мутациях в гене SPATA16 . Для всех вышеназванных мутаций характерно развитие у пациентов тотальной глобозооспермии (1-го типа).

PICK1 представляет собой цитозольный протеин, участвующий в белковом обмене. При миссенс-му-тации в гене PICK в гомозиготном состоянии не происходит слияния проакросомальных везикул и формируется округлая головка сперматозоида. Данный тип мутации также характеризуется аутосомно-ре-цессивным типом наследования.

SPATA16 — протеин, проявляющий свою активность в проакросомальных пузырьках и аппарате Гольджи, который участвует в формировании акро-сомы и сперматогенезе . Для носителей мутаций в гене SPATA16 характерно снижение концентрации сперматозоидов в эякуляте.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

DPY19L2 — акросомальный трансмембранный протеин, обеспечивающий фиксацию акросомы к ядру сперматозоида. Делеция в гене DPY19L2 в гомозиготном состоянии — наиболее часто выявляемая мутация при глобозооспермии. При мутации данного типа концентрация сперматозоидов в эякуляте пациентов нормальная или близкая к нормальной. Мутация в гене DPY19L2 характеризуется аутосомно-рецессив-ным типом наследования .

До разработки метода ICSI не существовало методов преодоления глобозооспермии вне зависимости

от ее типа. Первые сообщения об эффективном лечении глобозооспермии появились в 1994 г., когда K. Lundin и соавт. сообщили об эффективном оплодотворении методом ICSI и наступлении беременности от мужчины с частичной глобозооспермией (2-го типа) . Однако, несмотря на достигнутый прогресс, эффективность ВРТ у данной категории пациентов остается крайне низкой, положительные результаты применения ВРТ у них получены в единичных случаях.

Исследования последних лет свидетельствуют, что у пациентов с тотальной глобозооспермией (1-го типа) исход лечения с применением ВРТ, возможно, взаимосвязан с типом генетической мутации. Так, ассоциированные с мутацией в гене SPATA16 глобозооспермии на сегодня являются наиболее неблагоприятными для реализации репродуктивных планов: в научной литературе нет сведений о случаях эффективного использования ВРТ и достижения положительных результатов у данной категории пациентов. Как правило, единственным выходом для таких пациентов становятся программы ВРТ с использованием донорской спермы.

При тотальной глобозооспермии (1-го типа), обусловленной делецией DPY19L2, в отличие от SPATA16, описаны случаи наступления беременности после ICSI с дополнительной активацией ооцитов Са2+-ионофо-ром .

Представляем случай лечения супружеского бесплодия, вызванного мужским фактором — тяжелой формой тератозооспермии (тотальной глобозооспер-мией 1-го типа).

Клиническое наблюдение

В 2012 г. в клинику «Ваш Доктор» (г. Симферополь) обратилась супружеская пара с жалобами на отсутствие беременности в течение 2 лет 6 мес регулярной половой жизни без использования контрацепции. Супруги были обследованы в объеме, регламентированном приказом Минздрава России от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Супруга, 28лет, беременностей не было. Менструации с 14 лет 6 мес, установились сразу, регулярные (через 28 дней), по 4—5 дней, умеренные, безболезненные. На диспансерном учете у смежных специалистов не состояла, операций не было. Наследственный анамнез не отягощен. Результаты объективного осмотра, кли-нико-лабораторного и инструментального обследований в пределах физиологической нормы. Уровень гормонов крови в 3-й день менструального цикла в пределах нормы: фолликулостимулирующего гормона (ФС1) — 6,34мМЕ/мл, лютеинизирующего гормона (ЛГ) — 8,54 мМЕ/мл, эстра-диола — 176 пмоль/л, пролактина — 442 мМЕ/л, тире-отропного гормона — 2,5 мМЕ/л, свободного тироксина —

АНДРОЛОГИЯ

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

10,6 пмоль/л. Ультразвуковое исследование органов малого таза особенностей не выявило, овариальный резерв достаточный. Инфекции, передающиеся половым путем, не обнаружены. Маточные трубы проходимы. Кариотип — 46;ХХ. Заключение смежных специалистов: соматически здорова.

Супруг, 34 года, детей не имел. На диспансерном учете у смежных специалистов не состоял, операций не было. У родного младшего брата есть ребенок. В семье по мужской линии проблем с фертильностью не было. Результаты объективного осмотра и общеклинического клинико-лабо-раторного и инструментального обследований в пределах физиологической нормы. Заключение смежных специалистов: соматически здоров. Уровень гормонов крови в пределах нормы: ФСГ — 1,78мМЕ/мл, ЛГ — 2,27мМЕ/мл, эстрадиола — 85пмоль/л, тестостерона — 20,06нмоль/л, тиреотропного гормона — 2,27 мМЕ/мл, пролактина — 243 мМЕ/л, глобулина, связывающего половые гормоны, — 19 нмоль/л; индекс свободного тестостерона — 107,8 %. Кариотип — 46;XY, микроделеции (в локусах AZFa, AZFb, AZFc) в участках Y-хромосомы не обнаружены. Предварительная оценка качества спермы выявила у 100,0 % сперматозоидов головку круглой формы без акросомы, т. е. тотальную глобозооспермию (1-го типа).

На основании полученных данных был поставлен диагноз: женское бесплодие первичное, связанное с мужским фактором (глобозооспермией 1-го типа) (N97.4).

Для выработки дальнейшей тактики обследования и лечения пациенты были направлены в ООО «ЭКО центр» (клиника «АльтраВита», г. Москва).

Анализ качества спермы дал аналогичные результаты: подтверждена тотальная глобозооспермия (1-го типа) (табл. 1). С целью оценки ультраструктуры нативных сперматозоидов 100 из них были исследованы методом NASUM (native assessment of sperm ultramorphology) в специальном микроскопе, увеличивающем изображение в 20 тыс. раз, для визуализации отдельных хромосом, степени конденсации хроматина, митохондрий, акросо-мального аппарата, целостности мембран сперматозоидов (метод разработан к.б.н. С.А. Яковенко (Россия, ООО «ЭКО центр», клиника «АльтраВита»; название принадлежит проф. Б. Барту (Израиль)) (табл. 2).

Таблица 1. Предварительная оценка качества спермы Table 1. Preliminary evaluation of sperm quality

Показатели микроскопического исследования эякулята Норма

Microscopic characteristics of the ejaculate Normal values

Период воздержания, сут Abstinence time, days 5 3-7

Время разжижения, мин Liquefication time, min 15 <60

Объем эякулята, мл Ejaculate volume, ml 2,7 >1,5

Показатели микроскопического исследования эякулята Норма

Microscopic characteristics of the ejaculate Normal values

Вязкость эякулята, см Ejaculate viscosity, cm 2,0 <2,0

Цвет эякулята Ejaculate color Желтовато-серый Yellowish grey Серо-молочный Grey-opalescent

Агглютинация сперматозоидов Sperm agglutination Нет No Нет No

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Агрегаты Aggregates Нет No Нет No

Эритроциты Erythrocytes Нет No Нет No

Эпителиальные клетки Epithelial cells Единичные Solitary Единичные Solitary

Лейкоциты, млн/мл Leukocytes, million/ml 0,2 <1,0

Незрелые половые клетки Immature germ cells Единичные Solitary 2-4 на 100 сперматозоидов 2-4 per 100 spermatozoa

Концентрация сперматозоидов

Камера анализа 1, млн/мл Counting chamber 1, million/ml 95

Камера анализа 2, млн/мл Counting chamber 2, million/ml 93 >15

Среднее значение, млн/мл Mean value, million/ml 94

Подвижность сперматозоидов (при 25 °С)

Категории А (с быстрым прямолинейным движением (>20 рм/с)), % Category A (rapid linear (>20 pm/s)), % 20 >20

Категории B (с медленным прямолинейным движением (<20 рм/с)), % Category B (slow linear (<20 pm/s)), % 43 >32 >40

Категории C (с непрямолинейным движением (<5 рм/с)), % Category C (non-linear (<5 pm/s)), % 3 <2

Категории D (неподвижные), % Category D (immotile), % 34 <60

Морфология сперматозоидов (по Крюгеру)

Нормальные формы, % Normal, % 0 >4

Дефекты головки, % Head defects, % 100

Дефекты шейки или средней части, % Neck and midpiece defects, % 19

Дефекты хвоста, % Principle piece defects, % 2

Цитоплазматические капли, % Excess residual cytoplasm, % 18

АНДРОЛОГИЯ

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

Таблица 2. Результаты исследования сперматозоидов методом NASUM (native assessment of sperm ultramorphology) Table 2. Results of sperm evaluation using the NASUM method (native assessment of sperm ultramorphology)

Параметр строения Частота дефектов строения сперматозоидов, %

■iiiiiiiiililliilil Detects of sperm structure rati, %

Организация хроматина Chromatin organization 15

Хромоцентр Chromocenter 29

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ядерная мембрана Nuclear membrane 54

Митохондриальная оболочка Mitochondrial membrane 60

Аксонема Axoneme 8

Акросома Acrosome 100

Шейка Neck 30

Мембранные вакуоли Membrane vacuoles 5

В результате исследования сперматозоидов данным методом в 100 % случаев было обнаружено отсутствие акросомы и только в 5 % — мембранных вакуолей. Обращает на себя внимание то, что 85 % из них характеризовались нормальной организацией хроматина, а нормальная организация хромоцентра была выявлена в 71 % наблюдений.

Учитывая полученные результаты, пациентам была предложена программа ВРТс использованием донорской спермы, от которой супруги отказались. Ввиду отсутствия литературных данных об эффективности программ ЭКО у пациентов с тотальной глобозооспермией

(1-го типа) и с учетом категорического желания пациентов осуществить попытку искусственного оплодотворения проведено пробное оплодотворение донорских криоконсервированных ооцитов спермой мужа методом ICSI — без эффекта (табл. 3). Спермограмма супруга в день оплодотворения: объем эякулята — 1 мл. Концентрация сперматозоидов — 200млн/мл. Доля сперматозоидов категории А — 12 %, категории B — 28 %. Морфологическое исследование сперматозоидов: 0 % нормальных форм по Крюгеру. Глобозооспермия (1-го типа).

После неудачного оплодотворения пациенты на протяжении 4 лет не проходили лечение. В 2016 г. супружеская пара вновь обратилась в ООО «ЭКО центр» (клиника «АльтраВита», г. Москва) с целью возобновить лечение с применением ВРТ, за исключением программ с использованием донорской спермы. Результаты обследования соответствовали полученным в 2012 г. и представленным выше.

Совместно с пациентами принято решение провести программу IMSI по протоколу с использованием антагонистов гонадотропного рилизинг-гормона (ГнРГ). Алгоритм индукции суперовуляции включал применение фоллитропина-а (гонала-Ф) в дозе 150 МЕ/сут с 3-го дня цикла (суммарная доза за курс — 1500 МЕ) и антагонистов ГнРГ цетрореликса (цетротида) в дозе 0,25мг/сут с 5-го дня цикла, а также введение в качестве триггера хориогонадотропина-а (овитреля) в дозе 250мкг (6500 МЕ) в 12-й день цикла. Пункцию фолликулов осуществляли на 14-й день цикла. В результате были получены 12 ооци-тов, 11 из которых были зрелыми (на стадии метафазы II деления мейоза).

Спермограмма супруга в день оплодотворения: объем эякулята — 2мл. Концентрация сперматозоидов — 70 млн/мл. Доля сперматозоидов категории А — 15 %, категории B — 21 %. Морфологическое исследование сперматозоидов: 0 % нормальных форм по Крюгеру. Глобозооспермия (1-го типа).

В результате проведенного оплодотворения методом IMSIс дополнительной активацией ооцитов Са2+-ионофором

Таблица 3. Результаты пробного оплодотворения методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида Table 3. Results of test fertilization using the intracytoplasmic sperm injection

Ооцит Oocyte День 0 Day 0 День 1 Day 1 День 2 Day 2 День 3 Day 3 День 4 Day 4 День 5 Day 5 День 6 Day 6

1 MII 0pN — — — — —

2 MII 0pN — — — — —

3 MII 0pN — — — — —

4 MII 0pN — — — — —

5 MII 0pN — — — — —

Примечание. MII — зрелые ооциты (на стадии метафазы IIделения мейоза). Note. MII — mature oocytes (at the metaphase of meiosis II).

Таблица 4. Результаты оплодотворения методом интрацитоплазматической инъекции морфологически нормального сперматозоида (intracytoplasmic morphologically normal sperm injection)

Table 4. Results of fertilization using the intracytoplasmic morphologically normal sperm injection procedure

Ооцит День 0 День 1 День 2 День 3 День 4 День 5 День 6

Oocyte Day 0 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6

1 MII 2pN 2b 4b 9b 12b 3BA

2 MII 0pN — — — — —

3 MII 0pN — — — — —

4 MII 0pN — — — — —

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5 MII 0pN — — — — —

6 MII 0pN — — — — —

7 MII 0pN — — — — —

8 MII 0pN — — — — —

9 MII 0pN — — — — —

10 MII 0pN — — — — —

11 MII 0pN — — — — —

12 GV — — — — — —

Примечание. GV — герминальный везикул; MII — зрелые ооциты (на стадии метафазы II деления мейоза). Note. GV — germinal vesicle; MII — mature oocytes (at the metaphase of meiosis II).

был получен на 6-е сутки 1 эмбрион визуально хорошего качества (3ВА), который был криоконсервирован. Перенос криоконсервированного эмбриона проведен после размораживания через цикл с использованием заместительной гормональной терапии на 21-й день менструального цикла: эстрадиола валерат (прогинова) в дозе 2 мг 1 раз в день и эстрадиола гемигидрат (дивигель) в дозе 1 г 1 раз в день, микронизированный прогестерон (утрожестан) в дозе 600мг/сут интравагинально по стандартной схеме. Беременность не наступила (табл. 4).

В 2017 г. был начат короткий протокол индукции суперовуляции с антагонистами ГнРГ. Алгоритм индукции суперовуляции включал использование фоллитропина-а (гонала-Ф) в дозе 75 МЕ/сут (суммарная доза — 825МЕ) со 2-го дня цикла, менотропинов ФСГ и ЛГ (менопура) в дозе 75 МЕ/сут (суммарная доза ФСГ — 825 МЕ, ЛГ— 825МЕ), антагониста ГнРГ цетрореликса (цетротида) в дозе 0,25 мг/сут с 6-го дня цикла, а также введение в качестве триггерахорионического гонадотропина (Московский эндокринный завод ФГУП, Россия) в дозе 9000 МЕ на 12-й день цикла. Пункцию фолликулов осуществляли на 14-й день цикла. В результате были получены 9 ооцитов, 8 из которых были зрелыми (на стадии мета-фазы IIделения мейоза) (1 ооцит дегенеративный (deg)).

Спермограмма супруга в день оплодотворения: объем эякулята — 2 мл. Концентрация сперматозоидов — 76 млн/мл. Доля сперматозоидов категории А — 9 %, категории В — 24 %. Морфологическое исследование спер-

матозоидов: 0 % нормальных форм по Крюгеру. Глобо-зооспермия (1-го типа).

Ввиду выраженной патологии морфологической структуры сперматозоидов для обработки эякулята в данном протоколе был выбран метод «всплытия», что позволило избежать центрифугирования в градиенте плотности. После «всплытия» разжиженный эякулят помещали в пробирку, поверх наслаивали культуральную среду HEPES с 5 % содержанием белка в количестве 2 мл, пробирку помещали в термостат с температурой 37 °С на 30мин. Далее верхнюю часть среды перемещали в чистую пробирку и держали при комнатной температуре до проведения IMSI. Для оплодотворения отбирали сперматозоиды с прямолинейным движением.

После выполнения IMSIпроводили активацию оплодотворенных ооцитов Са2+-ионофором А23187, для чего выдерживали их в течение 15мин в СО2-инкубаторе в специальной среде, приготовленной на основе бикарбонатной культуральной среды с добавлением Са2+-ионофора А23187 в дозе 10мкмоль/л, после чего ооциты отмывали и культивировали по стандартной технологии.

В результате проведенного оплодотворения на 5-е сутки был получен 1 эмбрион визуально хорошего качества (3ВА) и осуществлен его перенос в полость матки. На 6-е сутки получен еще 1 эмбрион качества 4ВВ, который был криоконсервирован (табл. 5).

На 21-й день после эмбриотрансфера путем трансвагинального ультразвукового исследования была диагностирована

Таблица 5. Результаты оплодотворения методом интрацитоплазматической инъекции морфологически нормального сперматозоида (intracytoplasmic morphologically normal sperm injection) с активацией ооцитов Ca^-ионофором А23187

Ооцит День 0 День 1 День 2 День 3 День 4 День 5 День 6

Day 5 Day 6

1 MII 2pN 2b 4b 6b cod A c. mor B (st)

2 MII 2pN 4а 6b 9b 12b st

3 MII 2pN 3b 5b 7b c. mor 4CC (st)

4 MII 2pN 3b 6b 14b cod B 4BB

5 MII 2pN 2b 6b 16a cod A 3BA

6 MII 2pN 4b 7b 12b c. mor 1С (st)

7 MII 0pN — — — — —

8 MII 0pN — — — — —

9 Deg — — — — — —

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Примечание. Deg — дегенеративный ооцит; MII — зрелые ооциты (на стадии метафазы II деления мейоза). Note. Deg — degenerative oocyte; MII — mature oocytes (at the metaphase of meiosis II).

клиническая беременность. Наблюдение за течением беременности осуществлялось в женской консультации г. Симферополя. Беременность протекала без особенностей и завершилась срочными естественными родами (мальчик массой 3500 г, ростом 54 см, оценка по Апгар на 1-й минуте — 8 баллов, на 5-й минуте — 9 баллов). На данный момент развитие ребенка соответствует возрасту.

Заключение

1. Оплодотворение с использованием обработки сперматозоидов методом «всплытия» и проведением IMSI с активацией ооцитов Са2+-ионофором А23187 может быть использовано у пациентов с тяжелой формой тератозооспермии — тотальной глобозоо-спермией (1-го типа) с целью достижения положительного результата программ ВРТ.

2. Для уточнения генетической природы тотальной глобозооспермии (1-го типа) рекомендуется генетическое обследование пациента, а также его родственников-мужчин, не имеющих детей, для выявления мутаций и делеций в генах SPATA16, Р1СК1 и DPY19L2.

3. Ввиду отсутствия полных данных об этиологических факторах развития тотальной глобозооспермии (1-го типа), в том числе генетически детерминированных форм, а также наличия единичных случаев эффективного лечения методами ВРТ данной категории пациентов без использования донорской спермы оценить степень генетического риска у потомства не представляется возможным. Целесообразно проведение преимплантационного генетического тестирования эмбрионов у данной категории пациентов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

2. Thonneau P., Marchand S., Tallec A.

4. Andrology: male reproductive health and dysfunction. Ed. by E. Nieschlag,

H.M. Behre, S. Nieschlag. 3rd edn. Berlin; Heidelberg: Springer-Wag, 2010. Pp. 83-87.

6. Johnson M.D. Genetic risks

7. WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile

male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000. 102 p.

8. Anton-Lamprecht I., Kotzur B., Schopf E. Roundheaded human spermatozoa. Fertil Steril 1976;27(6):685-93.

DOI: 10.1016/s0015-0282(16)41900-x.

10. Koscinski I., Elinati E., Fossard C. et al. DPY19L2 deletion as a major cause of globozoospermia. Am J Hum Genet

2011;88(3):344-50.

DOI: 10.1016/j.ajhg.2011.01.018.

11. Lundin K., Sjogren A., Nilsson L., Hamberger L. Fertilization and pregnancy after intracytoplasmic microinjection

of acrosomeless spermatozoa. Fertil Steril

1994;62(6):1266-7.

DOI: 10.1016/0020-7292(96)88705-4.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

in a globozoospermic patient. Fertil Steril

2008;90(4):1202.e1-5.

DOI: 10.1016/j.fertnstert.2007.11.056.

13. Egashira A., Murakami M., Haigo K.

14. WHO laboratory manual

for the examination and processing of human semen. 5th edn. WHO Press, 2010.394 p.

Вклад авторов

В.В. Литвинов: разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи, написание текста статьи;

А.Н. Сулима: анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи, написание текста статьи;

М.А. Харитонова: получение данных для анализа, анализ полученных данных, проведение эмбриологического этапа исследования; А.А. Клепуков, И.Ю. Ермилова: проведение эмбриологического этапа исследования, анализ полученных данных; Ю.Ю. Маклыгина: обзор публикаций по теме статьи, проведение генетических исследований. Authors’ contributions

ORCID авторов/ORCID of authors

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.

Информированное согласие. Пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании и публикацию своих данных. Informed consent. All patients gave written informed consent to participate in the study and for the publication of their data.